冠脉微血管病变课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/4/5,#,2016,冠脉微血管病变,中医药治疗的希望,冠脉微血管病变中医药治疗的希望,提 要,冠脉微循环障碍,临床中常见的冠脉微血管病变,改善微血管功能的药物,1,提 要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管,冠状动脉分级,冠脉微循环是指直径,150m,的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统,冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达,具有较强的收缩力,能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流,而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管,特别是直径, 300um,微动脉,),仍属肌性动脉,其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化,其中,冠脉微循环网,是冠状动脉主要的,阻力血管床,和,心肌代谢场所,2,心外膜冠状动脉,(,直径,2,7.5mm),及其主要分支,(1,2mm),冠状动脉小动脉,(500,1000m),微动脉（,500m),、心肌组织毛细血管,(,平均,8m),和微静脉,(,500m),。,冠状动脉分级冠脉微循环是指直径150m的微动脉、毛细血管,心肌微循环,(,直径,500m,，由微动脉、毛细血管和微静脉构成,),冠状动脉,造影,显示的心外膜,血管及主要分支,心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在,心肌血流中,80%,都参与,心肌微循环,J Nuci Cardiol, 2001, 8: 599,心肌微循环 冠状动脉造影心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键,心肌微循环障碍的发病机制,冠脉微血管病变,研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏，从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足,冠脉微循环阻塞,冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在,PCI,或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞（,CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注,冠脉微循环痉挛,由于各种原因导致微血管床收缩，从而导致微循环障碍，心肌灌注不足,心肌微循环障碍的发病机制,心肌微循环障碍的病理机制,Moens AL, et al.,Int J Cardiol.,2005;100(2):179-90.,微血管障碍,氧化应激,内皮损伤,痉挛,微血管栓塞,血小板聚集,血栓,嗜中心粒细胞,心肌微循环障碍的病理机制Moens AL, et al. I,微血管功能的检测方法,目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能,心肌血流量,PET,：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术,心肌声学造影：超声,+,对比剂（,ml/min/g,心肌）,MRI,：处于探索阶段,冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）,冠脉内插管（热稀释法；多普勒）,ml/min,TIMI,评分,0,3,分,微循环阻力指数,IMR,冠,脉血流,储备,CFR,6,微血管功能的检测方法目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，,微循环阻力指数,IMR,IMR,是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循环两端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数,正常：,IMR30,FFR,：血流储备分数，充血相与静态时流量比值,CFR,：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力比值,7,微血管,心外膜下血管,微循环阻力指数IMRIMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过,冠脉血流储备,CFR,冠脉血流储备（,Max/Basal,2.0,为异常）,通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备,冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能,常用的超声心动图方法,冠脉内多普勒超声技术,经胸超声技术,经食管超声技术,8,冠脉储备功能减退,心肌代谢异常,内皮功能障碍,冠脉微血管病变,交感神经反应性,抑郁等心理因素,雌激素缺乏,冠脉血流储备CFR冠脉血流储备（Max/Basal, 2.,提 要,冠脉微血管病变,临床中常见的冠脉微血管病变,大血管病变合并微血管病变,微血管心绞痛（,X,综合征）,冠心病合并糖尿病,女性冠心病,PCI,中的无复流现象,改善微血管功能的药物,9,提 要冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变大血管病变,临床上心肌微循环障碍广泛存在,无阻塞性,CAD,和心肌病,有心肌疾病,有阻塞性,CAD,由血运重建导致,(,继发性,),心肌微循环障碍的临床分型,1,2,多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（,X,综合征），严重时足以导致心肌缺血。,可见于稳定性,CAD,或急性冠脉综合征,(ACS),患者，多表现为治疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛,由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等,1.Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40.,2.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b.,临床上心肌微循环障碍广泛存在无阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病,阻塞性冠状动脉疾病心绞痛患者多数有隐匿性微动脉异常,对冠脉循环侵入性评估结果,B,：心肌桥,E,：内皮功能障碍,F,：血流储备分数低（,0.80,）,R,：微循环阻力指数高（,25,）,Bong-Ki Lee et al. Circulation. 2015;131:1054-1060,美国斯坦福大学对,139,例有明显心绞痛事件的阻塞性冠脉疾病患者进行全面的冠脉循环侵入性评估诊断发现，除了可见的大血管狭窄外，,44%,患者有内皮功能的下降，,21%,患者存在微循环功能障碍，,5%,患者的冠脉血流储备分数,0.8,。,阻塞性冠状动脉疾病心绞痛患者多数有隐匿性微动脉异常对冠脉循环,大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在,COURAGE,研究,PCI+,最佳药物治疗,仅最佳药物治疗,34%,42%,治疗后,1,年心绞痛发作比例,治疗后,1,年心绞痛发作比例,N=2287,，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，,1149,例接受,PCI+,最佳药物治疗，,1138,例仅接受最佳药物治疗。,PCI+,最佳药物治疗组术后,1,年，仍有,34%,的患者发生,心绞痛，,在降低死亡率方面无优势。,Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16,临床上最易被忽略却广泛存在的现象：,大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在，提示了冠心病,大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。,大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在COURAGE研究PCI,微血管性心绞痛（心脏,X,综合征）,1030%,的心绞痛症状病人接受,CAG,检查提示冠脉正常,1973,年,Kemp,提出了心脏,X,综合征的概念,13,具有以下“三联征”,心绞痛症状,运动试验,ST,段压低,冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）,占心绞痛总数的,10%-15%,。,重要特征是,冠状动脉血流储备受限,。,多见于围绝经期女性,可能与精神心理疾病相关,微血管性心绞痛（心脏X综合征）1030%的心绞痛症状病人,Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5.,DM+,冠脉造影正常,DM+LAD,病变,50%,对照,+,冠脉造影正常,对照,+LAD,病变,50%,患者比例,(),心肌呈色分级,(MBG),反映心肌灌注情况,，,评分,越高提示灌注越好。,相比其他组,P=0.001,相比对照组,P=NS,DM+,冠脉造影正常,DM+LAD,病变,50%,对照,+,冠脉造影正常,对照,+LAD,病变,50%,心肌充盈时间,(,毫秒,),心肌充盈时间,(MFT),越长提示灌注越差,。,相比其他组,P0.0001,P=NS,相比,DM,组,P0.0001,不论是冠脉造影正常 或 有明确冠脉狭窄者,合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常,对于,LAD,病变,50%,者，,MBG,、,MFT,指标均提示合并,DM,者微血管灌注显著较差；,同时，,DM+,冠脉造影正常者与对照,+LAD,病变,破裂,微栓子、稀疏,(,脱落,),、紊乱等,功能上,大血管和微血管,内皮功能障碍,平滑肌功能障碍,(,冠脉痉挛等,),炎症反应,WISE研究：女性冠心病患者病变更为弥散，尤其是微血管女性,冠脉介入治疗中的无复流现象,无复流定义：,为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为,0.6,5%,，在大隐静脉移植的,PCI,中发生率高达,30%,具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关,远端血栓栓塞,再灌注损伤,微循环损伤,血小板聚集,中性粒细胞栓塞（,neutrophilic plugging,）,微小血管层面,16,冠脉介入治疗中的无复流现象无复流定义：微小血管层面16,冠脉无,复流发生机制,成功的再灌注治疗后可发生无复流（,No-reflow,，微血管阻塞，,MVO,）或慢血流,部分,患者在,PCI,成功（心外膜冠脉主支再通）后心肌并未获得满意的灌注,是为急性冠脉微血功能障碍（,CMD,）,17,有研究显示，直接,PCI,后，即使,TIMI,达到,3,级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到,60%,。,冠脉无复流发生机制成功的再灌注治疗后可发生无复流（No-re,冠脉无复流的临床影响及治疗选择,冠脉无复流的临床影响,短期,PCI,后心梗及心脏,marker,升高的主要原因,表现为胸痛，,ECG,变化，,AVB,，低血压,急性心梗发生率,32%,，死亡率,15%,长期,影响左室重构及心脏功能恢复,心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常、,EF,降低等均显著增加,缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流,18,Circulation.,2008;117:3152-3156,冠脉无复流的临床影响及治疗选择冠脉无复流的临床影响短期缓解微,冠脉微血管病变需引起重视,临床上有,明确的,心绞痛症状的患者中,20%30%,冠脉造影正常。,在我国，只有,6.3%,的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。,19,2014,中国心脏病大会报告,冠脉微血管病变需引起重视临床上有明确的心绞痛症状的患者中20,Bolognese L, et al. Circulation. 2004;109(9):1121-6.,124,例,AMI,患者，行成功,PTCA,治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影,(MCE),检测。平均随访,4632,个月。,PTCA,术后，,100,例患者术后再灌注血流充分,(,无微血管功能障碍,),，另,24,例存在微血管功能障碍。,微循环障碍是导致,不良心血管事件的独立预测因素,事件：心脏死亡,事件：,心脏死亡、再梗死、心衰,无微血管功能障碍,微血管功能障碍,无微血管功能障碍,微血管功能障碍,Bolognese L, et al. Circulatio,心肌缺血的发病机制,固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄,微血管功能障碍,局灶,性或弥漫性心外膜冠脉痉挛,以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变,2013ESC,指南扩大了,SCAD,的范畴,21,The Task Force on the management of stable coronary artery,disease of,the European Society of,Cardiology.,Eur,Heart J. 2013 Aug 30,稳定性冠状动脉疾病（,SCAD,）管理指南,ESC,发布的,SCAD,指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。,2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,心肌缺血的发病机制2013ESC指南扩大了SCAD的范畴21,多国指南已认识到,微血管疾病在心血管疾病中的重要性,ACC,AHA NSTE-ACS,患者管理指南,1,冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性,CAD,患者的,NSTE-ACS,病理生理中发挥重要作用,CCS,稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南,2,微血管疾病会导致心肌缺氧,JCS,血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南,3,冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检测，必须通过一个诱发试验来间接测试。,ESC,稳定性冠状动脉疾病管理指南,4,伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。,1.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes,2.Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Management of Stable Ischemic Heart Disease,3.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013),4.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,多国指南已认识到微血管疾病在心血管疾病中的重要性ACCA,提 要,冠脉微循环障碍,临床中常见的冠脉微血管病变,改善微血管功能的药物,23,提 要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管,目前冠,脉微血管病治疗方案,如何选择心肌保护药物,-,受体阻滞剂,钙离子受体拮抗剂,ACEI/ARB,类药物,改善心肌能量代谢类药物,硝酸酯类,24,他汀类药物,以患者症状改善、长期生存率、不良事件发生率作为评估标准,目的是改善心肌需氧,/,供氧矛盾,预防心室重构,大部分药物难以多靶点覆盖微循环障碍的病因,钾离子通道开放剂,目前冠脉微血管病治疗方案如何选择心肌保护药物-受体阻滞剂钙,抗心绞痛治疗,受体阻滞剂,总体有效率,19,60%,普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（,Holter,）,阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中,ST,段压低,对于以下病人为首选治疗,劳力诱发症状者,交感活性增高者（静息心率快，运动后心率和血压增高,25,对于微循环痉挛所致者为禁忌！,抗心绞痛治疗受体阻滞剂25对于微循环痉挛所致者为禁忌！,传统抗心绞痛药物,硝酸酯类,1./Michael A, et al. Circ Res. 1991;68:847-855.,直径（,m,）,对照 硝酸甘油,冠状小动脉对硝酸甘油的反应,此项动物研究结果显示硝酸甘油（,GTN,）不能扩张直径,100,m,的小冠脉,*P,0.05,（与对照值）,由于微血管缺乏将硝酸酯转化成,NO,的巯基，而不能有效扩张微小冠脉,传统抗心绞痛药物硝酸酯类1./Michael A, et,抗心绞痛治疗,钙拮抗剂,一些小规模的对照研究提示,CCB,能够改善症状， 提高运动耐量，但另一些研究提示无效,冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备,CCB,治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实,27,抗心绞痛治疗钙拮抗剂27,抗心绞痛治疗,钾离子通道开放剂,钾离子通道开放剂能直接松弛血管平滑肌，有较大的小动脉扩张作用，使外周阻力下降，血压下降，而对容量血管无明显作用。,研究证实,ATP,敏感性钾离子通道开放剂尼可地尔对于小血管心绞痛的治疗有效率可能高达,70%,，但是在针对中国患者的治疗中发现，引起持续性头痛副反应的发生率高于硝酸酯类药物，且对青光眼患者及严重肝、肾疾病患者禁用。,28,王洪江，,尼可地尔治疗不稳定型心绞痛药物安全性及有效性观察，大连医科大学，,2008,抗心绞痛治疗钾离子通道开放剂钾离子通道开放剂能直接松弛血管,其他药物,改善微血管功能,RAS,抑制剂,L-,精氨酸,/,非对称二甲基精氨酸内皮,NO,他汀,独立于降脂作用以外的保护作用，包括抗炎、减轻氧化应激等,二甲双胍,血管保护作用，改善内皮功能,别嘌呤醇,其代谢产物奥昔嘌醇能够在心输出量不变的情况下减少心肌耗氧,29,总体治疗有效率有限,其他药物改善微血管功能RAS抑制剂29总体治疗有效率有限,中药治疗的希望,麝香保心丸治疗冠脉微血管病变的机制,麝香保心丸治疗各种类型冠脉微血管病变的临床疗效,30,中药治疗的希望麝香保心丸治疗冠脉微血管病变的机制30,麝香保心丸概述,31,成分：人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片,中医药理：芳香温通，益气强心。作用于 “脉”,血管保护,快速安全缓解心绞痛症状,第一个促进治疗性血管新生的中成药,全面保护血管,成分明确，质量可控,长期治疗临床收益明显,临床主要用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗塞,促进治疗性血管新生,保护血管内皮,扩张冠状动脉,抑制血管壁炎症,“脉”,麝香保心丸概述31成分：人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂,麝香保心丸可改善内皮功能,毛玉山等，麝香保心丸对,2,型糖尿病合并心绞痛患者血管内皮功能的影响，中国中西医结合杂志,2004,；,24,：,1077,1079,内皮依赖性舒张功能（,FMD),32,P,0.05,P,0.05,在冠心病常规治疗基础上加用麝香保心丸可进一步改善血管内皮功能。,麝香保心丸可改善内皮功能毛玉山等，麝香保心丸对2型糖尿病合并,抑制粥样硬化斑块内血管新生,治疗后巨噬细胞金属蛋白,酶,(MMPs),的,变化,抑制斑块的炎症、减少斑块内的血管新生可增强斑块的稳定性,麝香保心丸能有效抑制,MMPs,的分泌和表达，减少斑块内的血管新生，从而稳定斑块，减少危险事件的发生,麝香保心丸,可,改善“易损”状态,免疫组织化学染色面积,(,),CD34,VEGF,冯培芳等，麝香保心丸防治急性冠脉综合征的临床与实验研究，中成药,2004,；,26,（,suppl,）：,23,26,沈伟,范维琥,施海明,等,.,麝香保心丸对动脉粥样硬化斑块和缺血心肌中血管新生影响的实验研究,JJ.,中国中西医结合杂志, 2010, 30(12): 1284-1287.,P0.05,P0.05,33,P0.05,34,麝香保心丸可改善心肌血流灌注方法：冠心病患者17例，99mT,麝香保心丸调控心肌能量代谢,心梗造模后,15,天，麝香保心丸组大鼠尿液整体状态恢复至正常组附近而且具有时间依赖性的回调，表明麝香保心丸对心肌梗死具有较好的治疗作用。对标志物的逆转表明，麝香保心丸主要通过调控紊乱的能量代谢途径发挥其作用。,Peng Jiang,Molecular Biosystems, IF=4.0, 2011,3,天,7,天,模型组,15,天,假手术,肌酸,烟酰胺单核苷酸,草酰琥珀酸,谷氨酸盐,尿苷,得分图,得分图,麝香保心丸调控心肌能量代谢心梗造模后15天，麝香保心丸组大鼠,麝香保心丸可提高患者冠脉储备功能,36,P,0.05,冠状动脉慢血流患者,CFR,明显减低，长期应用麝香保心丸在降低血脂同时，可能通过减轻微血管的早期硬化和改善内皮功能而达到改善慢血流患者的冠状动脉血流储备的效果。,宋开友等，麝香保心丸对冠状动脉血流缓慢患者冠状动脉血流储备作用的研究，长春中医药大学学报，,2011,，,27,（,5,）,麝香保心丸可提高患者冠脉储备功能36P0.05冠状动脉慢血,麝香保心丸治疗,X,综合征,37,张武宁,等，,麝香保心丸对合并高脂血症心脏,X,综合征患者的临床疗效,，,中国循证心血管医学杂志,2013,6(5),麝香保心丸可减少心脏,x,综合征患者心绞痛的发作频率，提高患者的运动耐量，从而改善心脏,x,综合征患者的生活质量。,P,0.01,P,0.01,P,0.05,P,0.05,麝香保心丸治疗X综合征37张武宁等，麝香保心丸对合并高脂血症,麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病,38,冠心病疗效评定：,治疗后心电图,STT,改变恢复正常为显效，治疗后心电图,STT,改善（,ST,段下降有回升且未达基线者或者,T,波由倒置变为低平者）为有效；治疗前后心电图无变化为无效。,#,&,#,&,治疗组与对照组治疗总有效率，,P,0.05,#,与治疗前比，,P,0.05,；,&,与对照组比，,P,0.05,侯志杰等，麝香保心丸治疗冠心病合并,II,型糖尿病患者,55,例临床观察，医学理论与实践,2014,27(20),麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病38冠心病疗效评定：#,&#,麝香保心丸改善糖尿病合并冠心病胰岛素抵抗,39,外,周胰岛素敏感度,(SI),林甲宜等，,麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病对患者外周胰岛素抵抗、-细胞功能、心肌缺血和生活质量的影响,，中成药,2004,；,26,（,12,）：,13-16,胰岛素释放率,(IRG),麝香保心丸能改善胰岛素抵抗,保护,B,细胞功能,改善糖尿病合并,CHD,慢性高血糖状态，保护微血管。,P0.01,P0.01,麝香保心丸改善糖尿病合并冠心病胰岛素抵抗39外周胰岛素敏感度,麝香保心丸治疗女性冠心病,40,ST,：缺血性,ST,段下移的电压总数,NST,：缺血性,ST,段下移的导联总数,NT,：缺血性,T,波倒置的导联总数,麝香保心丸能有效缓解女性冠心病心绞痛症状及改善心电图，且安全性高，无明显副作用。,P,0.01,P,0.01,P,0.01,文晓丽，麝香保心丸治疗女性绝经期冠心病心绞痛临床观察，亚太传统医药，,2009,5(6),麝香保心丸治疗女性冠心病40ST：缺血性ST段下移的电压总,麝香保心丸改善冠脉慢血流患者血液流速,41,王胜煌等，麝香保心丸辅助治疗冠状动脉慢血流疗效观察，浙江中西医结合杂志，,2011,21(6),两组冠状动脉慢血流（,CSF,）患者治疗后有效率比较,麝香保心丸可明显缓解,CSF,患者胸痛或心绞痛，使无症状性心肌缺血发作及室性心律失常减少，有助于提高他汀类药物治疗,CSF,的疗效。,P,0.05,P,0.05,P,0.05,麝香保心丸改善冠脉慢血流患者血液流速41王胜煌等，麝香保心丸,谭巨涛等，麝香保心丸改善行冠状动脉介入术的急性冠状动脉综合征患者心肌微循环的研究，山西医药杂志,2011,40(6):612-613.,麝香保心丸改善,PCI,术后缺血心肌微循环,P,0.05,P,0.05,P,0.05,P,0.05,P,0.05,P,0.05,AT,：造影剂灌注开始时间,APT,：灌注达峰时间,麝香保心丸可改善,ACS,患者,PCI,治疗后的心肌微循环，保护心肌。,42,谭巨涛等，麝香保心丸改善行冠状动脉介入术的急性冠状动脉综合征,麝香保心丸治疗各种类型心绞痛,Meta,分析,43,43,麝香保心丸治疗各种类型心绞痛Meta分析4343,总临床事件累计发生率,（,Kaplan-Meier,曲线）比较,主要心绞痛事件累计发生率,（,Kaplan-Meier,曲线）比较,长期应用麝香保心丸减少临床事件发生,44,长期,服用麝香保心丸（至少个月）,可明显降低临床事件发生率，不良反应轻微,临床事件：全因死亡、心脑血管疾病死亡、卒中、心衰、心血管原因住院或急诊等。,朱慧，罗心平，等。长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评价。中国中西医结合杂志,2010,；,30,（,5,）：,474-477.,总临床事件累计发生率主要心绞痛事件累计发生率长期应用麝香保心,麝香保心丸循证医学研究,45,国内最大规模的符合国际惯例的心血管中成药循证医学项目,中山医院葛均波院士,华山医院范维琥教授,复旦大学,领衔,100,家三甲医院参与,2700,例慢性稳定性,冠心病患者临床观察,科学评价麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病患者,疗效、安全性、远期心血管事件影响,葛均波,上海市心血管病研究所所长,复旦大学附属中山医院院士,范维琥,复旦大学附属华山医院,终身教授,美国临床试验中心注册完成，注册号：NCT01897805,http:/register.clinicaltrials.gov,麝香保心丸循证医学研究45国内最大规模的符合国际惯例的心血管,HMP,循证医学：,多中心、随机、双盲、安慰剂对照,麝香保心丸治疗组,=1350,例,；,安慰剂,组,=1350,例,中心数目,100,家,入组时间,2011.05,2013.06,竞争入组,随访：随访期,2,年，共计,8,次随访,研究持续时间,：,2011.05,2015.06,纳入标准：,1,、心肌梗死半年以上；,2,、介入及搭桥半年以上；,3,、冠脉造影显示主要分支狭窄,50%,。,筛选期,2-4,周,慢性稳定性冠心病患者纳入,2700,例,随访期,2,年,实验室检查及相关体检,随访,主要研究者：葛均波院士 范维琥教授,数据管理：杭州泰格医药科技有限公司,上海市科委立项,2009-09,通过中心伦理,2011-05,首例患者入组,2011-08,患者入组突破,1000,2012-08,2700,例入组完成,2013-07,临床研究进入数据统计阶段,46,2015,年,7,月已完成所有患者随访,HMP循证医学：多中心、随机、双盲、安慰剂对照麝香保心丸治疗,总 结,PCI,治疗在大冠状动脉粥样硬化治疗方面取得了巨大成功，但临床发现冠心病的死亡率却不降反升，需要我们对冠心病的治疗进行新的思考。,目前对于微血管病变的关注不够，其评估、诊断、治疗均存在困难，在我国，只有,6.3%,的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。,以麝香保心丸为代表的心血管中成药，能够扩张微小血管、改善心肌微循环，改善内皮功能，是非常有前途的治疗冠脉微血管病变的新药物。,总 结PCI治疗在大冠状动脉粥样硬化治疗方面取得了巨大,