《超声治疗肝脏肿瘤》课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,第九章,超声治疗肝脏肿瘤,邹建中,1,精选ppt课件,第九章 超声治疗肝脏肿瘤邹建中1精选ppt课件,主要内容,一 肝癌,概述,治疗前准备,临床治疗方案,HIFU,治疗前的辅助治疗,HIFU,治疗方案,治疗后处理,随访疗效,二 肝脏良性肿瘤,2,精选ppt课件,主要内容一 肝癌2精选p,概 述,1,分型、分类： 肝癌包括原发性肝癌（,HCC,）和转移性肝癌。,2,治疗方法取决于：肿瘤：包括肿瘤大小、数目、范围和是否侵犯肝内血管；肝脏功能是否代偿；全身情况。,3,常用的方法包括手术、,TAE,、酒精注射、冷冻、激光、射频和微波、,HIFU,等。,3,精选ppt课件,概 述 1 分型、,概 述,HIFU,是一种非侵袭性、体外适形治疗、能量分布均匀、完全破坏靶区内肿瘤细胞。电镜下肿瘤细胞结构模糊，胞浆内出现小泡样结构，细胞器结构消失，质膜、核膜失去连续性，核碎裂、核溶解明显。,重庆医科大学,1998,年初开始,HIFU,治疗肝癌。,4,精选ppt课件,概 述,概 述,一 病理改变,（一）原发性肝癌,（,1,）大体分型：块状型：癌结节直径,5 cm,；结节型：癌结节,5 cm,；小癌型：单个癌结节直径,3 cm,，或相邻两个癌结节直径之和,3 cm,；弥漫型。,（,2,）组织病理学分型。,（二）转移性肝癌,病理学特点与原发肿瘤一致。,二,临床表现,（一）症状：肝区疼痛、腹胀、消瘦，进行性肝大或上腹部肿块、低热、黄疸、腹泻、消化道出血。,（二）体征,肝大、黄疸、腹水、门静脉高压等。,5,精选ppt课件,概 述一 病理改变,治疗前准备,（一）选择病例,1,诊断明确：,AFP,、影像学、病理学确诊。,2,原发性肝癌适应症：,肿瘤最大直径小于治疗头有效焦距；,巨块型伴卫星结节的数量不超过,4,个，并局限于同一叶内；,结节型肝癌，病灶数目不超过,4,个，正常肝脏体积超过整个脏器的一半以上；,预计生存期超过,3,月，能够耐受镇静镇痛或麻醉；,KPS,评分不低于,70,分；,肝功能,Child,分级,A,级或,B,级，,C,级需谨慎。,3,转移性肝癌适应症,:,与原发性肝癌类似，但必须配合有效的全身治疗，如化疗等，才能获取更好的效果。,6,精选ppt课件,治疗前准备,治疗前准备,(,二）禁忌症,1,弥漫性肝癌；,2,肝功能严重失代偿；,3,远处转移或合并其它严重疾病；,4,估计生存期不超过,3,个月；,5,病灶局部有感染者；,6 Child,分级,C,级，经保肝治疗无明显改善者；,7,血小板记数,50000/ul,，凝血酶源活动度,50%,；,8,声通道上的下腔静脉内有癌栓。,7,精选ppt课件,治疗前准备(二）禁忌症7,临床治疗方案,（一）原发性肝癌临床治疗方案,1,动脉期血供丰富的原发性肝癌：采用,TACE,或,TAE+HIFU,治疗方案；,2,门静脉期血供丰富的原发性肝癌：采用经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗,+HIFU,治疗或单独,HIFU,治疗；,3,伴门静脉癌栓的原发性肝癌：癌栓位于门静脉一级或以下分枝的原发性肝癌，选择在影像技术引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗,+HIFU,治疗。,HIFU,治疗应包括门静脉癌栓。,8,精选ppt课件,临床治疗方案,临床治疗方案,（二）肝转移癌临床治疗方案,1,动脉期血供丰富者：,TACE+HIFU+,全身静脉化疗或,TAE+HIFU,，前者是针对对化疗敏感的肿瘤，如乳腺癌、大肠癌等；后者是针对不敏感者。,2,动脉期血供不丰富者：对化疗敏感的肝转移瘤，选择全身静脉化疗,+HIFU,治疗,+,全身静脉化疗；对化疗不敏感的肝转移瘤，选择经皮穿刺门静脉栓塞,+HIFU,治疗或单独,HIFU,治疗。,9,精选ppt课件,临床治疗方案（二）肝转移癌临床治疗,HIFU,治疗前的辅助治疗,（一）,TAE,、,TACE,、,TAC,1 TAE,：栓塞剂采用碘油和明胶海绵，碘油用量,25ml,，导管宜超选，可行,14,次,TAE,，每次,TAE,间隔期,34,周。,2 TACE,：适用于对化疗较敏感、动脉期血供丰富的转移性肝肿瘤。,3 TAC,（灌注或介入化疗）：适用于动脉期血供不丰富或,TACE,失败的对化疗敏感者。而胰腺癌、胆囊癌、平滑肌肉瘤等转移性肝肿瘤原则上不采用灌注化疗。,4,血供较差的肝脏肿瘤，单纯,HIFU,治疗可取得理想效果。,10,精选ppt课件,HIFU治疗前的辅助治疗（,HIFU,治疗前的辅助治疗,（二）瘤内碘酒精注射（,PEI,）,适用于,TAE,、,TACE,失败、动脉期血供不丰富、对化疗不敏感或病灶数目较多者,1,碘酒精配制：碘油：无水乙醇,1,：,9,。,2,方法：在超声引导下，将碘酒精注射入肿瘤内或较大肿瘤的深面，通常,12,次。,11,精选ppt课件,HIFU治疗前的辅助治疗（二）瘤内碘酒精注,HIFU,治疗方案,参照术前,MRI,，通过机载监控超声显示肿瘤病灶，确定肿瘤的边界；确定治疗范围。其治疗，应遵循恶性肿瘤外科切除原则，不仅要求扩大范围消融邻近肿瘤的正常肝脏组织，还必须力争一次性完整消融计划体积。,12,精选ppt课件,HIF,HIFU,治疗方案,（一）治疗的时机,1,TAE,、,TACE,治疗反应消失，局部无感染征象。,2,肋骨切除术后,23,周，伤口愈合良好。,3,接受单纯化疗者：肿瘤缩小或肿瘤内血供减少；化疗后白细胞下降前或白细胞恢复正常后。,4,接受,TACE,或,TAE,辅助治疗后碘油致密沉积，边界清楚，肿瘤内无液化坏死区。,13,精选ppt课件,HIFU治疗方案 （一）治疗的时机13,HIFU,治疗方案,5,接受,TACE,或,TAE,治疗后血供减少。若仅采用明胶海绵作为栓塞剂者，应,48,小时内进行,HIFU,治疗。,6,瘤内注射碘酒精者，待酒精注射反应消退、局部无细菌性炎症时尽快进行,HIFU,治疗。,7,计划对门静脉癌栓进行,HIFU,治疗，在门静脉癌栓内注射碘油药物的反应消退后，尽快进行,HIFU,治疗。,14,精选ppt课件,HIFU治疗方案 5接受TACE或TAE,HIFU,治疗方案,（二）仪器参数及调节,1,超声换能器：常用曲面直径为,200mm,或,120mm,或,150mm,，焦距,135mm,或,140mm,或,150mm,，工作频率,0.8-1.2MHz,的治疗头。,2,治疗参数调节：依据监控图像变化调节。通常采用的治疗头声功率为,100W-400W,。,3,治疗范围：超过肿瘤边界,12cm,正常组织。,15,精选ppt课件,HIFU治疗方案（二）仪器参数及调节15,HIFU,治疗方案,（三）定位与监控,1,定位：必须结合术前,MRI,和监控超声来确定肿瘤位置、大小、边界以及治疗范围。,2,监控：治疗中通过机载超声或,MRI,密切监控治疗靶区组织以及皮肤等邻近组织的图像变化。,16,精选ppt课件,HIFU治疗方案（三）定位与监控16精选,HIFU,治疗方案,（四）治疗体位,一般而言，肝右叶肿瘤选右侧位，肝左叶肿瘤选用俯卧位，脊柱旁如尾状叶（,段）的肿瘤，可选用右侧位或俯卧位，右侧卧位可根据具体情况前倾、后倾，以有利于暴露病灶为前提。,17,精选ppt课件,HIFU治疗方案（四）治疗体位17精选p,HIFU,治疗方案,（,五）麻醉方式,持续硬膜外麻醉、全身麻醉、镇静镇痛。,（六）治疗区皮肤准备。,（七）选择确定声通道。,18,精选ppt课件,HIFU治疗方案（五）麻醉方式18精选p,HIFU,治疗方案,（八）预扫描，层距一般选择,5mm,，,10mm,的层距仅用大肿瘤的姑息治疗或肿瘤组织对治疗反映强烈者。治疗方式一般由深到浅。,（九）根据病灶大小和深度选择治疗头的频率和焦距，一般选择,0.8MHz,，焦距,100mm,、,135mm,或,160mm,；以直线扫描为主，偶用汇聚扫描；治疗功率,100250W,，开始治疗后试探功率逐渐升高。,（十）通常选择纵向扫描，因为纵向扫描易于监控，治疗更安全。,19,精选ppt课件,HIFU治疗方案（八）预扫描，层距一般选,HIFU,治疗方案,（十一）治疗中注意事项,1,防止焦点脱靶；,2,体温过高者，可输液、降低循环水温度、减慢治疗速度、降低治疗功率或暂停治疗；,3,严密观察皮肤的变化；,4,注意声通道上的胆道内有无结石和血管壁有无钙化。,5,若肿瘤位于远侧包膜下邻近胃肠等，焦点应距边缘,1cm,，选择,140160W,。当焦点移到,2cm,后，提高声功率。,6,治疗靠近膈面或,/,和脏面的肿瘤，治疗的起点应从该处开始。,20,精选ppt课件,HIFU治疗方案（十一）治疗中注意事项2,治疗后处理,（一）注意事项,1,术后,24,小时内主要观察生命体征、胸腹部体征的变化；,2,术后,1,、,3,、,7,天定期随访肝肾功能等血生化；,3,治疗区皮肤局部间断冷敷,68,小时并保持干净、干燥,24,小时；,4,常规保肝和根据病人的具体情况适当支持治疗。,21,精选ppt课件,治疗后处理,治疗后处理,（二）并发症的处理,HIFU,治疗的主要副作用是治疗区皮肤损伤，治疗后无癌灶破裂出血、黄疸或胆汁漏溢、胃肠穿孔等严重并发症。,1,皮肤损伤：,水疱，必要时可使用磺胺嘧啶银冷霜；,橘皮样变，皮肤毛细血管有充盈反应，禁忌冷敷或热敷，给予非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素；,全层皮肤损伤，立即切除坏死皮肤，一期缝合或皮瓣转位修复。,22,精选ppt课件,治疗后处理（二）并发症的,治疗后处理,2,继发感染：,3,个月内均可发生，可形成脓肿。,HIFU,治疗后出现原因不明的持续高热，应考虑有肝脓肿的可能，按肝脓肿治疗。,3,反应性胸腔积液：一般为少到中量，可自行吸收。可考虑胸腔穿刺抽液。,4,肿瘤破裂出血：尚未发生过，但应警惕。部分治疗时破裂的风险更大。,5,后续治疗方案：原发性肝癌只要局部控制好，一般不需要进行后续治疗方案。转移性肝癌应依据原发部位肿瘤情况，选择全身治疗，如全身化疗等，以减少肿瘤复发、转移机会。,23,精选ppt课件,治疗后处理 2 继发感染,随访疗效,（一） 影像学随访,1,超声；,2,MRI,；,3.CT,；,4.SPECT,。,24,精选ppt课件,随访,随访疗效,（二）免疫、生化检查随访,1,肿瘤标志物：定期行,AFP,、,CA153,、,CA199,等原发性肝癌或转移性肝癌标志物检查，以了解肿瘤控制情况。,2,其他生化； 定期随访血图、肝肾功、生化等了解患者的全身重要器官情况。,（三）临床随访,主要通过病史、体格检查，随访症状、体征及肝功能的变化。,25,精选ppt课件,随访疗效（二）免疫、生,随访疗效,（四） 疗效判断标准,1,完整消融：肿瘤进行性缩小，部分病人直至完全消失。增强,MRI,或超声造影显示肿瘤为无血液供应。,2,部分消融； 肿瘤进行性增大，同时增强,MRI,或超声造影显示肿瘤部分存在血液供应。,3,临床疗效。,26,精选ppt课件,随访疗效（四） 疗效判,随访疗效,（一）近期评价,治疗后,2,周,1,月。主要采用增强,CT,或,MRI,检查方法，判断是否按,HIFU,治疗计划破坏了病灶。,1,CT,：平扫显示,CT,值明显下降；增强时治疗区内无强化，治疗区边缘可有一较薄均匀的增强带。,2,MRI,：,T,1,信号增强，,T,2,信号降低。治疗区在增强各期无强化表现，治疗区周边有一薄层强化带包绕。如,HIFU,治疗前患者已接受,TAE,或,TACE,治疗，由于,CT,检查时碘油伪影可能影响评价结果，最好选择,MRI,检查。,27,精选ppt课件,随访疗效（一）近期评价,图,9-1,不能手术切除的肝癌经,HIFU,治疗后,MRI,平扫和增强的变化,a,治疗前,T1,加权,b,治疗后,T1,加权,c,治疗后,T1,动态增强（动脉相）,d,治疗后,T1,动态增强（静脉相）,e,治疗后,T1,动态增强（延迟相）,f,治疗后,T1,动态增强（冠状面）,a,e,d,f,c,b,28,精选ppt课件,图9-1 不能手术切除的肝癌经HIFU治疗后MRI平扫和增强,随访疗效,（二）远期评价方法,2,年内,36,月复查一次，,2,年以上每,6,月复查一次。,1,、肝癌肿瘤标记物：,AFP,、,GT-,、异常凝血酶元、癌胚抗原和,CA,；,2,、,CDFI,检查：可作为两次,CT,或,MRI,复查之间的补充检查。,3,、,MRI,或,CT,检查；,4,、肿瘤消失的时间个体差异甚大。直径,5cm,的肝癌灶，,HIFU,完全覆盖治疗后需,24,年才可能消失。,29,精选ppt课件,随访疗效 （二）远期评,图,9-2 TAE,治疗失败的大肝癌经,HIFU,治疗后的增强,CT,的影像学变化,a,b,c,d,a,、,b,：治疗前,c,、,d,：治疗后,30,精选ppt课件,图9-2 TAE治疗失败的大肝癌经HIFU治疗后的增强C,图,9-3,直径小于,5cm,的小肝癌,HIFU,治疗后,CT,的影像学变,a,、,b,：治疗前,c,、,d,：治疗后,a,b,c,d,31,精选ppt课件,图9-3直径小于5cm的小肝癌HIFU治疗后CT的影像学变,肝脏良性肿瘤,临床表现,（一）症状：由于是良性肿瘤，肿瘤发展缓慢，早期多无症状，多数是体检时通过超声或,CT,或,MRI,等发现。,（二）体征：肿瘤长大到一定程度时，可扪及肿块。,32,精选ppt课件,肝脏良性肿瘤临床表现32精选,肝脏良性肿瘤,治疗前准备,（一）选择病例,1,诊断明确；,2,肿瘤最大直径最好大于,1cm,便于机载监控超声能显示；,3,肿瘤局部皮肤完好；,4,病人自愿接受聚焦超声治疗。,（二）辅助治疗方法及方案,一般无需进行辅助治疗。如肿瘤巨大，难以获得良好消融者，可先行介入栓塞治疗，恢复后行,HIFU,治疗。,（三）患者术前准备,1,皮肤准备：治疗区皮肤于治疗前常规脱脂、脱气；,2,麻醉：为了达到完整消融，通常选择全身静脉复合麻醉。,33,精选ppt课件,肝脏良性肿瘤 治疗前准备33,肝脏良性肿瘤,治疗方案,肝脏良性肿瘤最大的危险在于肿瘤破裂出血，其次为肿瘤长大引起的相应的症状。如肿瘤靠近肝脏包膜，力争完整消融肿瘤，以防止破裂出血。肝腺瘤部分可能恶性变，治疗时最好超范围的完整消融。总之，肝脏良性肿瘤基本原则是力争完整消融整个肿瘤。,34,精选ppt课件,肝脏良性肿瘤 治疗方案34,肝脏良性肿瘤,仪器参数及调节,1,超声换能器；,2,治疗参数调节；,3,治疗范围：完整消融肿瘤，肝腺瘤最好超范围。,定位与监控,1,定位；,2,监控。,35,精选ppt课件,肝脏良性肿瘤 仪器参数及调,肝脏良性肿瘤,治疗后处理,注意事项,HIFU,治疗后无需特殊处理，主要观察患者的生命体征，直至麻醉苏醒。,并发症的处理,HIFU,治疗肝脏良性肿瘤的并发症很少见。最常见的并发症是治疗区皮肤烧伤。处理见前一节。后续治疗方案,由于是良性肿瘤，一般不需要进行后续治疗方案。,36,精选ppt课件,肝脏良性肿瘤 治疗后处理3,肝脏良性肿瘤,随访疗效,1,影像学随访；,2,免疫、生化检查随访，一般不需要。,3,临床随访；,4,完整消融：肿瘤进行性缩小，部分病人直至完全消失。增强,MRI,或超声造影显示肿瘤为无血液供应。,5,部分消融； 肿瘤大小长时间稳定或进行性增大或缩小不明显，同时增强,MRI,或超声造影显示肿瘤部分存在血液供应。,37,精选ppt课件,肝脏良性肿瘤随访疗效37精选,思考题,：,1,、,HIFU,治疗肝癌的适应症与禁忌症有哪些？,2,、肝癌患者在做,HIFU,治疗前，应做哪些准备？,3,、肝癌患者在做,HIFU,治疗后，有哪些注意事项？,38,精选ppt课件,思考题：38精选ppt课件,