腹诊胸胁苦闷培训课件

腹诊胸胁苦闷 关于“腹诊”的含义 腹诊，即腹部的触（切）诊，为中医四诊之一。寺泽捷年认为，腹诊通过观察腹壁的紧张度、肌性防御反应，以判断虚实和决定病型。李文瑞表述道，腹诊者，乃医者应用按、摸、扪、循、寻、揣、推、探等手法，对胸腹部临证出现的各种腹癥、腹症、腹证与腹候等，而得出腹诊的辨证结果。也可以说，腹诊是又一种辨证方法，即腹诊法，从而直接指导临证施治之谓也。腹诊的临证意义，是腹诊之应用与临证，具体体现在诊断疾病，分析病证、病情、病位，推测预后等。2腹诊胸胁苦闷 关于腹诊的源流 腹诊的源流是内经、难经和伤寒杂病论，日本汉方医学家通过对经典中对腹部征候记述的领会，经过临床实践探索，形成了腹诊的理论与实践方法，直至今日，仍是汉方医学常用诊法，其重要性甚至超过脉诊。所以目前一般意义所言之腹诊，乃指汉方医学的腹诊方法。汉方医学腹诊流派分为以内经、难经理论与方法为依据和基础难经派、以伤寒杂病论理论与方法为依据和基础伤寒派腹诊以及综合借用难经派、伤寒派腹诊学术的折衷派腹诊，但目前临床以伤寒派腹诊为主流。3腹诊胸胁苦闷临床实用汉方诊断治疗学中使用的腹部划分、局部名称4腹诊胸胁苦闷伤寒派腹诊的一般内容1，腹壁的色调、营养状态 2，肋弓角 3，腹壁的形状：膨隆与凹陷，腹壁的形状：膨隆与凹陷 4，腹壁汗出，腹壁汗出 5，腹壁的皮肤温 6，肠蠕动亢进的有无 7，胃肠气体的多少，胃肠气体的多少 8，腹力（腹壁紧张度），腹力（腹壁紧张度）9，腹直肌的紧张度，腹直肌的紧张度 10，心下痞鞕（痃癖、心下支结、心下硬），心下痞鞕（痃癖、心下支结、心下硬）5腹诊胸胁苦闷 11，胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛），胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）12，脐上悸动（腹主动脉搏动亢进），脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）13，胃部振水音（心窝部拍水音）14，小腹不仁 15，正中芯（小腹正中可触及的竖状（纵向）条索状物抵抗）。16，小腹拘急 17，脐旁部抵抗、压痛 18，回盲部抵抗、压痛 19，乙状结肠部抵抗、压痛 20，腹股沟部抵抗、压痛 6腹诊胸胁苦闷 从病例引出对少阳病腹诊临床意义的思考7腹诊胸胁苦闷 病例1患感冒辄畏寒不止（大塚敬节）某患者，每次患感冒都特意找我诊治。与该患者的交往可上溯到1942年，当时患者30岁左右，有一次患感冒，持续出现低热、畏寒、头痛等症状不见好转而来我处就诊。当时给予桂枝汤治疗，病情立刻好转。后来每次感冒，给予桂枝汤或桂枝麻黄各半汤，便会很快治愈。但是，患者近两三年身体渐胖。感冒后仍予桂枝汤或桂枝麻黄各半汤治疗后不见好转，症状未变，仍是畏寒、头痛、低热，但腹证发生了变化。腹诊时，诉右侧季肋部有抵抗感，有胸胁苦满症状。问题：如何结合腹诊考虑诊断治疗？8腹诊胸胁苦闷 病例2化脓性鼻窦炎（大塚敬节）患者为二十八岁男性，从半年前开始治疗化脓性鼻窦炎，未见好转，约于一个月前，行鼻中隔弯曲治疗手术。主诉从七八年前起，出现后头痛，鼻涕多，流向喉咙。鼻涕有时带血，睡眠差，大便一天一次。腹诊，从左右季肋下至脐旁，腹直肌硬如木棒腹诊，从左右季肋下至脐旁，腹直肌硬如木棒。问题：如何结合腹诊考虑诊断治疗？9腹诊胸胁苦闷 病例3 诉腹部悸动、倦怠感、失眠的神经官能症患者（大塚敬节）三十一岁妇人。三年前被诊断为胃炎、胃弛缓症、神经衰弱等疾病。使用多种方法治疗未见好转。患者身体削瘦，面色苍白，表情阴郁。由人搀着走进诊室。但是当诉说病情时，话却滔滔不绝。主诉有严重倦怠感，食欲不振，吞酸噪杂。最担心的是腹部悸动，感觉在脐左侧发生形状如棒状的悸动，并有上迫心胸之势。因此，心情烦乱不安，平静不下来。有便秘倾向，月经规律，按期而至。脉浮小而弱，舌无变化。胸部听诊和叩诊，左侧有胸膜炎体征。询问得知，三个月前曾患胸膜炎。腹诊，于右季肋下可触及肝脏下缘，从脐左侧至心窝部可触及黄瓜腹诊，于右季肋下可触及肝脏下缘，从脐左侧至心窝部可触及黄瓜形状的悸动，全腹部呈软而凹陷的状态。形状的悸动，全腹部呈软而凹陷的状态。问题：如何结合腹诊考虑诊断治疗？10腹诊胸胁苦闷一 从伤寒论条文看少阳病腹诊临床表现11腹诊胸胁苦闷（一）伤寒论少阳病腹诊相关条文辑录37 太陽病，十日以去，脈浮細而嗜卧者，外已解也。設胸滿脅痛胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。96 傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩 而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕脅下痞鞕，或心心下悸下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。97 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下結于脅下，正邪分争，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臓腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡 湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。98 得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴，飲水而嘔者，柴 胡不中與也，食谷者哕。12腹诊胸胁苦闷 99 傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。100 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之。103 太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先 與小柴胡。嘔不止，心下急心下急，郁郁微煩者，爲未解也，與大柴胡湯下之則愈。104 傷寒十三日不解，胸脅滿胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴 胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者實也，先宜小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒消湯主之。107 傷寒八九日，下之，胸滿胸滿煩驚，小便不利，讝語，一身盡重，不可 轉側者，柴胡加龍骨牡蛎湯主之。13腹诊胸胁苦闷146 傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結心下支結，外證未去 者，柴胡桂枝湯主之。147 傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此爲未解也，柴胡桂枝乾姜湯主 之。165 傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。229 陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者胸脅滿不去者，與小柴胡湯。230 陽明病，脅下鞕滿脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦 得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。14腹诊胸胁苦闷231 陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾，不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時哕，耳 前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。264 少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。266 本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿脅下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚 未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。318 少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛腹中痛，或泄利下 重者，四逆散主之。15腹诊胸胁苦闷 （二）伤寒论少阳病腹诊简析 在伤寒论中，涉及到少阳病腹诊内容的条文有近20条，文中对腹征的部位、性质、病机及对应方剂进行了论述，成为少阳病脉证并治的重要内容。16腹诊胸胁苦闷1，部位 少阳病乃“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，少阳病腹征主要出现于胁下部位，具体描述如：胸满胁痛、胸胁苦满、胁下痞鞕、结于胁下等。但是，少阳病腹征并非局限于胁下，在某种病态下，其腹征也可以连及其他部位，如胸、胸中、心、心中、心下、腹、腹中等。17腹诊胸胁苦闷2，性质 少阳病腹征的性质可以总结为满、痞、鞕、结、痛、悸等数种，具体描述可见满、苦满、满痛、不通、烦满、痞鞕、鞕满、结、支结、痛、悸等。少阳病腹征的性质反映了不同的病态与病机，与方药选择密切相关。18腹诊胸胁苦闷3，病机 亦如原文指出的，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分争”。少阳病腹征的部位与性质揭示了少阳病机为邪客少阳，枢机不利。19腹诊胸胁苦闷4，方药选择与治疗 在伤寒论少阳病中，与腹诊有关的方剂有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒消汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝乾姜汤以及四逆散等，亦即柴胡剂。少阳病腹诊所得腹征，对于方药选择具有具体而重要的指归作用。另外，明保婴撮要的抑肝散，加陈皮半夏，虽然并非伤寒论方，但在伤寒派腹诊的诊疗中经常使用。20腹诊胸胁苦闷 如果从腹诊角度来考察，上述腹证的一部分属于患者自觉，但更多更重要的是医者诊察的他觉，或者是自他共觉。其中包括性质、形状、程度、范围等丰富的内容，每一个描述用语均呈现出具有特点的一种“腹象”，几乎不能互相代替使用。并且，显然，这些腹诊证候也不能用概念定义的方式来表示，只能在描述中把握特征、形成“腹象”，以“触联”证治的对应与联系。21腹诊胸胁苦闷二 少阳病腹诊具体操作方法22腹诊胸胁苦闷1，腹壁的形状：膨隆与凹陷 腹部的形状通常分为腹部较胸部膨隆、平坦、凹陷三大类型。腹部膨隆：表示半表半里、气血充实、腹部气滞、腹部水滞。在大柴胡汤和防风通圣散（少阳病期、实证）的适应 证病例，常用腹部膨隆型。腹部陷凹：提示半表半里、内里气血虚衰。在柴胡桂枝干姜汤（少阳病期、虚证）适应证病例，多数腹部呈轻度陷凹。23腹诊胸胁苦闷2，腹壁汗出 将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。稀薄零落汗出，在表之气、血衰弱状态时易出现。桂枝汤、柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等方剂的适应证的患者多见此种汗出。24腹诊胸胁苦闷3，胃肠气体的多少 通过腹壁叩诊可以判断腹腔内气体的多少。结肠的肝区部和脾区部气体多的场合，多为柴胡疏肝汤、疏肝汤或柴胡剂、理气剂（促进气机循行的方剂）的适应证。25腹诊胸胁苦闷4,腹力（腹壁紧张度）通过手掌按压腹部，可以评估腹壁的紧张度 明显充实者为5/5 中等程度者为3/5 明显软弱者为1/5 介于它们之间者为4/5、2/526腹诊胸胁苦闷5,腹直肌的紧张度 诊察腹直肌的紧张状态方法：使用2、3、4三指，从腹直肌肋弓付着部到耻骨联合部，依次按压，诊察整个腹直肌的紧张度。腹直肌紧张度的异常有数种类型，在有些场合，腹直肌紧张度的某种类型明显地提示某种特定的方剂。27腹诊胸胁苦闷6,心下痞鞕（心窝部抵抗、压痛）诊察方法：使用2、3、4三指，从胸骨剑突的下部至脐部，连续按压正中部位，观察有无抵抗和硬结，询问患者有无压痛。28腹诊胸胁苦闷 在心下痞硬的范畴里，有些具有所在部位和分布的特征，据此又有一些特殊的名称 痃癖痃癖 心下支结心下支结 心下硬（鞕）心下硬（鞕）29腹诊胸胁苦闷痃癖：在患者直立状态下，用三指按压心下部，如果出现向胸内发散的明显疼痛，即为痃癖。即使仰卧位时没有发现明显的心下痞硬，但直立时仍有压痛，此为典型的痃癖。此时的疼痛多表现为沿左肩胛骨的内缘出现，该证候提示使用延年半夏汤、大柴胡汤、吴茱萸汤等方剂。30腹诊胸胁苦闷 心下支结：在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的肌肉挛缩和压痛称为心下支结。此证候提示使用良枳汤、柴胡桂枝汤等方剂。31腹诊胸胁苦闷7,脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）用手掌或手指，轻置于脐上正中线上或者正中线略偏左，可触及到腹主动脉的搏动，称为脐上悸动。有时在腹壁软弱的患者通过望诊即可看到腹主动脉的搏动。脐上悸被认为是一种与气逆兼水滞病态密切相关的症候。可见于苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、加味逍遥散适应32腹诊胸胁苦闷三 少阳病代表性腹证描述33腹诊胸胁苦闷胸胁苦满1，“胸胁苦满”的出处 胸胁苦满是汉方医学腹证中最重要的内容，是使用柴胡剂重要的指征。该用语出自第96条“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”34腹诊胸胁苦闷 左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张和压痛称为胸胁苦满。由自觉要素和他觉所见形成。35腹诊胸胁苦闷2，关于“胸胁苦满”的诸家体会性描述1，胸胁苦满：左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张和压痛称为胸胁苦满。此症候由自觉要素和他觉所见形成。（寺泽捷年）2，胁下硬满，就是胸胁苦满，它用各种说法来说明胁下的状态，苦满是以满为苦，满是什么形状呢？这里说了，硬满，胁下有抵抗。（胡希恕）3，指胸胁、季肋部痞塞充满，即所谓胸胁处有填满、困闷之感觉。既是他觉症状，如医者触摸之两肋有抵抗压痛，一般以指押肋弓下缘，有抵抗之腹诊结果；又是自觉症状，即自觉胸胁苦于痞满，医者押之有窒息喘不上气之苦痛感。（李文瑞）36腹诊胸胁苦闷4，胸胁苦满是指从胸至胁部塞满了东西一样难受的感觉，用他觉的方法触诊时，可使患者伸直腿静静地仰卧，医生用右手拇指按压季肋下来诊察，或者将食指、中指和无名指三指并齐，探巡似地按压季肋下亦可。如果于该部位有抵抗或重胀感，或患者诉压痛，即是胸胁苦满。显著胸胁苦满时，季肋下可显膨隆，只是望诊便可知其存在。肝脏、胆囊和脾脏等肿大时可表现出胸胁苦满，但是即使与这些内脏肿大无关，胸胁苦满也存在。（大塚敬节）6，胸胁苦满，即沿肋弓下缘的紧张。于肋弓下缘向胸廓内按压，看手指能否轻松地按压至胸廓内，或者有无紧张和抵抗感，或者有无痛苦感或疼痛，以此来确认胸胁苦满的有无。（龙野一雄）37腹诊胸胁苦闷四 少阳病诸方适应证的腹证特点（一）小柴胡汤证腹证特点 胸胁苦满。小柴胡汤用于急性热病时的指征为：出现口中发黏、口苦、舌有白苔等症状，纳差，从心窝部至胁下感觉沉重和堵塞样不适。这时，并非都有季肋下的抵抗压痛。对于胸胁苦满的症状，如果仅有自觉心窝部到季肋下沉重和堵塞样感觉也可认定，不一定必须在该部位有他觉的抵抗感和压痛。对于急性热病以外的杂病使用小柴胡汤时，胸胁苦满是重要的指征，但其苦满的程度比大柴胡汤证轻。38腹诊胸胁苦闷（二）大柴胡汤证腹证特点1，胸胁苦满（最重要）2，腹部膨隆3，心下急。心窝部的堵塞样感觉称为心下急，就像过度地向小袋子里填塞东西一样的感觉。用手按压该部位时，患者会诉呼吸困难、疼痛不适。心下痞塞不通。急是紧，里头没有地方，感觉外边急。“肥人穿小衣裳”。里实比较轻微，不到大承气汤心下硬还疼的程度。也于大柴胡汤证常见。39腹诊胸胁苦闷4，其时，心下的特征是呈整个心下部位的绷张状态，其紧张进一步扩展至更下方之处，腹直 肌的紧张有时扩展至脐周围。从肋弓下至心下部位腹直肌的紧张有宽而膨大带有厚度的感 觉，如果用手指从肋弓下缘向胸廓内按压时，因为局部紧张而不能按压进去。假如可以看 到横截面的话，腹直肌的宽度与厚度均应较大，皮下脂肪层也应较厚。5，痃癖：在患者直立状态下，用三指按压心下部，如果出现向胸内发散的明显疼痛，即为痃 癖。即使仰卧位时没有发现明显的心下痞硬，但直立时仍有压痛，此为典型的痃癖。此时的疼痛多表现为沿左肩胛骨的内缘出现，该证候提示使用大柴胡汤等方剂。40腹诊胸胁苦闷（四）柴胡加龙骨牡蛎汤证腹证特点 脐上悸动 柴胡加龙骨牡蛎汤的腹证近似于大柴 胡汤，上腹部膨满，胸胁苦满，屡屡有脐 部悸动。41腹诊胸胁苦闷（五）柴胡桂枝汤证腹证特点1，胸胁苦满，与小柴胡汤类似。2，腹壁稀薄零落的汗出。3，心下支结：在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的肌 肉挛缩和压痛称为心下支结。4，当形成柴胡桂枝汤证的心下支结时，腹直肌突出于表面，有一种在皮下 膨出的感觉。柴胡桂枝汤腹证触及起来会觉得皮下脂肪层薄，有一种腹直肌在较浅的 位置“砰”地绷张着的感觉，即腹直肌的宽度大而厚度小。实际在临床上，形成了腹直肌有削薄感的柴胡剂腹证患者，会有自觉心下满主诉，并 且具有各种各样微妙的病状，例如沉闷感、烦苦感、胸中不爽利、压抑 感、窒闷狭抑感等等。但是也经常有并无不适自觉症状，经过诊察而他觉才发现。42腹诊胸胁苦闷（六）柴胡桂枝干姜汤证腹证特点1，轻度凹陷2，脐上悸动 柴胡桂枝干姜汤临床应用时，与小柴胡汤证和柴胡桂枝汤证相比较，以比上两方更虚弱的病情为适应证。因而胸胁苦满也较轻微，触诊季肋下时，多无明显抵抗和压痛。一般全腹部弱而无力，心下部可闻及振水音。另外还有脐部的悸动。主诉多有血色不佳、口干、气短，甚至有盗汗。脉也弱。3，也可见到全腹部虚弱，仅胁下紧张的情况。柴胡桂枝干姜汤应用于柴胡加龙骨牡蛎汤的虚证。43腹诊胸胁苦闷六 柴胡剂腹诊验案举例45腹诊胸胁苦闷1，患感冒辄畏寒不止 某患者，每次患感冒都特意从福井县来东京找我诊治。或许有人认为像感冒这样的病没必要如此费事。但是该患者每次感冒，必须服用我的处方才能治愈。与该患者的交往可上溯到1942年，当时患者30岁左右，住在镰仓。有一次患感冒，持续出现低热、畏寒、头痛等症状不见好转而来我处就诊。当时给予桂枝汤治疗，病情立刻好转，后来每次感冒，给予桂枝汤或桂枝麻黄各半汤，便会很快治愈。后因战争激烈化，该患者疏散到了福井县。每次感冒仍然是畏寒、低热、头痛等症状总不见好转，所以特意从福井县来东京就诊。但是，患者近两三年身体渐胖。感冒后仍予桂枝汤或桂枝麻黄各半汤治疗后不见好转，而用柴胡桂枝汤可以治愈。症状未变，仍是畏寒、头痛、低热，但腹证发生了变化。腹诊时，诉右侧季肋部有抵抗感，有胸胁苦满症状，这是使用柴胡的指征，便使用了小柴胡汤和桂枝汤合在一起的柴胡桂枝汤。这表明患者由可以使用桂枝汤的虚证体质变成了适用柴胡桂枝汤的实证。-大塚敬节汉方诊疗三十年46腹诊胸胁苦闷2，化脓性鼻窦炎 患者为二十八岁男性，从半年前开始治疗化脓性鼻窦炎，未见好转，约于一个月前，行鼻中隔弯曲治疗手术。主诉从七八年前起，出现后头痛，鼻涕多，流向喉咙。鼻涕有时带血，睡眠差，大便一天一次。腹诊，从左右季肋下至脐旁，腹直肌硬如木棒。我投予了四逆散加茯苓、辛夷、薏苡仁治疗，服药后头部感到清爽，夜间能入眠。继续服药三个多月后，如果不感冒，鼻子便没有堵塞感，鼻涕多的现象消失。于是停止了服药。四逆散以柴胡为主药，在这一点上，应与大柴胡汤、小柴胡汤同列。但由于四逆散配以枳实和芍药，所以更接近大柴胡汤，因为无大黄，便不能用于如大柴胡汤证样的实证。但在腹腹证证上上，四四逆逆散散证证多多有有心心窝窝部部硬如有物堵塞、胸胁苦满、腹直肌绷紧凸出，这与柴胡桂枝汤证相似。硬如有物堵塞、胸胁苦满、腹直肌绷紧凸出，这与柴胡桂枝汤证相似。四逆散也可用于胆石症、胃炎、胃酸过多、胃下垂等疾病。本方加夏枯草10.0克、栝蒌根3.0克、贝母2.0克，还可用于治疗瘰疬。四逆散加鳖甲、茯苓、大枣、生姜谓解劳散，我用于治疗肺结核、胆囊炎等。-大塚敬节汉方诊疗三十年47腹诊胸胁苦闷3，诉腹部悸动、倦怠感、失眠的神经官能症患者 患者为三十一岁妇人。三年前被诊断为胃炎、胃弛缓症、神经衰弱等疾病。使用多种方法治疗未见好转，不知如何是好，遂产生放弃治疗的想法。经邻居推荐，以汉方治疗作为最后手段而来诊。患者身体削瘦，面色苍白，表情阴郁。由陪伴来的妇人搀着走进诊室。但是当诉说病情时，话却滔滔不绝。主诉有严重倦怠感，食欲不振，吞酸噪杂。最担心的是腹部悸动，感觉在脐左侧发生形状如棒状的悸动，并有上迫心胸之势。因此，心情烦乱不安，平静不下来。有便秘倾向，月经规律，按期而至。脉浮小而弱，舌无变化。胸部听诊和叩诊，左侧有胸膜炎体征。询问患者得知，三个月前曾患胸膜炎。腹腹诊诊，于于右右季季肋肋下下可可触触及及肝肝脏脏下下缘缘，从从脐脐左左侧侧至至心心窝窝部部可可触触及及黄黄瓜瓜形形状状的的悸悸动动，全全腹腹部部呈呈软软而而凹凹陷陷的的状状态态。此此为为典典型型的的抑抑肝肝散散加加半半夏夏陈陈皮皮之之腹腹证证。但是，到此时为止，我并无使用抑肝散加半夏陈皮的经验，心里不踏实。考虑如果投予已用习惯的柴胡姜桂汤加吴茱萸茯苓是最简便的，但如果失去了这次的好机会，这种腹证的患者何时再能遇到便是未知数了。于是冒着失败的危险给予了十天量的抑肝散加半夏陈皮，只是因顾虑本来患者食欲不振，而方中却含有川芎之类药物，便又加味少许黄连。患者回去之后，我仍然在牵挂着什么，盯着病历记录，感觉信心不足。48腹诊胸胁苦闷 十天过去了。患者以明朗的表情，轻快地走进了诊室。看到这种面部表情和姿态，我安心下来。患者像换了一个人，十天前阴郁的脸色消失了，现在脸色是明亮的。说是食欲增加了，夜里已能安眠。腹诊，先前的悸动全部消失，到处也没找到。腹部有弹力，脐部也有力度。“悸动消除了吧”我说道。患者回答：“悸动停止了，心里变得平静了，但是便秘还没好，请给调整一下药物吧。”尽管病情如此地好转了，但该患者期待很高，还是要求调整药物。可是此时没有必要拂逆患者的愿望，便对方药做了加减，待有了自然排便后，又给予了前方治疗。其后患者的病情有或多或少的进退变化，有时停药，或又继续服药，来诊治疗约一年的时间。最近的几年完全恢复了健康。即使这样，抑肝散加半夏陈皮如此显著起效的道理，我仍然不很明白。按照古方的治疗原则，对于这样的腹部悸动，应该用龙骨、牡蛎、桂枝、甘草等，但是使用并不含这些药物的方剂如此迅速地消除了悸动，我很是惊奇。龟井南溟把这种表现称为“肝木虚痰火甚之证”。（抑肝散：当归、钩藤、川芎、白术、茯苓、柴胡、甘草）49腹诊胸胁苦闷4，鼻流清涕不止一个月Z某某，男性，58岁。主诉:一个月前不明原因出现鼻流清涕不止。初诊，2015年3月3日。其他证候：患者高个，略偏瘦，安静少语，颜面略潮红，轻微虚弱感。诉一日中流涕不计其数，遇冷风或热气甚至喝水吃饭时杯碗中热气，也会流涕。常突然流出，手中总握一纸巾。夜间影响睡眠，吃饭时、会客时很觉不便。曾服用感冒药、抗过敏药物，效果不明显。无头痛咽痛及咳嗽。患者就诊坐位及腹诊仰卧时左手仍握有纸巾，问患者这几分钟也坚持不住吗？答道，这毛病不分时候，突然流出来，只好拿张纸准备着，不然这么大岁数挂着鼻涕太难堪了。素胃脘部畏寒，纳可，但进冷食则胃痛，口干，经常便溏。舌象：舌质嫩，色淡暗红，舌边可见齿痕，苔薄黄腻，略干燥。脉象：左右浮弦，寸关沉取弱。50腹诊胸胁苦闷 腹腹象象：腹腹平平，略略瘦瘦，上上腹腹部部抵抵抗抗略略强强，中中下下腹腹部部偏偏软软，腹腹力力2/5,両両胁胁下下明明显显紧紧张张拘拘急急感感，无无明明显显压压痛痛，心心下下痞痞鞕鞕并并有有轻轻度度压压痛痛，小小腹腹不不仁仁，未未触触及及悸悸动动及及正正中芯。中芯。结合腹诊辨证：太阳少阳合病，葛根汤合柴胡桂枝干姜汤证方药：葛根汤合柴胡桂枝干姜汤加减 葛根40g 炙麻黄6g 桂枝12g 白芍12g 柴胡12g 干姜6g 清半夏12g 黄芩12g 党参6g 天花粉15g 煅牡蛎15g 辛夷15g 大枣6g 炙甘草6g 七付，颗粒剂，日一付，分二次服用。二诊 2015年3月10日。告知服上药一服，翌日鼻涕即明显减少，仅感鼻孔周围痒，近四、五日流涕基本停止。查舌脉无明显变化，腹诊両胁及心下仍有拘急感痞鞕感，无明显变化，但心下压痛消失，仍可触及小腹不仁。心下压痛消失，仍可触及小腹不仁。仍守前方，葛根减为30g，继服一周。未再来诊，介绍者告知患者将药物服完，流鼻涕症状一直未复发，鼻孔周围痒也消失。51腹诊胸胁苦闷5，三月不愈的咳嗽五十多岁女性，患咳嗽三个月不愈，要求服汤药治疗。初诊，2014年12月5日。主诉:咳嗽，晨起甚，喀少量黄粘痰。其他证候：体胖，面容健康，三个月前因感冒后咳嗽，缠绵不愈，间断服用抗生素及化痰止咳 中成药，未见 明显效果。患有胃溃疡，餐后胃脘胀满，嗳气。有时觉两肋胀满窜气。口苦，纳可，二便正常。舌象：舌质暗红，苔黄腻，中根部厚。脉象：左右弦滑，沉取力减，左寸弱。腹象：腹略膨隆，腹力3/5。可触及两两胁胁下下胀胀满满，抵抵抗抗增增强强。心心下下痞痞鞕鞕明明显显，无压痛。未触及脐 旁悸动、脐旁及小腹压痛，未触及小腹不仁及正中芯。结合腹诊辨证：太阳少阳合病，四逆散合半泻心夏汤证方药：四逆散合半泻心夏汤加减 52腹诊胸胁苦闷柴胡12g 枳实12g 赤芍12g 炙甘草6g 清半夏12g 黄连6g 黄芩10g 党参15g 生姜15g 大枣10g 紫苏梗20g 杏仁10g 桔梗15g 炙紫苑15g 枇杷叶15g 七付，颗粒剂，日一付，分二次服用。二诊 2014年12月12日。服上药后，咳嗽明显减轻，有少量粘痰，痰色转白。胃脘胀满减轻，仍有嗳气、口苦。舌苔转薄黄腻。脉同前。腹力3/5。仍可触及左胁下胀满，抵抗增强，右胁下苦满及心下痞鞕明显减轻。前方加全瓜蒌20g加强化痰之力。七付，颗粒剂，日一付，分二次服用。三诊 2014年12月19日。咳嗽、口苦基本消失，仍有少量白粘痰。无胃脘胀满及嗳气。舌苔根部又转黄浊，脉同前。腹力3/5。两侧胁下胀满均消失，仍可触及轻微心下痞满。前方加陈皮30g，予七付继服。后转告已无咳痰，因家务忙，不再来诊。53腹诊胸胁苦闷6，反复发作的口唇舌溃疡D某某，女，40岁，初诊，2014年12月8日。主诉:口唇、舌面溃疡一年余。其他证候：一年多来，口唇及口唇周围、舌面溃疡反复发作，隔数日即有新溃疡出现，此起彼伏，感觉未曾 痊愈过。局部热痛，遇热辣刺激加重，从不敢喝热水及吃刺激性食物。可见上下口唇及舌面数处绿豆、黄豆大小暗红片状溃疡面。自觉身体困倦，口干，不欲饮，纳可，大便偏干燥。舌象：舌质嫩，尖边红，多裂纹，苔薄黄腻。脉象：左关弦细硬，寸尺沉弱 右弦细滑，沉取无力。腹象：腹瘦，肤色暗，腹力3/5，弹力降低。可触及两侧胸胁苦满，心下痞鞕，无压痛。可触及脐上及左右脐旁悸动，未触及小腹不仁及正中芯。结合腹诊辨证：太阳少阳合病，四逆散合半泻心夏汤证54腹诊胸胁苦闷方药：四逆散合半泻心夏汤加减 柴胡12g 枳实12g 白芍12g 炙甘草10g 清半夏12g 黄连6g 黄芩12g 党参10g 干姜6g 大枣6g 七付，颗粒剂，日一付，分二次服用。二诊 2014年12月22日。服上药后因事未再诊，停药一周。症状无明显变化，觉目干涩，分泌物较多。舌脉象同前，但腹诊发现两侧胸胁苦满与心下痞鞕明显减轻，脐上及左右脐旁悸动同前。前方加酒大黄3g、密蒙花30g、谷精草30g除热明目。七付，颗粒剂，日一付，分二次服用。55腹诊胸胁苦闷三诊 2014年12月29日。本周未出现新的口舌溃疡，患者诉这是一年多来首次间隔最长的时间。局部可见暗红色干痂，表面粗糙。目干涩缓解，仍觉口干，大便偏干燥。舌尖边红消失，苔转薄白。脉同前。腹诊两侧胸胁苦满基本消失，心下仍有轻微痞满，脐上及左右脐旁悸动同前。前方减干姜量至3g、增酒大黄量至5g，予十四付继服。后电话告知，药物服完，基本上未出现新溃疡，喝热粥无碍，年底工作家务忙，不再来诊。56腹诊胸胁苦闷结语 伤寒论对少阳病腹诊诊察方法进行了丰富而具体的描述，并显示出其主要腹证特点为胸胁苦满，少阳病主要方剂即柴胡诸剂的辨证过程大多与腹证相关，甚至在某些病变过程中腹诊腹证成为主要证候，对少阳病方证对应关系实现以及方药选择起到主要作用。在实际临床诊疗中，进行腹诊诊察，并根据腹证判断少阳病病性病机及程度，决定方药，具有一定的实用价值。57腹诊胸胁苦闷58腹诊胸胁苦闷