腹膜透析相关性腹膜炎防治课件

腹膜透析相关性腹膜炎的防腹膜透析相关性腹膜炎的防治治|是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一腹膜透析相关感染并发症|包括|腹膜透析相关腹膜炎|出口处感染|隧道感染导管相关感染 ISPD腹膜炎指南（腹膜炎指南（2016）腹膜炎的发生率腹膜炎的发生率腹膜炎的预防腹膜炎的预防腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗未来的研究未来的研究 ISPD腹膜炎指南（腹膜炎指南（2010）腹膜炎的发生率腹膜炎的发生率出口及皮下隧道感染出口及皮下隧道感染腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗未来的研究未来的研究腹膜炎的发生率腹膜炎的发生率推荐腹膜透析治疗的所有流程都应得到监控，应至少每年监测推荐腹膜透析治疗的所有流程都应得到监控，应至少每年监测1次次腹膜炎的发生率腹膜炎的发生率(1C)；推荐监测指标应该包括整体的腹膜炎发生率、特殊菌腹膜炎的发推荐监测指标应该包括整体的腹膜炎发生率、特殊菌腹膜炎的发生率、无腹膜炎患者的百分比、致病菌的药敏结果生率、无腹膜炎患者的百分比、致病菌的药敏结果(1C)；建议统一使用例建议统一使用例/患者年来记录腹膜炎的发生率患者年来记录腹膜炎的发生率(未分级未分级)。建议特殊菌腹膜炎的发生率用每年发生多少次来记录建议特殊菌腹膜炎的发生率用每年发生多少次来记录(未分级未分级)有助于制定有助于制定经验性抗感染方案性抗感染方案有助于腹膜炎有助于腹膜炎发生率增加或特生率增加或特别高高时及及时干干预常用术语1.管道植入 推荐在腹透管植入前全身性预防使用抗生 素(1A)。每个中心应根据自己的抗菌药耐药谱来选择预防性抗菌药种类。腹膜炎的腹膜炎的预防防lUKguidelinesUKguidelines：推荐使用：推荐使用预防性抗菌防性抗菌药lKHA-CARIKHA-CARI：推荐使用：推荐使用预防性抗菌防性抗菌药，建，建议静脉使用静脉使用万古霉素、万古霉素、头孢菌素或菌素或庆大霉素大霉素抗生素抗生素预防性防性应用用 Nephrology(Carlton)，2014抗生素抗生素预防性防性应用用2015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则 以下情况对腹膜炎的发生无明显差异手术方式：腹腔镜 VS 传统开放手术切口位置：正中切口 VS 侧切口腹透管皮下包埋管道植入管道植入2.导导管管类类型型关于关于导导管管类类型型对预对预防腹膜炎防腹膜炎发发生的作用，委生的作用，委员员会无会无特特别别推荐推荐(未分未分级级)。腹膜炎的腹膜炎的预防防3.连连接方式接方式推荐在推荐在CAPD治治疗疗中使用中使用带带有有“灌注前冲洗灌注前冲洗”理念的理念的连连接系接系统统(1A)。腹膜炎的腹膜炎的预防防4.培培训项训项目目推荐参照最新的推荐参照最新的ISPD腹透患者及照料者教育指南腹透患者及照料者教育指南进进行行培培训训(未分未分级级)；推荐有推荐有资质资质及及经验经验的的护护士来士来进进行培行培训训(1C)。腹膜炎的腹膜炎的预防防推荐在推荐在发生腹膜炎、生腹膜炎、导管感染、延管感染、延长住院住院时间或其他或其他任何干任何干扰腹膜透析腹膜透析进行的情况后行的情况后对患者患者进行在培行在培训。培培训项目目5.透析液透析液委委员员会会对对透析液透析液选择选择在在预预防腹膜炎的防腹膜炎的发发生上无特殊生上无特殊推荐推荐(未分未分级级)。腹膜炎的腹膜炎的预防防6.出口出口处护处护理理推荐每日在推荐每日在导导管出口管出口处处局部使用抗生素乳膏或局部使用抗生素乳膏或软软膏膏（莫匹（莫匹罗罗星或星或庆庆大霉素）大霉素）(1B)；推荐及推荐及时时治治疗疗出口出口处处或隧道感染以降低或隧道感染以降低继发继发性腹膜炎性腹膜炎的的风险风险(1C)。腹膜炎的腹膜炎的预防防TopicaluseofgentamicinisassociatedwithfewerTopicaluseofgentamicinisassociatedwithfewerexit-siteinfectionscausedbygram-negativeexit-siteinfectionscausedbygram-negativeorganisms.Gentamicinhascomparableefficacytoorganisms.Gentamicinhascomparableefficacytomupirocinforperitonitisandgram-positiveexit-mupirocinforperitonitisandgram-positiveexit-siteinfection.siteinfection.AmJSurg.2017Mar15.S0002-96107.肠肠源及源及妇妇科源性腹膜炎的科源性腹膜炎的预预防防建建议议在在肠镜检查肠镜检查(2C)及侵入性及侵入性妇妇科科检查检查(2D)前前预预防防性使用抗生素。性使用抗生素。腹膜炎的腹膜炎的预防防8.持持续质续质量改量改进进推荐每个透析中心在降低腹膜炎推荐每个透析中心在降低腹膜炎发发生率上生率上实实行持行持续质续质量改量改进项进项目目(1C)；建建议议由运由运营营CQI项项目的多学科小目的多学科小组组在在PD中心定期中心定期审视审视和回和回顾顾中心成果中心成果(2C)。腹膜炎的腹膜炎的预防防9.二二级预级预防防推荐在推荐在PD患者接受抗生素治患者接受抗生素治疗疗期期间预间预防性使用抗真防性使用抗真菌治菌治疗疗以阻止真菌性腹膜炎的以阻止真菌性腹膜炎的发发生生(1B)。在抗生素治在抗生素治疗过疗过程中口服制霉菌素或氟康程中口服制霉菌素或氟康唑唑是有效是有效的。的。腹膜炎的腹膜炎的预防防 Am J Kidney Dis 1996;28:54952.PeritDialInt2010;30:61925.Am J Kidney Dis 2004;44:591603.1.临临床表床表现现及腹膜炎的及腹膜炎的诊诊断断腹膜炎的腹膜炎的诊诊断断应应至少符合以下至少符合以下2条条(1C)：腹膜炎腹膜炎临临床特征，例如腹痛和床特征，例如腹痛和/或流出液或流出液浑浊浑浊；透析流出液白透析流出液白细细胞胞计计数数100/L(存腹存腹时间时间大大于于2小小时时)，多形核，多形核细细胞胞50%；流出液流出液细细菌培养阳性。菌培养阳性。腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗在腹膜炎在腹膜炎诊断明确之前，透析液断明确之前，透析液浑浊需按需按照腹膜炎来治照腹膜炎来治疗直至直至诊断明确或者排除断明确或者排除(1C)(1C)；无无论诊断是否明确，都断是否明确，都应该将流出液送将流出液送检细胞胞计数、分数、分类、革、革兰氏染色和培养氏染色和培养(1C)(1C)。腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗2.识别识别病原微生物病原微生物推荐使用血培养技推荐使用血培养技术术来来进进行行PD流出液的流出液的细细菌培养菌培养(1C)；如果培养阴性腹膜炎比例大于如果培养阴性腹膜炎比例大于15%，则应该则应该重新重新审视审视样样本及改本及改进进培养方法培养方法(2C)。腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗3.其他新型其他新型诊诊断技断技术术关于腹膜炎关于腹膜炎诊诊断的新技断的新技术术，目前尚无推荐的足，目前尚无推荐的足够证够证据据(2D)。白白细细胞胞酯酯酶酶金属蛋白金属蛋白酶酶-8金属蛋白金属蛋白酶酶-9NGAL细细菌菌DNA片段的片段的PCR腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗4.经验经验性抗生素的性抗生素的选择选择经验经验性抗生素治性抗生素治疗应疗应在正确留取了微生物在正确留取了微生物标标本后尽早开始本后尽早开始(1C)；经验经验性抗生素治性抗生素治疗应疗应考考虑虑腹透中心的微生物感染史，且腹透中心的微生物感染史，且须须覆盖革覆盖革兰兰氏阳性菌和阴性菌氏阳性菌和阴性菌(1C)；推荐使用万古霉素或第一代推荐使用万古霉素或第一代头孢头孢菌素覆盖革菌素覆盖革兰兰氏阳性菌，氏阳性菌，使用三代使用三代头孢头孢菌素或氨基糖菌素或氨基糖甙类药甙类药物覆盖革物覆盖革兰兰氏阴性菌氏阴性菌(1B)。腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗5.抗生素使用抗生素使用剂剂量量除非患者出除非患者出现现全身全身败败血症特征，否血症特征，否则应该则应该首先考首先考虑虑腹腔使腹腔使用抗生素用抗生素(1B)；如需要腹腔如需要腹腔给给予氨基糖苷予氨基糖苷类类抗生素抗生素时时推荐每日推荐每日间间断断给药给药的的剂剂量量(2B)；应应尽量避免腹腔尽量避免腹腔长长期使用氨基糖苷期使用氨基糖苷类药类药物物(1C)；推荐在腹腔使用万古霉素治推荐在腹腔使用万古霉素治疗时疗时采用采用间间断断给药给药方案，并方案，并应应监测监测万古霉素的血万古霉素的血药浓药浓度，度，维维持在持在15ug/ml以上以上(2C)；腹腔使用腹腔使用头孢头孢菌素治菌素治疗时疗时，既可以使用持，既可以使用持续给药续给药方案（每方案（每个交个交换换使用），也可以使用每日使用），也可以使用每日间间断断给药给药(2C)。腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗6.抗菌抗菌药药物的加物的加药药和和稳稳定性定性万古霉素、氨基糖万古霉素、氨基糖甙类甙类、头孢头孢菌素可以加在同一袋腹菌素可以加在同一袋腹透液中。透液中。氨基糖氨基糖甙类甙类和青霉素不能加入同一袋腹透液中。和青霉素不能加入同一袋腹透液中。应应使用不同的注射器加入不同的抗菌使用不同的注射器加入不同的抗菌药药物。物。腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗7.附加治附加治疗疗肝素肝素500U/L尿激尿激酶酶生物膜生物膜超超滤滤减少减少葡萄糖吸收葡萄糖吸收腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗1.后后续续治治疗疗一旦知道了培养和一旦知道了培养和药药敏的敏的结结果，果，应视应视情况情况调调整抗生素整抗生素治治疗疗方案，并方案，并选选用窄用窄谱谱抗生素抗生素进进行治行治疗疗。(1C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗2.难难治性腹膜炎：治性腹膜炎：难难治性腹膜炎是指使用合适的抗生素治治性腹膜炎是指使用合适的抗生素治疗疗5天，腹透流天，腹透流出液仍不清亮，此出液仍不清亮，此时应时应立即拔除立即拔除导导管。管。(1C)3.复复发发、再、再发发及重及重现现性腹膜炎：性腹膜炎：对对于复于复发发性腹膜炎、再性腹膜炎、再发发性腹膜炎以及重性腹膜炎以及重现现性腹膜炎，性腹膜炎，应应考考虑虑适适时时拔除腹膜透析管。拔除腹膜透析管。(1C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗4.革革兰兰阳性球菌阳性球菌凝固凝固酶酶阴性葡萄球菌：根据阴性葡萄球菌：根据药药敏敏结结果通常推荐使用果通常推荐使用头孢头孢菌菌素或者万古霉素，治素或者万古霉素，治疗疗疗疗程程2周。周。(2C)肠肠球菌：推荐使用万古霉素球菌：推荐使用万古霉素3周的治周的治疗疗方案。方案。(2C)严严重的加用氨基糖重的加用氨基糖甙类甙类抗生素治抗生素治疗疗。(2D)对对于耐万古霉素的，氨于耐万古霉素的，氨苄苄西林敏感者推荐使用氨西林敏感者推荐使用氨苄苄西林，西林，疗疗程程3周；氨周；氨苄苄西林耐西林耐药药者，者，则则根据根据药药敏敏结结果果选择选择利奈利奈唑唑胺、奎奴普丁胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或替考拉宁。达福普汀、达托霉素或替考拉宁。(2D)链链球菌：推荐球菌：推荐给给予合适的抗生素，予合适的抗生素，疗疗程程2周。周。(2C)金黄色葡萄球菌：推荐使用有效的抗生素治金黄色葡萄球菌：推荐使用有效的抗生素治疗疗3周。周。(2C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗4.革革兰兰阴性杆菌阴性杆菌棒状杆菌腹膜炎：推荐使用有效的抗生素治棒状杆菌腹膜炎：推荐使用有效的抗生素治疗疗3周。周。(2C)假假单单胞菌腹膜炎：推荐胞菌腹膜炎：推荐应应用用2种种对对假假单单胞菌敏感、胞菌敏感、作用机制不同的抗生素，如腹腔使用作用机制不同的抗生素，如腹腔使用庆庆大霉素或大霉素或口服口服环环丙沙星，同丙沙星，同时时腹腔使用腹腔使用头孢头孢他他啶啶或或头孢头孢吡吡肟肟，疗疗程程3周。周。(2C)对对同同时时合并隧道或出口合并隧道或出口处处感染的假感染的假单单胞菌腹膜胞菌腹膜炎，推荐同炎，推荐同时时拔管。拔管。(2D)其他革其他革兰兰氏阴性菌：推荐氏阴性菌：推荐对对于非假于非假单单胞菌的革胞菌的革兰兰氏阴性腹膜炎使用有效抗生素，氏阴性腹膜炎使用有效抗生素，疗疗程至少程至少3周。周。(2C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗5.多种微生物引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎如果腹透流出液中有多种如果腹透流出液中有多种肠肠道致病菌（多种革道致病菌（多种革兰兰氏阴氏阴性菌或混合革性菌或混合革兰兰氏阴性氏阴性/革革兰兰氏阳性菌）生氏阳性菌）生长长，并且，并且临临床治床治疗疗无效无效时时，应应立即行外科立即行外科评评估估(1C)。并且使用甲。并且使用甲硝硝唑联唑联合腹腔使用万古霉素和腹腔使用氨基糖苷合腹腔使用万古霉素和腹腔使用氨基糖苷类类抗抗生素生素/头孢头孢他他啶啶，疗疗程至少程至少3周。周。(2C)如果腹透流出液中有多种革如果腹透流出液中有多种革兰兰氏阳性菌生氏阳性菌生长长，推荐使，推荐使用有效抗生素，用有效抗生素，疗疗程至少程至少3周。周。(2C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗6.培养阴性的腹膜炎培养阴性的腹膜炎如果培养如果培养3天后都没有天后都没有细细菌生菌生长长，要重复做，要重复做细细胞胞计计数及分数及分类类。(2D)如果培养阴性腹膜炎在治如果培养阴性腹膜炎在治疗疗3天后好天后好转转，推荐中止氨基糖，推荐中止氨基糖甙甙类类抗生素治抗生素治疗疗，继续继续使用覆盖革使用覆盖革兰兰氏阳性菌的氏阳性菌的药药物（例如物（例如一代一代头孢头孢菌素或者万古霉素），菌素或者万古霉素），疗疗程程2周。周。(2C)如果培养阴性腹膜炎在第如果培养阴性腹膜炎在第3天仍无好天仍无好转转，需考，需考虑虑使用特殊培使用特殊培养技养技术术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌。来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌。(2C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗7.真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎当腹透流出液中当腹透流出液中证实证实真菌存在后真菌存在后应该应该立即拔除立即拔除导导管。管。(1C)在腹透管拔除后在腹透管拔除后还应继续还应继续使用合适的抗真菌治使用合适的抗真菌治疗疗，疗疗程至少程至少2周。周。(2C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗8.结结核性腹膜炎核性腹膜炎一种罕一种罕见见的造成腹膜炎的原因，而且的造成腹膜炎的原因，而且难难于于诊诊断。断。结结核核分支杆菌腹膜炎的治分支杆菌腹膜炎的治疗应疗应基于基于结结核的一般治核的一般治疗疗方案。方案。腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗9.腹膜感染腹膜感染时时的的导导管拔除和重新置管管拔除和重新置管推荐推荐对对于于难难治性腹膜炎、复治性腹膜炎、复发发性腹膜炎、真菌性腹膜炎，性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有除非有临临床禁忌症，否床禁忌症，否则应则应拔除拔除导导管。管。(1C)大多数因大多数因难难治性腹膜炎、复治性腹膜炎、复发发性腹膜炎、真菌性腹膜炎而性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回拔管的患者在感染控制后回归归PD治治疗疗是可行的。是可行的。(2C)尝试尝试重新置管的重新置管的时间应该时间应该在在导导管拔除管拔除2周、腹膜炎症状完全周、腹膜炎症状完全消失后。消失后。(2D)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗1.一些新型的抗生素，如一些新型的抗生素，如头孢头孢洛林等，已洛林等，已经经被被证实对证实对革革兰兰氏阴性菌及氏阴性菌及MRSA、耐甲氧西林的凝固、耐甲氧西林的凝固酶酶阴性葡阴性葡萄球菌萄球菌疗疗效效显显著，但并未著，但并未应应用在腹膜透析相关腹膜炎用在腹膜透析相关腹膜炎的治的治疗疗中，我中，我们还们还需要更多的数据来探需要更多的数据来探讨讨其无其无论论是全是全身用身用药还药还是腹腔是腹腔给药给药的效用；的效用；未来的研究未来的研究2.抗生素在腹膜透析液中抗生素在腹膜透析液中稳稳定性的数据都已定性的数据都已较为较为久久远远，需要需要进进行更新，行更新，这这些些药药物在新型透析液中的数据物在新型透析液中的数据还还需需进进行行验证验证；3.需要需要进进一步的一步的临临床研究来床研究来评评估估药药物在不同治物在不同治疗疗方案方案中的有效性和安全性中的有效性和安全性问题问题，特，特别别是在是在APD患者腹膜炎患者腹膜炎的治的治疗疗中；中；未来的研究未来的研究4.未来的研究未来的研究还应还应聚焦在腹膜炎的一聚焦在腹膜炎的一级级及二及二级预级预防中；防中；5.众所周知，腹膜透析培众所周知，腹膜透析培训训是改是改进进透析患者透析患者预预后的重后的重要措施。未来的研究要措施。未来的研究应该应该更注重培更注重培训训的的课课程和培程和培训训途途径，而非径，而非仅仅仅仅关注培关注培训训的原的原则则。未来的研究未来的研究谢谢聆听谢谢聆听敬请指正敬请指正