早产pretermlabor

早早 产产(preterm labor)南南 京京 大大 学学 医医 学学 院院 附附 属属鼓鼓 楼楼 医医 院院 妇妇 产产 科科戴戴 毅毅 敏敏2006年年04月月早产早产(preterm labor)定义定义：妊娠满：妊娠满28周至不满周至不满37周间分娩者周间分娩者 占分娩总数的占分娩总数的5%15%RDS，坏死性小肠炎、，坏死性小肠炎、高胆、颅内出血、高胆、颅内出血、视网膜病变、硬肿、视网膜病变、硬肿、脑脑 瘫瘫 出生体重越低预后越差出生体重越低预后越差早产对新生儿的影响早产对新生儿的影响一、病因一、病因1、胎膜早破，绒毛膜羊膜炎：占、胎膜早破，绒毛膜羊膜炎：占30%40%2、下生殖道、泌尿道感染、下生殖道、泌尿道感染3、妊娠合并症、妊娠合并症/并发症：并发症：PIH，ICP，心脏病，心脏病4、子宫过度膨胀、子宫过度膨胀/胎盘因素：多胎、羊水过多，前置胎盘因素：多胎、羊水过多，前置5、子宫畸形：纵隔，双角、子宫畸形：纵隔，双角6、宫颈内口松弛、宫颈内口松弛7、吸烟、吸烟,毒品毒品,体重增长不足体重增长不足,高龄高龄 etc.医源性早产医源性早产:28%自发性早产自发性早产:72%二、临床表现二、临床表现妊娠满妊娠满28周至不满周至不满37周间出现产兆：周间出现产兆：规律宫缩，间隔规律宫缩，间隔56min，持续，持续30sec以上以上伴宫颈管消失，宫口开大伴宫颈管消失，宫口开大可有可有:阴道流血，流水阴道流血，流水见红见红,阴道分泌物出现阴道分泌物出现,阵痛阵痛,腰背部疼痛腰背部疼痛既往史既往史:晚期流产晚期流产,早产早产.产伤史产伤史三、诊断三、诊断&预测预测11、早产的诊断标准、早产的诊断标准:(1)妊娠满妊娠满28周周,不满不满37周周 (2)有规律宫缩有规律宫缩:4次次/20min或或8次次/60min (3)宫颈管缩短宫颈管缩短75%(4)宫颈进行性扩张宫颈进行性扩张2cm以上以上 Braxton Hicks 三、诊断三、诊断&预测预测 2、早产的预测方法、早产的预测方法:(1)阴道阴道B超检查超检查:宫颈长度宫颈长度,宫颈内口漏斗形成宫颈内口漏斗形成 功能性内口功能性内口25%总长总长(2)胎儿纤维连接蛋白胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin,fFN):50ng/ml 提示提示:胎膜胎膜蜕膜分离蜕膜分离,有早产可能有早产可能三、诊断三、诊断&预测预测 3、病因诊断方法：、病因诊断方法：(1)B超检查超检查:畸形畸形,羊水量羊水量,胎盘位置胎盘位置 etc.(2)胎膜早破的诊断胎膜早破的诊断:阴道检查阴道检查,涂片涂片(3)分泌物培养分泌物培养:B链链(4)羊膜穿刺羊膜穿刺:胎儿成熟度胎儿成熟度,绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎四、治四、治 疗疗 原则：原则：胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重妊娠合并症妊娠合并症/并发症，宫口并发症，宫口3636周者周者 BW2500gBW2500g四、治四、治 疗疗-药物治疗药物治疗21、受体激动剂：受体激动剂：副作用：母儿心率快，副作用：母儿心率快，BpBp，血糖，血糖，水钠潴留，容量，水钠潴留，容量 肺水肿肺水肿(24-48hrs(24-48hrs后后),),心律失常心律失常,心肌缺血心肌缺血,低钾低钾 慎用：心脏病、慎用：心脏病、PIHPIH、DMDM常用药：利托君，常用药：利托君，沙丁胺醇（舒喘灵）沙丁胺醇（舒喘灵）2.4-4.8 mg q6-8h po.2.4-4.8 mg q6-8h po.用药检测：用药检测：HRHR、BpBp、宫缩、宫缩四、治四、治 疗疗 -药物治疗药物治疗2药物治疗：药物治疗：（一）宫缩抑制剂（一）宫缩抑制剂 2、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制CaCa2+2+的作用的作用 用药检测：用药检测：膝反射膝反射+呼吸呼吸1616次次/min/min 尿量尿量25ml/h25ml/h 拮抗剂：拮抗剂：10%GS 10ml+10%10%GS 10ml+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml iv10ml iv四、治四、治 疗疗 -药物治疗药物治疗23 3、钙拮抗剂：、钙拮抗剂：CaCa2+2+内流内流,抑制宫缩抑制宫缩 常用药：硝苯地平（心痛定）常用药：硝苯地平（心痛定）10mg q8h10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主禁用：充血性心力衰竭、主A A瓣狭窄瓣狭窄 慎用：与慎用：与MgSOMgSO4 4 四、治四、治 疗疗 5-药物治疗药物治疗2药物治疗：药物治疗：（一）宫缩抑制剂（一）宫缩抑制剂4、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）副作用：副作用：A导管提前关闭导管提前关闭-肺肺A高压高压 抑制胎尿形成抑制胎尿形成-羊水减少羊水减少 应用指征：其他治疗无效，孕应用指征：其他治疗无效，孕34周前周前（二）控制感染（二）控制感染（三）促熟：（三）促熟：糖皮质激素促肺成熟、糖皮质激素促肺成熟、也减少脑出血、坏死性小肠炎也减少脑出血、坏死性小肠炎六、治六、治 疗疗 6-分娩期处理分娩期处理1、阴道分娩：预防颅内出血、阴道分娩：预防颅内出血 Vit K1 减少减少 常规会阴侧切常规会阴侧切 2、CS：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者CS 术前评估胎儿存活可能性术前评估胎儿存活可能性七、预防七、预防1、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，预防预防PROM2、治疗基础疾病，预防合并症、治疗基础疾病，预防合并症/并发症加重并发症加重3、宫颈内口松弛者妊、宫颈内口松弛者妊14-16周行环扎周行环扎胎膜早破胎膜早破（Premature rupture of membrane,PROM)南南 京京 大大 学学 医医 学学 院院 附附 属属鼓鼓 楼楼 医医 院院 妇妇 产产 科科戴戴 毅毅 敏敏2006年年04月月胎膜早破胎膜早破（PROM）定义定义：胎膜早破发生在临产前：胎膜早破发生在临产前 足月胎膜早破（足月胎膜早破（PROM of term):占分娩总数的占分娩总数的10%足月前胎膜早破（足月前胎膜早破（preterm PROM,PPROM):2.03.5%胎膜早破的妊娠结局与孕周相关：孕周越小预后越差胎膜早破的妊娠结局与孕周相关：孕周越小预后越差一、病因（1）生殖道病原微生物上行感染：）生殖道病原微生物上行感染：（2）羊膜腔压力增高：双胎、羊水过多）羊膜腔压力增高：双胎、羊水过多（3）胎儿先露高浮、胎位不正）胎儿先露高浮、胎位不正（4）营养因素：）营养因素：VitC,Cu缺乏缺乏（5）宫颈内口松弛）宫颈内口松弛二、对母儿的影响二、对母儿的影响-对母体对母体1、感染：、感染：上行性上行性 破膜时间越长破膜时间越长 感染几率越高感染几率越高 eg.产前感染产前感染 产褥感染产褥感染 产后盆腔感染产后盆腔感染二、对母儿的影响二、对母儿的影响-对母体对母体2、胎盘早剥、胎盘早剥 PROM引起早剥的原因不明引起早剥的原因不明 MVP 2mm,早剥发生率早剥发生率3.5%二、对母儿的影响二、对母儿的影响-对胎儿对胎儿1、早产儿：、早产儿：30%-40%的早产与的早产与PROM有关有关2、感染：肺炎、败血症、颅内感染、感染：肺炎、败血症、颅内感染3、脐带并发症：脱垂、受压、脐带并发症：脱垂、受压4、胎儿肺发育不良：肺、胎儿肺发育不良：肺/体重体重，肺泡数，肺泡数5、胎儿受压综合征：铲形手、弓形腿、扁平鼻、胎儿受压综合征：铲形手、弓形腿、扁平鼻三、临床表现三、临床表现1、症状：突感较多液体从阴道流出，无阵痛、症状：突感较多液体从阴道流出，无阵痛2、体检：、体检：肛指检查：上推胎头见羊水流出肛指检查：上推胎头见羊水流出 羊水性状：羊水性状：正常：清，可混有胎脂正常：清，可混有胎脂 污染：黄绿色，胎窘？污染：黄绿色，胎窘？感染：臭味，感染：臭味，母体感染体征（母体感染体征（T，WBC，HR，etc.)隐匿性感染：胎心快隐匿性感染：胎心快 3、结局：、结局：80%在在24-48hrs内临产，一般不超过内临产，一般不超过7天天四、诊断四、诊断-PROM1、窥器检查：直接证据、窥器检查：直接证据2、阴道液、阴道液PH测定：测定：准确率准确率90%假阳性：精液尿液假阳性：精液尿液BV感染感染四、诊断四、诊断-PROM3、宫颈分泌物检测、宫颈分泌物检测:单抗检测单抗检测:IGFBP-1 阳性结果可靠阳性结果可靠四、诊断四、诊断-PROM4、阴道液涂片检查：、阴道液涂片检查：直接涂片：羊齿状结晶直接涂片：羊齿状结晶 0.5%0.5%硫酸尼罗蓝：橘黄色胎儿上皮细胞硫酸尼罗蓝：橘黄色胎儿上皮细胞 苏丹苏丹IIIIII染色：黄色脂肪小粒染色：黄色脂肪小粒四、诊断四、诊断-PROM羊膜镜检查：见胎先露羊膜镜检查：见胎先露四、诊断四、诊断-羊膜腔感染羊膜腔感染1、经腹羊膜腔穿刺检查：、经腹羊膜腔穿刺检查：细菌培养细菌培养 涂片涂片G G染色染色 涂片涂片WBCWBC计数：计数：30/ml30/ml LI-6 LI-6：7.9ng/ml7.9ng/ml 葡萄糖定量葡萄糖定量:10mmol/l:10mmol/l四、诊断四、诊断-羊膜腔感染羊膜腔感染2、动态、动态BPS评分：评分：原理：原理：BPS7分：分：NST无反应无反应 胎儿呼吸运动消失胎儿呼吸运动消失 应用：应用：BPS评估评估7分分-期待期待 12hrs,12hrs,抗生素抗生素 24hrs 24hrs不临产，引产不临产，引产五、治疗五、治疗 2-PPROM1、期待治疗、期待治疗 指征：胎肺不成熟、无临床感染、无胎窘指征：胎肺不成熟、无临床感染、无胎窘 观察目标观察目标-感染征象：感染征象：WBC、CRP、T、HR 糖皮质激素：糖皮质激素：35W 4000g 25%BW 4500g 5.4%二、病理二、病理3-胎儿胎儿2、成熟障碍、成熟障碍syn：胎儿缺氧、营养耗竭胎儿缺氧、营养耗竭.占占10%20%临床分期：临床分期：I期：小老人，胎脂消失，皮下脂肪，皮肤期：小老人，胎脂消失，皮下脂肪，皮肤 干燥松弛，指（趾）甲长，身体瘦长干燥松弛，指（趾）甲长，身体瘦长 II期：缺氧致肛门括约肌松弛，羊水、胎膜期：缺氧致肛门括约肌松弛，羊水、胎膜 脐带粪染绿色，死亡率高脐带粪染绿色，死亡率高III期：进一步粪染为黄色，预后较期：进一步粪染为黄色，预后较II期好期好三、对母儿的影响三、对母儿的影响1、对围生儿、对围生儿：胎儿成熟障：胎儿成熟障碍碍syn.胎窘、窒息、胎窘、窒息、MAS 同正常足月妊娠相比同正常足月妊娠相比:新生儿死亡率高新生儿死亡率高35倍倍 死产率高死产率高13倍倍 死胎率高死胎率高4倍倍2、对母体、对母体：手术产增加：手术产增加（巨大儿、胎窘）（巨大儿、胎窘）MRS胸部平片胸部平片四、诊断四、诊断-核实孕周核实孕周11、根据、根据LMP计算：平时月经规律（计算：平时月经规律（28天）者，天）者，停经停经4242周（周（294294天）天）2 2、根据排卵日计算：排卵后、根据排卵日计算：排卵后280280天天 基础体温测试基础体温测试 月经周期月经周期2828者月经来的第者月经来的第1414天天 阴道黏液情况阴道黏液情况 IVF IVF种植日种植日四、诊断四、诊断-核实孕周核实孕周23 3、B B超超:妊妊2020周前的检查对孕周有重要意义周前的检查对孕周有重要意义 5-125-12周周:胚囊大小、胚囊大小、CRLCRL 12-20 12-20周周:BPD/FL:BPD/FL四、诊断四、诊断-核实孕周核实孕周34 4、其他：、其他：血、尿血、尿HCGHCG升高的时间升高的时间 早孕出现的时间早孕出现的时间 胎动出现的时间胎动出现的时间 早孕期妇科检查的子宫大小早孕期妇科检查的子宫大小四、诊断四、诊断-胎盘功能判断胎盘功能判断11、胎动计数：一种自我监护方法、胎动计数：一种自我监护方法 正常值：正常值：1010次次/12hrs/12hrs 异常：异常：1010次次/12hrs/12hrs 减少减少 50%/d 50%/d2 2、胎儿电子监护、胎儿电子监护：NST 1-2NST 1-2次次/周周 OCT OCT 无无LD LD B B超超四、诊断四、诊断-胎盘功能判断胎盘功能判断23、B超：超：1-2次次/w 羊水量羊水量 胎动、呼吸、张力、胎动、呼吸、张力、+NST BPS评分评分33分提示：明显缺氧分提示：明显缺氧4 4、尿、尿E3E3、E/CE/C测定测定：qodqod 异常：异常：E/C10E/C10 尿尿E310mgE310mg 四、诊断四、诊断-胎盘功能判断胎盘功能判断2羊膜镜检查：羊膜镜检查：羊水性状（粪染、粘稠度）羊水性状（粪染、粘稠度）羊膜镜下破膜后引产羊膜镜下破膜后引产五、处理五、处理 2-引产引产1总体要求：避免过期妊娠的发生总体要求：避免过期妊娠的发生 引产引产/产程中需要密切监护产程中需要密切监护1、引产前宫颈促熟（、引产前宫颈促熟（preinduction cervical ripening):(1)宫颈成熟度评分：宫颈成熟度评分：Bishop 评分评分 7分分五、处理五、处理-引产引产21、引产前宫颈促熟：、引产前宫颈促熟：(2)药物促熟：药物促熟：普拉睾酮：普拉睾酮：5%GS+200mg iv qd 3d3d 缩宫素：缩宫素：5%GS+oxytocin 2.5 2.5u iv PGE2:五、处理五、处理-引产引产32 2、引产：、引产：指征：指征：Bishop 评分评分77分分 方法：破膜后催产素引产方法：破膜后催产素引产 催产素引产催产素引产 米索前列醇米索前列醇五、处理五、处理-引产引产43、引产、引产/产程中的监护要求：产程中的监护要求：（1）左侧卧位、吸氧）左侧卧位、吸氧 （2）严密监护胎心、）严密监护胎心、宫缩宫缩胎心电子监护胎心电子监护 （3）羊水性状）羊水性状五、处理五、处理-引产引产53、引产、引产/产程中的监护要求：产程中的监护要求：（4）综合措施评估胎儿宫内状况：）综合措施评估胎儿宫内状况：羊水、头皮羊水、头皮PH、胎儿电子监护、胎儿电子监护 （5）胎头娩出后及时清除口咽部黏液，）胎头娩出后及时清除口咽部黏液，喉镜下清除呼吸道，防止喉镜下清除呼吸道，防止MAS五、处理五、处理-剖宫产剖宫产剖宫产指征：剖宫产指征：胎盘功能不良，胎儿不能耐受宫缩胎盘功能不良，胎儿不能耐受宫缩 巨大儿：巨大儿：4000g,4500g4000g,4500g 胎位异常：臀位胎位异常：臀位 同时有其他合并症同时有其他合并症/并发症：并发症：GDMGDM、ICPICP、PIHPIH 产时胎窘，不能短期阴道分娩产时胎窘，不能短期阴道分娩 引产失败引产失败谢谢 谢谢!Thanks!思考题思考题1、名词解释：早产、早产的临产、名词解释：早产、早产的临产 胎膜早破、过期妊娠胎膜早破、过期妊娠 成熟障碍成熟障碍syn2、早产的预防和治疗方法、早产的预防和治疗方法3、PROM的病因、临床表现和诊断方法的病因、临床表现和诊断方法4、过期妊娠对胎儿的影响、过期妊娠对胎儿的影响5、过期妊娠的孕周核对方法和处理原则、过期妊娠的孕周核对方法和处理原则