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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,第九章,超声治疗肝脏肿瘤,邹建中,1,精选ppt课件,第九章 超声治疗肝脏肿瘤邹建中1精选ppt课件,主要内容,一 肝癌,概述,治疗前准备,临床治疗方案,HIFU,治疗前的辅助治疗,HIFU,治疗方案,治疗后处理,随访疗效,二 肝脏良性肿瘤,2,精选ppt课件,主要内容一 肝癌2精选p,概 述,1,分型、分类: 肝癌包括原发性肝癌(,HCC,)和转移性肝癌。,2,治疗方法取决于:肿瘤:包括肿瘤大小、数目、范围和是否侵犯肝内血管;肝脏功能是否代偿;全身情况。,3,常用的方法包括手术、,TAE,、酒精注射、冷冻、激光、射频和微波、,HIFU,等。,3,精选ppt课件,概 述 1 分型、,概 述,HIFU,是一种非侵袭性、体外适形治疗、能量分布均匀、完全破坏靶区内肿瘤细胞。电镜下肿瘤细胞结构模糊,胞浆内出现小泡样结构,细胞器结构消失,质膜、核膜失去连续性,核碎裂、核溶解明显。,重庆医科大学,1998,年初开始,HIFU,治疗肝癌。,4,精选ppt课件,概 述,概 述,一 病理改变,(一)原发性肝癌,(,1,)大体分型:块状型:癌结节直径,5 cm,;结节型:癌结节,5 cm,;小癌型:单个癌结节直径,3 cm,,或相邻两个癌结节直径之和,3 cm,;弥漫型。,(,2,)组织病理学分型。,(二)转移性肝癌,病理学特点与原发肿瘤一致。,二,临床表现,(一)症状:肝区疼痛、腹胀、消瘦,进行性肝大或上腹部肿块、低热、黄疸、腹泻、消化道出血。,(二)体征,肝大、黄疸、腹水、门静脉高压等。,5,精选ppt课件,概 述一 病理改变,治疗前准备,(一)选择病例,1,诊断明确:,AFP,、影像学、病理学确诊。,2,原发性肝癌适应症:,肿瘤最大直径小于治疗头有效焦距;,巨块型伴卫星结节的数量不超过,4,个,并局限于同一叶内;,结节型肝癌,病灶数目不超过,4,个,正常肝脏体积超过整个脏器的一半以上;,预计生存期超过,3,月,能够耐受镇静镇痛或麻醉;,KPS,评分不低于,70,分;,肝功能,Child,分级,A,级或,B,级,,C,级需谨慎。,3,转移性肝癌适应症,:,与原发性肝癌类似,但必须配合有效的全身治疗,如化疗等,才能获取更好的效果。,6,精选ppt课件,治疗前准备,治疗前准备,(,二)禁忌症,1,弥漫性肝癌;,2,肝功能严重失代偿;,3,远处转移或合并其它严重疾病;,4,估计生存期不超过,3,个月;,5,病灶局部有感染者;,6 Child,分级,C,级,经保肝治疗无明显改善者;,7,血小板记数,50000/ul,,凝血酶源活动度,50%,;,8,声通道上的下腔静脉内有癌栓。,7,精选ppt课件,治疗前准备(二)禁忌症7,临床治疗方案,(一)原发性肝癌临床治疗方案,1,动脉期血供丰富的原发性肝癌:采用,TACE,或,TAE+HIFU,治疗方案;,2,门静脉期血供丰富的原发性肝癌:采用经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗,+HIFU,治疗或单独,HIFU,治疗;,3,伴门静脉癌栓的原发性肝癌:癌栓位于门静脉一级或以下分枝的原发性肝癌,选择在影像技术引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗,+HIFU,治疗。,HIFU,治疗应包括门静脉癌栓。,8,精选ppt课件,临床治疗方案,临床治疗方案,(二)肝转移癌临床治疗方案,1,动脉期血供丰富者:,TACE+HIFU+,全身静脉化疗或,TAE+HIFU,,前者是针对对化疗敏感的肿瘤,如乳腺癌、大肠癌等;后者是针对不敏感者。,2,动脉期血供不丰富者:对化疗敏感的肝转移瘤,选择全身静脉化疗,+HIFU,治疗,+,全身静脉化疗;对化疗不敏感的肝转移瘤,选择经皮穿刺门静脉栓塞,+HIFU,治疗或单独,HIFU,治疗。,9,精选ppt课件,临床治疗方案(二)肝转移癌临床治疗,HIFU,治疗前的辅助治疗,(一),TAE,、,TACE,、,TAC,1 TAE,:栓塞剂采用碘油和明胶海绵,碘油用量,25ml,,导管宜超选,可行,14,次,TAE,,每次,TAE,间隔期,34,周。,2 TACE,:适用于对化疗较敏感、动脉期血供丰富的转移性肝肿瘤。,3 TAC,(灌注或介入化疗):适用于动脉期血供不丰富或,TACE,失败的对化疗敏感者。而胰腺癌、胆囊癌、平滑肌肉瘤等转移性肝肿瘤原则上不采用灌注化疗。,4,血供较差的肝脏肿瘤,单纯,HIFU,治疗可取得理想效果。,10,精选ppt课件,HIFU治疗前的辅助治疗(,HIFU,治疗前的辅助治疗,(二)瘤内碘酒精注射(,PEI,),适用于,TAE,、,TACE,失败、动脉期血供不丰富、对化疗不敏感或病灶数目较多者,1,碘酒精配制:碘油:无水乙醇,1,:,9,。,2,方法:在超声引导下,将碘酒精注射入肿瘤内或较大肿瘤的深面,通常,12,次。,11,精选ppt课件,HIFU治疗前的辅助治疗(二)瘤内碘酒精注,HIFU,治疗方案,参照术前,MRI,,通过机载监控超声显示肿瘤病灶,确定肿瘤的边界;确定治疗范围。其治疗,应遵循恶性肿瘤外科切除原则,不仅要求扩大范围消融邻近肿瘤的正常肝脏组织,还必须力争一次性完整消融计划体积。,12,精选ppt课件,HIF,HIFU,治疗方案,(一)治疗的时机,1,TAE,、,TACE,治疗反应消失,局部无感染征象。,2,肋骨切除术后,23,周,伤口愈合良好。,3,接受单纯化疗者:肿瘤缩小或肿瘤内血供减少;化疗后白细胞下降前或白细胞恢复正常后。,4,接受,TACE,或,TAE,辅助治疗后碘油致密沉积,边界清楚,肿瘤内无液化坏死区。,13,精选ppt课件,HIFU治疗方案 (一)治疗的时机13,HIFU,治疗方案,5,接受,TACE,或,TAE,治疗后血供减少。若仅采用明胶海绵作为栓塞剂者,应,48,小时内进行,HIFU,治疗。,6,瘤内注射碘酒精者,待酒精注射反应消退、局部无细菌性炎症时尽快进行,HIFU,治疗。,7,计划对门静脉癌栓进行,HIFU,治疗,在门静脉癌栓内注射碘油药物的反应消退后,尽快进行,HIFU,治疗。,14,精选ppt课件,HIFU治疗方案 5接受TACE或TAE,HIFU,治疗方案,(二)仪器参数及调节,1,超声换能器:常用曲面直径为,200mm,或,120mm,或,150mm,,焦距,135mm,或,140mm,或,150mm,,工作频率,0.8-1.2MHz,的治疗头。,2,治疗参数调节:依据监控图像变化调节。通常采用的治疗头声功率为,100W-400W,。,3,治疗范围:超过肿瘤边界,12cm,正常组织。,15,精选ppt课件,HIFU治疗方案(二)仪器参数及调节15,HIFU,治疗方案,(三)定位与监控,1,定位:必须结合术前,MRI,和监控超声来确定肿瘤位置、大小、边界以及治疗范围。,2,监控:治疗中通过机载超声或,MRI,密切监控治疗靶区组织以及皮肤等邻近组织的图像变化。,16,精选ppt课件,HIFU治疗方案(三)定位与监控16精选,HIFU,治疗方案,(四)治疗体位,一般而言,肝右叶肿瘤选右侧位,肝左叶肿瘤选用俯卧位,脊柱旁如尾状叶(,段)的肿瘤,可选用右侧位或俯卧位,右侧卧位可根据具体情况前倾、后倾,以有利于暴露病灶为前提。,17,精选ppt课件,HIFU治疗方案(四)治疗体位17精选p,HIFU,治疗方案,(,五)麻醉方式,持续硬膜外麻醉、全身麻醉、镇静镇痛。,(六)治疗区皮肤准备。,(七)选择确定声通道。,18,精选ppt课件,HIFU治疗方案(五)麻醉方式18精选p,HIFU,治疗方案,(八)预扫描,层距一般选择,5mm,,,10mm,的层距仅用大肿瘤的姑息治疗或肿瘤组织对治疗反映强烈者。治疗方式一般由深到浅。,(九)根据病灶大小和深度选择治疗头的频率和焦距,一般选择,0.8MHz,,焦距,100mm,、,135mm,或,160mm,;以直线扫描为主,偶用汇聚扫描;治疗功率,100250W,,开始治疗后试探功率逐渐升高。,(十)通常选择纵向扫描,因为纵向扫描易于监控,治疗更安全。,19,精选ppt课件,HIFU治疗方案(八)预扫描,层距一般选,HIFU,治疗方案,(十一)治疗中注意事项,1,防止焦点脱靶;,2,体温过高者,可输液、降低循环水温度、减慢治疗速度、降低治疗功率或暂停治疗;,3,严密观察皮肤的变化;,4,注意声通道上的胆道内有无结石和血管壁有无钙化。,5,若肿瘤位于远侧包膜下邻近胃肠等,焦点应距边缘,1cm,,选择,140160W,。当焦点移到,2cm,后,提高声功率。,6,治疗靠近膈面或,/,和脏面的肿瘤,治疗的起点应从该处开始。,20,精选ppt课件,HIFU治疗方案(十一)治疗中注意事项2,治疗后处理,(一)注意事项,1,术后,24,小时内主要观察生命体征、胸腹部体征的变化;,2,术后,1,、,3,、,7,天定期随访肝肾功能等血生化;,3,治疗区皮肤局部间断冷敷,68,小时并保持干净、干燥,24,小时;,4,常规保肝和根据病人的具体情况适当支持治疗。,21,精选ppt课件,治疗后处理,治疗后处理,(二)并发症的处理,HIFU,治疗的主要副作用是治疗区皮肤损伤,治疗后无癌灶破裂出血、黄疸或胆汁漏溢、胃肠穿孔等严重并发症。,1,皮肤损伤:,水疱,必要时可使用磺胺嘧啶银冷霜;,橘皮样变,皮肤毛细血管有充盈反应,禁忌冷敷或热敷,给予非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素;,全层皮肤损伤,立即切除坏死皮肤,一期缝合或皮瓣转位修复。,22,精选ppt课件,治疗后处理(二)并发症的,治疗后处理,2,继发感染:,3,个月内均可发生,可形成脓肿。,HIFU,治疗后出现原因不明的持续高热,应考虑有肝脓肿的可能,按肝脓肿治疗。,3,反应性胸腔积液:一般为少到中量,可自行吸收。可考虑胸腔穿刺抽液。,4,肿瘤破裂出血:尚未发生过,但应警惕。部分治疗时破裂的风险更大。,5,后续治疗方案:原发性肝癌只要局部控制好,一般不需要进行后续治疗方案。转移性肝癌应依据原发部位肿瘤情况,选择全身治疗,如全身化疗等,以减少肿瘤复发、转移机会。,23,精选ppt课件,治疗后处理 2 继发感染,随访疗效,(一) 影像学随访,1,超声;,2,MRI,;,3.CT,;,4.SPECT,。,24,精选ppt课件,随访,随访疗效,(二)免疫、生化检查随访,1,肿瘤标志物:定期行,AFP,、,CA153,、,CA199,等原发性肝癌或转移性肝癌标志物检查,以了解肿瘤控制情况。,2,其他生化; 定期随访血图、肝肾功、生化等了解患者的全身重要器官情况。,(三)临床随访,主要通过病史、体格检查,随访症状、体征及肝功能的变化。,25,精选ppt课件,随访疗效(二)免疫、生,随访疗效,(四) 疗效判断标准,1,完整消融:肿瘤进行性缩小,部分病人直至完全消失。增强,MRI,或超声造影显示肿瘤为无血液供应。,2,部分消融; 肿瘤进行性增大,同时增强,MRI,或超声造影显示肿瘤部分存在血液供应。,3,临床疗效。,26,精选ppt课件,随访疗效(四) 疗效判,随访疗效,(一)近期评价,治疗后,2,周,1,月。主要采用增强,CT,或,MRI,检查方法,判断是否按,HIFU,治疗计划破坏了病灶。,1,CT,:平扫显示,CT,值明显下降;增强时治疗区内无强化,治疗区边缘可有一较薄均匀的增强带。,2,MRI,:,T,1,信号增强,,T,2,信号降低。治疗区在增强各期无强化表现,治疗区周边有一薄层强化带包绕。如,HIFU,治疗前患者已接受,TAE,或,TACE,治疗,由于,CT,检查时碘油伪影可能影响评价结果,最好选择,MRI,检查。,27,精选ppt课件,随访疗效(一)近期评价,图,9-1,不能手术切除的肝癌经,HIFU,治疗后,MRI,平扫和增强的变化,a,治疗前,T1,加权,b,治疗后,T1,加权,c,治疗后,T1,动态增强(动脉相),d,治疗后,T1,动态增强(静脉相),e,治疗后,T1,动态增强(延迟相),f,治疗后,T1,动态增强(冠状面),a,e,d,f,c,b,28,精选ppt课件,图9-1 不能手术切除的肝癌经HIFU治疗后MRI平扫和增强,随访疗效,(二)远期评价方法,2,年内,36,月复查一次,,2,年以上每,6,月复查一次。,1,、肝癌肿瘤标记物:,AFP,、,GT-,、异常凝血酶元、癌胚抗原和,CA,;,2,、,CDFI,检查:可作为两次,CT,或,MRI,复查之间的补充检查。,3,、,MRI,或,CT,检查;,4,、肿瘤消失的时间个体差异甚大。直径,5cm,的肝癌灶,,HIFU,完全覆盖治疗后需,24,年才可能消失。,29,精选ppt课件,随访疗效 (二)远期评,图,9-2 TAE,治疗失败的大肝癌经,HIFU,治疗后的增强,CT,的影像学变化,a,b,c,d,a,、,b,:治疗前,c,、,d,:治疗后,30,精选ppt课件,图9-2 TAE治疗失败的大肝癌经HIFU治疗后的增强C,图,9-3,直径小于,5cm,的小肝癌,HIFU,治疗后,CT,的影像学变,a,、,b,:治疗前,c,、,d,:治疗后,a,b,c,d,31,精选ppt课件,图9-3直径小于5cm的小肝癌HIFU治疗后CT的影像学变,肝脏良性肿瘤,临床表现,(一)症状:由于是良性肿瘤,肿瘤发展缓慢,早期多无症状,多数是体检时通过超声或,CT,或,MRI,等发现。,(二)体征:肿瘤长大到一定程度时,可扪及肿块。,32,精选ppt课件,肝脏良性肿瘤临床表现32精选,肝脏良性肿瘤,治疗前准备,(一)选择病例,1,诊断明确;,2,肿瘤最大直径最好大于,1cm,便于机载监控超声能显示;,3,肿瘤局部皮肤完好;,4,病人自愿接受聚焦超声治疗。,(二)辅助治疗方法及方案,一般无需进行辅助治疗。如肿瘤巨大,难以获得良好消融者,可先行介入栓塞治疗,恢复后行,HIFU,治疗。,(三)患者术前准备,1,皮肤准备:治疗区皮肤于治疗前常规脱脂、脱气;,2,麻醉:为了达到完整消融,通常选择全身静脉复合麻醉。,33,精选ppt课件,肝脏良性肿瘤 治疗前准备33,肝脏良性肿瘤,治疗方案,肝脏良性肿瘤最大的危险在于肿瘤破裂出血,其次为肿瘤长大引起的相应的症状。如肿瘤靠近肝脏包膜,力争完整消融肿瘤,以防止破裂出血。肝腺瘤部分可能恶性变,治疗时最好超范围的完整消融。总之,肝脏良性肿瘤基本原则是力争完整消融整个肿瘤。,34,精选ppt课件,肝脏良性肿瘤 治疗方案34,肝脏良性肿瘤,仪器参数及调节,1,超声换能器;,2,治疗参数调节;,3,治疗范围:完整消融肿瘤,肝腺瘤最好超范围。,定位与监控,1,定位;,2,监控。,35,精选ppt课件,肝脏良性肿瘤 仪器参数及调,肝脏良性肿瘤,治疗后处理,注意事项,HIFU,治疗后无需特殊处理,主要观察患者的生命体征,直至麻醉苏醒。,并发症的处理,HIFU,治疗肝脏良性肿瘤的并发症很少见。最常见的并发症是治疗区皮肤烧伤。处理见前一节。后续治疗方案,由于是良性肿瘤,一般不需要进行后续治疗方案。,36,精选ppt课件,肝脏良性肿瘤 治疗后处理3,肝脏良性肿瘤,随访疗效,1,影像学随访;,2,免疫、生化检查随访,一般不需要。,3,临床随访;,4,完整消融:肿瘤进行性缩小,部分病人直至完全消失。增强,MRI,或超声造影显示肿瘤为无血液供应。,5,部分消融; 肿瘤大小长时间稳定或进行性增大或缩小不明显,同时增强,MRI,或超声造影显示肿瘤部分存在血液供应。,37,精选ppt课件,肝脏良性肿瘤随访疗效37精选,思考题,:,1,、,HIFU,治疗肝癌的适应症与禁忌症有哪些?,2,、肝癌患者在做,HIFU,治疗前,应做哪些准备?,3,、肝癌患者在做,HIFU,治疗后,有哪些注意事项?,38,精选ppt课件,思考题:38精选ppt课件,
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