腹膜透析相关感染防治课件

腹膜透析相关感染的防治腹膜透析相关感染的防治PD相关腹膜炎相关腹膜炎n腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症的首要并发症n可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至死亡相关至死亡相关n严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭n发生率发生率1次次/0.23-0.29病人年，多数病人年，多数1次次/11.5年年n腹膜炎相关退出率腹膜炎相关退出率2560，住院率，住院率33PD相关腹膜炎相关腹膜炎n在国际腹膜透析学会（在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，）的主持下，（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相关感染方案指南关感染方案指南n1983年首次发表年首次发表n1989，1993，1996和和2000年进行了修订年进行了修订n最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中增加了腹膜炎预防部分的指南中增加了腹膜炎预防部分腹膜炎的诊断腹膜炎的诊断 腹膜炎的表现腹膜炎的表现l透出液混浊透出液混浊l腹痛腹痛/反跳痛反跳痛l出口处出口处/隧道的检查隧道的检查l其他：发热其他：发热 l实验室实验室l流出液白细胞总数大流出液白细胞总数大于于100100个个/ul/ul，多形核，多形核白细胞至少白细胞至少50%50%，可，可能是腹膜炎能是腹膜炎 l革兰氏染色革兰氏染色l多数情况下为阴性结多数情况下为阴性结果果l可发现真菌感染可发现真菌感染实验室检查实验室检查l透出液微生物培养透出液微生物培养l培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的件的20%l标准培养技术标准培养技术l用血培养瓶用血培养瓶l把把50ml透出液离心沉淀物培养透出液离心沉淀物培养l培养呈阳性结果：培养呈阳性结果：2472h标本处理技术标本处理技术结结 语语n腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症的首要并发症n规范化的预防和治疗对于提高规范化的预防和治疗对于提高PD的存活率的存活率具有重要意义具有重要意义PD相关腹膜炎相关腹膜炎l诱因诱因l操作错误操作错误/腹透液和管路污染腹透液和管路污染l近期出口处感染近期出口处感染l最近一次腹膜炎发生情况最近一次腹膜炎发生情况l便秘便秘/腹泻腹泻l腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗透出液混浊的鉴别诊断透出液混浊的鉴别诊断l病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阳性的腹膜炎l病原体培养阴性的感染性腹膜炎病原体培养阴性的感染性腹膜炎l化学性腹膜炎化学性腹膜炎l透出液嗜酸性粒细胞增多透出液嗜酸性粒细胞增多l血性腹水血性腹水l恶性肿瘤（罕见）恶性肿瘤（罕见）l乳糜腹水（罕见）乳糜腹水（罕见）l干腹时取样干腹时取样腹膜炎患者评估和实验室检查腹膜炎患者评估和实验室检查评估评估腹透引流液混浊和腹透引流液混浊和/或腹痛或腹痛评估出口处和皮下隧道评估出口处和皮下隧道腹透引流液细胞计数腹透引流液细胞计数/分类，分类，G染色，培养染色，培养腹透引流液细胞计数腹透引流液细胞计数100mm3WBCs(poly50%)开始经验治疗开始经验治疗0小时小时步骤步骤1步骤步骤2腹膜炎患者评估和实验室检查腹膜炎患者评估和实验室检查步步骤骤3腹膜炎经验性治疗腹膜炎经验性治疗在明确致病菌之前就开始治疗在明确致病菌之前就开始治疗 经验性抗生素的选择经验性抗生素的选择l经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌菌和阴性菌 l抗生素留腹时间至少要求抗生素留腹时间至少要求6小时小时l中心个体化中心个体化l依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验性抗生素验性抗生素腹膜炎经验性治疗腹膜炎经验性治疗步步骤骤1步步骤骤2经验性抗生素选择经验性抗生素选择腹透液中抗生素的稳定性腹透液中抗生素的稳定性无尿无尿CAPD腹腔内用抗生素推荐剂量腹腔内用抗生素推荐剂量 经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于（定义为尿量大于100ml/天）：按经验天）：按经验药物剂量应增加药物剂量应增加25 腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗l一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应作一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应作适当调整适当调整 l初次治疗初次治疗48小时内，多数患者临床症状出小时内，多数患者临床症状出现较大改善现较大改善l如如48小时后无改善小时后无改善l再做细胞计数和分类再做细胞计数和分类l微生物培养微生物培养l采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大培养结果以放大培养结果 腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌步步骤骤1步步骤骤2步步骤骤3肠球菌肠球菌/链球菌腹膜炎治疗链球菌腹膜炎治疗步步骤骤1步步骤骤2步步骤骤3金葡菌腹膜炎治疗金葡菌腹膜炎治疗步步骤骤1步步骤骤2步步骤骤3假单孢菌性腹膜炎治疗假单孢菌性腹膜炎治疗步步骤骤2步步骤骤1其他单其他单G菌腹膜炎治疗菌腹膜炎治疗步步骤骤1步步骤骤2单一单一G感染接触污染；出口处感染或经肠壁移行：便秘，结肠炎等有关感染接触污染；出口处感染或经肠壁移行：便秘，结肠炎等有关多种微生物引起的腹膜炎治疗多种微生物引起的腹膜炎治疗步步骤骤2若有腹透管感染，若有腹透管感染，拔管拔管*步步骤骤2G接触污染或腹透管感染；接触污染或腹透管感染；G腹腔内病变腹腔内病变培养阴性腹膜炎的治疗培养阴性腹膜炎的治疗步步骤骤1步步骤骤2步步骤骤3培养阴性腹膜炎的原因培养阴性腹膜炎的原因n抗生素的使用抗生素的使用n特殊培养技术的应用特殊培养技术的应用n依靠脂肪酵母菌依靠脂肪酵母菌n缓慢生长细菌缓慢生长细菌n分枝杆菌分枝杆菌n军团菌军团菌n真菌真菌n其他：其他：n弧形杆菌；支原体；脲原体；肠道病毒弧形杆菌；支原体；脲原体；肠道病毒真菌性腹膜炎的治疗真菌性腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗时间腹膜炎的治疗时间l轻症轻症2wl凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎l培养阴性腹膜炎培养阴性腹膜炎l重症重症3wl金葡菌腹膜炎金葡菌腹膜炎lG菌腹膜炎菌腹膜炎l肠球菌腹膜炎肠球菌腹膜炎腹膜炎术语腹膜炎术语 难治性腹膜炎的治疗难治性腹膜炎的治疗难治性腹膜炎难治性腹膜炎n定义定义n经合适抗生素治疗经合适抗生素治疗5天症状不改善天症状不改善n处理处理n拔管拔管n保护腹膜以备以后使用保护腹膜以备以后使用n防止合并症和死亡率防止合并症和死亡率 复发性腹膜炎复发性腹膜炎定义定义:上一次腹膜炎抗生素治疗结束上一次腹膜炎抗生素治疗结束4w4w内，再发相同内，再发相同致病菌属引起的腹膜炎致病菌属引起的腹膜炎腹膜炎时腹透管拔除腹膜炎时腹透管拔除lISPD 指南指南l拔管指征：拔管指征：l复发性腹膜炎复发性腹膜炎l难治性腹膜炎难治性腹膜炎l真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎l难治性腹透管感染难治性腹透管感染l目的目的l保护腹膜而非保护腹透管保护腹膜而非保护腹透管腹膜炎时腹透管再置腹膜炎时腹透管再置l同期再置指征同期再置指征l难治性出口处感染难治性出口处感染l复发性腹膜炎复发性腹膜炎l使用抗生素使用抗生素 透出液清透出液清l后期再置指征后期再置指征l难治性腹膜炎：难治性腹膜炎：23wl真菌性腹膜炎：真菌性腹膜炎：23w腹膜炎的预防腹膜炎的预防PD相关感染的预防相关感染的预防 n每个每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率，至少每年预后。每一中心要监测感染率，至少每年一次一次 nPD中心的腹膜炎发生率应不超过中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者个患者月一次（每月一次（每067患者年一次）患者年一次）腹膜炎发生率腹膜炎发生率1.Zelenitsky S.Am J Kidney Dis,2000,36:1009-10132.Paniagua R,et al.J Am Soc Nephrol,2002;13:1307202.Li PK.Am J Kidney Dis,2002,40,:373-3803.庞慧华庞慧华,钱家麒钱家麒.中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 2004,20(6):406-409仁济与多伦多比较研究仁济与多伦多比较研究Fang W,et al.2007.Unpublished dataPD相关感染的预防相关感染的预防n持续质量提高持续质量提高（Continuous Quality Improvement)nPD相关感染相关感染n感染的原因学分析感染的原因学分析n感染的病原学分析感染的病原学分析感染的原因学分析感染的原因学分析l操作错误操作错误/腹透液和管路污染腹透液和管路污染l近期出口处感染近期出口处感染l最近一次腹膜炎发生情况最近一次腹膜炎发生情况l便秘便秘/腹泻腹泻l腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗感染的病原学分析感染的病原学分析l 监控所有监控所有PD相关感染相关感染(包括出口处感染和腹膜炎包括出口处感染和腹膜炎)的的可能致病原因和培养结果可能致病原因和培养结果l调查腹膜炎复发的频率调查腹膜炎复发的频率l针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来确定病原学确定病原学l尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生l包括回顾患者的操作技术，必要时对患者重新培训包括回顾患者的操作技术，必要时对患者重新培训检查检查PD相关感染（腹膜炎，出口感相关感染（腹膜炎，出口感染）的方法染）的方法 l感染率（计算所有感染和所有微生物）感染率（计算所有感染和所有微生物）l一段时间的微生物感染数除以透析年划分，一段时间的微生物感染数除以透析年划分，用次用次/每年表示每年表示l透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示发作的间隔月表示l一段时间没有腹膜炎的患者百分比一段时间没有腹膜炎的患者百分比l透析中心腹膜炎发生率的中位数透析中心腹膜炎发生率的中位数l计算每个患者的腹膜炎发生率计算每个患者的腹膜炎发生率l获得这些率的中位数获得这些率的中位数 导管放置与导管放置与PD相关性感染相关性感染n在预防腹膜炎方面，尚不能证实有任何导管在预防腹膜炎方面，尚不能证实有任何导管较标准较标准Tenckhoff硅胶管更具优越性硅胶管更具优越性n置管同时给予预防性抗生素可以降低感染的置管同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险风险n第一代头孢菌素第一代头孢菌素n万古霉素万古霉素 出口处护理与出口处护理与PD相关性感染相关性感染n出口处护理的首要目的是预防导管感染和由出口处护理的首要目的是预防导管感染和由此引起的腹膜炎此引起的腹膜炎n针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少金针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌导管感染的风险葡菌导管感染的风险n围手术期出口处护理围手术期出口处护理n无菌换药，保持干燥无菌换药，保持干燥n常规出口处护理常规出口处护理n抗菌皂抗菌皂 和水，碘伏和水，碘伏/洗必太，腹透管固定洗必太，腹透管固定出口处感染的抗生素预防出口处感染的抗生素预防l表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌l出口处预防性用莫匹罗星出口处预防性用莫匹罗星l鼻腔用莫匹罗星每天鼻腔用莫匹罗星每天2次次,用用5-7天天l一旦患者确定为鼻腔带菌一旦患者确定为鼻腔带菌,用药一月用药一月l只对鼻腔培养阳性者只对鼻腔培养阳性者l铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌l出口周围预防性用庆大霉素乳膏出口周围预防性用庆大霉素乳膏l出口周围预防性环丙沙星出口周围预防性环丙沙星 n连接方法与连接方法与PD相关性感染相关性感染n透析袋的穿刺可能导致透析袋的穿刺可能导致PD相关腹膜炎相关腹膜炎n使用使用CAPD双联系统，并尽可能避免手工穿双联系统，并尽可能避免手工穿刺刺培训与培训与PD相关性感染相关性感染n培训方法影响培训方法影响PD感染的风险感染的风险 n成功的培训和再培训可降低腹膜炎发生率成功的培训和再培训可降低腹膜炎发生率n在在PD中心随机把患者分成强化培训（中心随机把患者分成强化培训（n二二246)和标准培训和标准培训(n二二374)两组，追踪了两组，追踪了418个患者年。个患者年。n强化培训组外出口感染强化培训组外出口感染(每每31.8个患者月一个患者月一次次)明显低于标准培训组明显低于标准培训组(每每18个患者月一个患者月一次次)n腹膜炎的发生也明显减少，分别为腹膜炎的发生也明显减少，分别为36.7个患个患者月一次和者月一次和28.2患者月一次患者月一次培训与培训与PD相关性感染相关性感染n教会患者无菌技术，尤其是正确的洗手技术教会患者无菌技术，尤其是正确的洗手技术n如果洗手用水菌落计数较高，应鼓励患者用酒精如果洗手用水菌落计数较高，应鼓励患者用酒精擦手（意见）。洗手后要用干净毛巾完全擦干手擦手（意见）。洗手后要用干净毛巾完全擦干手才能开始交换才能开始交换n交换环境干净，不要有动物毛发，灰尘和通风机交换环境干净，不要有动物毛发，灰尘和通风机n宣教教会所有患者什么是污染，以及对污染作宣教教会所有患者什么是污染，以及对污染作出恰当的反应出恰当的反应n如果腹透管的末端污染，要到中心来更换导管如果腹透管的末端污染，要到中心来更换导管n如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的开如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的开关开着暴露较长的时间，应该预防性使用抗生素关开着暴露较长的时间，应该预防性使用抗生素n一个明确的不慎操作，可给两天疗程的抗生素一个明确的不慎操作，可给两天疗程的抗生素 n操作中预防性使用抗生素操作中预防性使用抗生素n侵入性操作可造成侵入性操作可造成PD患者的腹膜炎患者的腹膜炎n所有牙科操作前两小时口服一次阿莫西林所有牙科操作前两小时口服一次阿莫西林(2g)n经结肠镜行息肉切除术的患者有肠源性腹膜炎的经结肠镜行息肉切除术的患者有肠源性腹膜炎的风险，可能是由干细菌穿过肠壁进入腹腔中。在风险，可能是由干细菌穿过肠壁进入腹腔中。在操作之前，经静脉用氨苄西林操作之前，经静脉用氨苄西林(1g)加加1个氨基糖甙个氨基糖甙类药物单次给药，加或不加甲硝唑，可能会降低类药物单次给药，加或不加甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险腹膜炎的风险nISPD指南推荐在涉及所有腹部或盆腔操作指南推荐在涉及所有腹部或盆腔操作(如结如结肠镜，肾移植或子宫内膜活组织检查肠镜，肾移植或子宫内膜活组织检查)之前排空腹之前排空腹透液透液肠源性感染的预防肠源性感染的预防 n严重的便秘与肠炎和肠道细菌引起的腹膜炎之间严重的便秘与肠炎和肠道细菌引起的腹膜炎之间有关联有关联 n便秘低动力性肠病便秘低动力性肠病n胃肠道溃疡或出血胃肠道溃疡或出血n药物作用（如药物作用（如:口服铁剂，口服钙剂，一些止痛药口服铁剂，口服钙剂，一些止痛药）n低钾血症低钾血症n腹泻结肠炎腹泻结肠炎n病原体跨粘膜移动病原体跨粘膜移动n经手污染经手污染n饮食不洁饮食不洁真菌性腹膜炎的预防真菌性腹膜炎的预防l发生之前多有抗生素使用史发生之前多有抗生素使用史l在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素期间预防性的抗真菌治疗可能防止假丝酵母菌腹期间预防性的抗真菌治疗可能防止假丝酵母菌腹膜炎的发生膜炎的发生l在抗生素治疗期间，口服制霉菌素或氟康唑预防在抗生素治疗期间，口服制霉菌素或氟康唑预防真菌性腹膜炎，结果并不确定真菌性腹膜炎，结果并不确定l对真菌性腹膜炎发生率较高的中心用这种方法较对真菌性腹膜炎发生率较高的中心用这种方法较有益，但发生率较低的中心用这种方法未发现益有益，但发生率较低的中心用这种方法未发现益处处l各中心应视具体情况决定是否采用预防性抗真菌各中心应视具体情况决定是否采用预防性抗真菌治疗治疗出口和隧道感染出口和隧道感染 l出口处排出脓性分泌物提示存在感染。红斑不一定代表感出口处排出脓性分泌物提示存在感染。红斑不一定代表感染染 l出口处感染是通过出口处脓性分泌物来确定的，伴或不伴出口处感染是通过出口处脓性分泌物来确定的，伴或不伴导管和表皮接触面的皮肤红斑。导管周围有红斑而没有脓导管和表皮接触面的皮肤红斑。导管周围有红斑而没有脓性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反应，特别是置管或导管损伤后。临床医生需要判断是否开应，特别是置管或导管损伤后。临床医生需要判断是否开始治疗或仔细随访始治疗或仔细随访l出口评分系统监测出口处的有用方法出口评分系统监测出口处的有用方法 出口评分系统出口评分系统 n隧道感染隧道感染n隧道感染可能出现红斑，水肿或皮下隧道上隧道感染可能出现红斑，水肿或皮下隧道上方的触痛，临床症状隐匿，需通过超声波方的触痛，临床症状隐匿，需通过超声波检查才能显示检查才能显示n常与出口感染并存而非单独出现常与出口感染并存而非单独出现 n出口和隧道感染统称导管感染出口和隧道感染统称导管感染 n金葡菌和绿脓杆菌出口感染常伴同种细菌的金葡菌和绿脓杆菌出口感染常伴同种细菌的隧道感染，且导致导管感染相关的腹膜炎，隧道感染，且导致导管感染相关的腹膜炎，因此，对于这些细菌要积极的治疗因此，对于这些细菌要积极的治疗n出口和隧道感染的治疗出口和隧道感染的治疗n最严重和常见的出口感染的病原菌是金葡菌最严重和常见的出口感染的病原菌是金葡菌和绿脓杆菌，这两种细菌常导致腹膜炎。和绿脓杆菌，这两种细菌常导致腹膜炎。必须积极治疗必须积极治疗n一旦出现感染，可立即开始经验性治疗一旦出现感染，可立即开始经验性治疗n出口处分泌物的革兰氏染色结果可指导初始出口处分泌物的革兰氏染色结果可指导初始治疗。收集分泌物的转种材料应同时允许治疗。收集分泌物的转种材料应同时允许厌氧菌和需氧菌生长厌氧菌和需氧菌生长n口服抗生素与腹腔给药口服抗生素与腹腔给药(IP)治疗效果一样，治疗效果一样，除耐甲氧西林的金葡菌感染除耐甲氧西林的金葡菌感染(MRSA)以外以外出口和隧道感染的诊断和治疗出口和隧道感染的诊断和治疗