静脉血栓栓塞性疾病的预防与抗栓治疗——循证指南解读

静脉血栓栓塞性疾病的预防与抗栓治疗循证指南解读 首都医科大学附属北京安贞医院 梁瑛 写在课前的话 静脉栓塞性疾病是涉及多学科的一组疾病，相互关联，互为因果。本课件系统介绍了2021 年欧洲心脏病协会及美国胸科协会关于抗栓与溶栓治疗循证指南的局部内容。学员通过本课件的学习，可以很好地掌握静脉血栓栓塞性疾病最权威的预防和抗栓治疗方案。 如何理解静脉血栓栓塞性疾病的概念？ 一、概述 一概念 静脉血栓栓塞性疾病是涉及多学科领域的一组疾病症候群，包括肺血栓栓塞 Pulmonary Thromboembolism， PTE、深静脉血栓形成Deep VenousThrombosis， DVT和静脉栓塞后综合征Post Thromboembolism syndrome， PTS，均为具有相同易患因素的静脉血栓栓塞性疾病。 虽然上述疾病涉及不同学科领域，临床表现也不尽相同，但因肺栓塞随深静脉血栓的发生而发生，静脉栓塞后综合征因深静脉血栓或肺血栓栓塞持续存在而开展，故相互关联与开展。对于静脉血栓栓塞性疾病的防治需要多学科的参与与密切协作。这对于了解其病理生理改变与临床处理策略有重要意义。 二静脉血栓栓塞性疾病的易患因素静脉血栓栓塞性疾病比拟复杂，尽管有少数患者找不到发病的相关因素，但多数患者发病可能与许多因素有关。 1856 年 Rudolf virchow 提出血栓形成三要素： 1血流停滞。 2血液高凝性。 3血管内皮损伤起重要的初始与持续作用。 2003 年艾德森将静脉血栓的易患因素分为两大类： 1患者相关性危险因子持久存在。 2环境相关性危险因子临时存在。 下列图中为指南中引用的关于静脉血栓易患因素的具体内容。 试述围产期 VTE 的预防措施，应注意哪些问题？ 二、静脉血栓栓塞VTE的预防 一预防方法 研究发现，5090的栓子都是来自下肢深静脉或自盆腔静脉丛，因此，对静脉血栓栓塞性疾病的预防应首先预防下肢深静脉血栓DVT。 1.一般措施 积极治疗血流淤滞性疾病，防止血液高凝、血液淤滞状态。如防止过度肥胖、鞋袜宽松、手术时注意防止损伤静脉内膜等。 2.机械物理刺激法 常用有间歇充气压力泵 IPC右图、穿医用长筒弹力袜 GCS。 3.介入操作 主要有静脉阻断技术和腔静脉滤器置入术。 4.药物预防 常用药物有肝素UFH与低分子肝素LMWH、华法林VKA等。 二预防策略 指南中关于预防策略指南有很多细化的建议，主要介绍四类特殊人群的静脉血栓VTE预防。四类人群主要包括接受外科手术的患者、接受骨关节及创伤手术的患者、围产期妇女和癌症患者。 循证依据推荐级别参考指数。专家推荐级别表示推荐力度：1 级是强力推荐；2 级为中度或极弱推荐。支持证据的方法学力度分为 A、B、C 级：A 级，数据来自多个随机临床试验或 meta 分析；B 级，来自单个随机临床试验或大型非随机研究；C 级，专家共识和/或小型研究，回忆性研究。 1.外科手术 VTE 的预防 普通外科手术： 1低危：不采取特殊预防措施证据级别 1C。 2中危：UHF 或 LMWH 低剂量证据级别 1A。 3高危：UHF 或 LMWH 高剂量证据级别 1A。 4有较高出血风险者，恰当使用 GCS 或 IPC证据级别 1A。 患者病情危险分层： 1低危：不用药物预防。 2中危：低剂量抗凝药物预防。 3高危：正常或高剂量药物长时间预防。 4极高危：药物及其他方法并用。 2.骨关节及创伤手术 VTE 的预防 1全关节置换术：LMWH/fondaparinux/VKA 三选一。 2全膝关节成型术：LMWH/fondaparinux/VKA 三选一。 3髋部骨折手术：fondaparinux1A；LMWH1C；VKV1B。 4创伤：如无重大禁忌，确认足够平安情况下，尽早应用 LMWH1A。 3.围产期 VTE 的预防 1一般性措施 防止不必要的手术，如果要进行手术主张尽可能的要减少手术的创伤，要注意预防血栓的形成，在术中应该防止大量的输血特别是输库存血，同时要注意防治感染。 产后或者剖宫术后的患者应该嘱其尽早的下床活动。 高龄妊娠、肥胖、多产等有高危因素的孕产妇应该对其血栓形成进行严密监测，产前和产后都要进行监测和评估。 2抗凝药物预防 对有静脉血栓栓塞病史及有血栓形成倾向的高危孕妇可进行预防性治疗，主要药物是低分子肝素和华法林。在妊娠前三个月和后三个月不建议使用维生素拮抗剂，中期三个月可考虑谨慎应用，因为华法林对胎儿有影响。抗凝治疗从妊娠开始到在分娩后至少应持续 3个月。 4.癌症患者 VTE 的预防 活动期癌症患者患 VTE 的风险比其他人高 47 倍，与肿瘤患者分泌凝血物质增多及患病后接受医疗干预有关，如手术创伤/中央静脉留置管对血管的损伤/长期卧床导致的静脉血流淤滞，抗肿瘤药物、激素药物促凝血药物治疗等影响机体凝血-纤溶系统动态平衡。 1建议接受外科手术的患者，采取与当时危险状态相匹配的预防性抗栓治疗1A参考相关外科手术局部建议。 2因急性疾病卧床的癌症患者，采取与当时危险状态相匹配的预防性抗栓治疗1A参考相关内科患者处理的相关建议。 3对于长期置入中心导管癌症患者，无需常规使用 LMWH2B，反对用固定剂量华法林1B抗凝。 5.小结静脉血栓栓塞性疾病的预防 1静脉血栓性疾病的预防策略是防止 DVT 的形成，预防 DVT 可显著减少 PTE 的发生。 2DVT 的预防要从干预血流淤滞、血液高凝状态、及血管壁损伤三大危险因素入手。 3DVT 预防方法有一般措施、机械或物理方法、介入疗法以及药物干预的方法。 4药物预防方案的实施应依据患者情况而定危险分层。 试述急性肺栓塞的长期治疗的措施，ACCP 和 ESC 的建议有哪些异同？ 三、静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗 最新 ACCP 指南针对下肢 DVT、PTE、PST、血栓性浅静脉炎、上肢 DVT 等病症的初始治疗和长期治疗等提出指导性建议，并标注了证据级别及推荐力度。下面把证据级别为 A 级的内容作重点介绍，同时介绍一下指南中提到的比拟受关注的问题。 一抗栓治疗方法 1.治疗方法分类 抗栓治疗方法可归为 4 类：手术治疗1924 年，抗凝治疗1960 年， 溶栓治疗1968 年，介入治疗1971 年。 手术治疗风险较大，技术难度要求也高，并不适用于所有的栓塞患者。介 入治疗是一种有创伤性的操作，获益与风险的评估一直在探讨过程中。溶栓抗凝治疗始于 20 世纪 60 年代，近年来取得了较大的进展。 2.抗凝溶栓治疗 抗凝治疗1960 年：通过影响凝血过程中的不同环节以阻滞血液凝固。 溶栓治疗1968 年：通过直接或间接将纤溶酶原激活成为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，到达溶解血栓的目的。 从 20 世纪 60 年代开始至今，对抗凝溶栓治疗的研究一直未中断过，主要集中在药物的研发，治疗方案的改良和适应证的研究方面。直到 20 世纪 80 年代伴随着优质溶栓药物的研制成功和大规模的临床试验结果发表，溶栓、抗凝治疗才有了长足的进展，抗凝治疗被视为肺血栓栓塞症的根底治疗已成功用于治疗和预防。溶栓治疗目前已成为治疗大面积 APTE 非常有效的治疗方法之一。 二下肢 DVT 1.下肢 DVT 的初始抗凝治疗 1对于有客观依据证实为 DVT 患者，推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗1A 级 2对于急性 DVT 患者，推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗1A 级 3推荐在治疗的第 1 天开始联合应用维生素 K 拮抗剂和低分子量肝素或肝素，在国际标准化比值INR稳定并大于 2.0 后停用肝素1A 级 4对于接受低分子量肝素治疗的急性 DVT 患者，推荐 1-2 次/天皮下低分子量肝素优于普通肝素非肾功能衰竭患者，推荐不要常规进行抗因子a 水平的测定1A 级如果采用静脉肝素治疗，推荐持续静脉给药并调节剂量，到达并维持局部凝血活酶时间aPTT延长至相当于血浆肝素水平从 0.30.7 IU/ml 的抗因子a 活性水平酰胺水解法测定1C级 2.下肢 DVT 的溶栓治疗 1对于急性 DVT 患者，推荐不要常规使用静脉溶栓药1A 级 2对于某些患者，如有较严重的髂股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时，建议使用静脉溶栓药2C 级 3对于急性 DVT 的患者，不推荐常规应用导管溶栓1C 级 4建议导管溶栓的使用应限定于需要肢体救治者2C 级。 3.下肢 DVT 取栓术 1对于急性 DVT 患者，不推荐常规应用静脉取栓术1C 级 2如存在较严重的髂股静脉血栓，因静脉阻塞有肢体坏疽危险时，建议使用取栓术2C 级 4.下肢 DVT 腔静脉滤器应用 1对于大多数 DVT 患者，不推荐抗凝治疗时常规应用腔静脉滤器1A 级 2对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者在充分抗凝治疗情况下仍反复发作血栓栓塞的肺栓塞患者，我们建议放置下腔静脉滤器2C 级 5.下肢 DVT 长期治疗 1对于继发于一过性可逆转危险因素的 DVT 初次发作患者，推荐使用维生素 K拮抗剂 3 个月优于更短期的应用1A 级 2对于特发性深静脉血栓的初次发作患者，推荐使用维生素 K 拮抗剂 612 个月1A 级 3对于初次发作的特发性深静脉血栓患者，建议应考虑无限期抗凝治疗2A 级 4推荐维生素 K 拮抗剂在整个治疗过程中应使 INR 维持在 2.52.03.01A级与 INR 在 2.03.0 范围内相比，不推荐采用更高强度的维生素 K 拮抗剂治疗INR为 3.14.0和更低强度的维生素 K 拮抗剂治疗INR 为 1.51.91A 级5对于合并癌症的深静脉血栓患者，推荐最初 36 个月应用低分子 量肝素的长期抗凝治疗1A 级 6对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向如合并有因子 leiden 突变和凝血酶原 20210 基因突变的深静脉血栓的初发患者，推荐治疗 12 个月1C级建议对这些患者进行无限期抗凝治疗2C 级 7对于有抗凝血酶缺乏蛋白 CS 缺乏因子 leiden 突变和凝血酶原 20210 基因突变高半胱氨酸血症、因子水平高的深静脉血栓的初发患者，推荐治疗 612 个月1A级建议对这些特发性患者进行终生抗凝治疗2C 级 8对于有两次以上的深静脉血栓患者，建议终生治疗2A 级 6.下肢 DVT 后综合征的治疗 1深静脉血栓形成后综合征的物理治疗。 在深静脉血栓后 2 年内，推荐患者使用踝压 3040mmHg 的弹力袜1A 级。 对于因 PTS 导致下肢严重水肿的患者，建议使用间歇性气压治疗2B 级 对于因 PTS 导致下肢轻度水肿患者，建议使用弹力袜2C 级。 2深静脉血栓形成后综合征的药物治疗。 对于因 PTS 导致下肢轻度水肿的患者，建议使用芦丁2B 级。 三急性肺栓塞 1.急性肺栓塞的初始治疗 1对于有客观依据证实为非大面积 PTE 患者，推荐使用皮下低分子量肝素或静脉肝素的短期治疗1A 级 2对于急性非大面积 PTE 患者，低分子量肝素优于肝素1A 级 3对于接受低分子量肝素治疗的急性非大面积 PTE 患者，推荐不要常规检测抗-a水平1A 级。 4对于严重肾功能衰竭患者，静脉普通肝素优于低分子量肝素2C 级5如果采用静脉肝素，推荐持续静脉给药，并调节剂量到达并维持局部凝血活酶时间aPTT延长至相当于血浆肝素水平从 0.3 升至 0.7 IU/ml 的抗a 因子的活性酰胺水解法1C级 6对于每天需要大剂量肝素治疗而又没有到达 aPTT 治疗水平的患者，推荐通过测定抗a 因子水平指导用药剂量1B 级 7推荐在治疗的第 1 天开始联合应用维生素 K 拮抗剂和低分子量肝素或肝素，在国际标准化比值INR稳定并大于 2.0 后停用肝素1A 级 欧洲心脏病协会ESC肺栓塞初始抗凝治疗的建议： 1对于已确诊的肺栓塞患者以及有高度或中度临床可能性而还处于确诊肺栓塞过程中的患者，应立即应用普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸纳进行抗凝治疗。 2除高出血风险患者及严重肾功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺达肝癸纳优于静脉注射普通肝素。 2.溶栓药在急性肺栓塞初始治疗中的应用 1对于大多数急性肺栓塞的患者，不推荐使用全身溶栓药1A 级 2对于血液动力学不稳定患者，建议使用溶栓治疗2B 级 3建议临床医生不要使用导管局部溶栓1C 级 4对于接受溶栓治疗的肺栓塞患者，溶栓时使用短时给药法优于长时给药法2C级。 欧洲心脏病协会溶栓治疗的指征： 1对于有心源性休克和/或持续低血压的高危肺栓塞患者溶栓治疗是一线治疗，几乎没有禁忌证。 2对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。 3但对于一些选择后的中危肺栓塞患者全面考虑其可能增加的出血风险后可给予溶栓治疗。 4溶栓治疗不用于低危肺栓塞患者。 大多数肺栓塞患者应选择 进行治疗 A. 短时给药法使用局部溶栓 药 B. 长时给药法使用局部溶栓 药 C. 导管局部溶栓 D. 短时给药法使用全身溶栓 药 正确答案：A 解析：指南建议，对于大多数急性肺栓塞的患者，不推荐使用全身溶栓药1A 级；对于血液动力学不稳定患者，建议使用溶栓治疗2B 级；建议临床医生不要使用导管局部溶栓1C 级；对于接受溶栓治疗的肺栓塞患者，溶栓时使用短时给药法优于长时给药法2C 级。选择短时给药法使用局部溶栓药治疗效果最正确。因此，应选择A。 3.肺动脉取栓术在肺栓塞初始治疗中的应用 对于大多数急性 PTE 患者，推荐不采用肺动脉取栓术1C 级对于某些高度不适宜接受溶栓治疗或状况严重不允许有足够时间进行溶栓治疗的肺栓塞患者，建议使用肺动脉取栓术治疗2C 级 欧洲心脏病协会肺动脉血栓摘除术和介入治疗术的应用： 1肺动脉血栓摘除术对于有溶栓禁忌证或溶栓治疗失败的高危肺栓塞患者是一种有价值的治疗选择。 2对近端肺动脉血栓，介入治疗可替代肺动脉血栓摘除手术。 4.下腔静脉滤器在急性肺栓塞初始治疗中的应用 1ACCP 提出对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者在充分抗凝治疗情况下仍反复发作血栓栓塞的肺栓塞患者，建议放置下腔静脉滤器2C 级适用于手术取栓 PTE 的预防。 2ESC 认为下腔静脉滤器可以用于由抗凝治疗绝对禁忌证和静脉血栓栓塞症复发高危患者2B。不推荐肺栓塞患者常规使用下腔滤器3B。 5.急性肺栓塞的长期治疗 1对于继发于一过性可逆转的危险因素的初次发作急性 PTE 患者，推荐使用维生素 K 拮抗剂至少 3 个月1A 级 2对于初次发作的特发性肺栓塞患者，推荐使用维生素 K 拮抗剂至少 612 个月1A 级或无限期抗凝治疗2A 级 3对于合并癌症的肺栓塞患者，推荐在最初 36 个月的长期治疗中应用低分子量肝素1A 级，随后无限期华法林抗凝或直至肿瘤消除1C 级。 4对于发生两次或两次以上肺栓塞的患者，建议无限期治疗2A 级 5推荐维生素 K 拮抗剂在整个治疗过程中应使 INR 维持 2.52.03.01A级。 欧洲心脏病协会急性肺栓塞长期抗凝治疗疗程： 1短暂可逆的危险因素的继发性肺栓塞患者，建议 VKA 治疗 3 个月1A。 2原发性肺栓塞患者建议 VKA 治疗至少 3 个月1A。 3原发性肺栓塞再发的患者，建议长期抗凝治疗1A。 4初发原发性肺栓塞患者并有低出血风险患者，可考虑长期口服抗凝药2B。 5对于同时有肺栓塞的癌症患者，可考虑在前 36 个月使用低分子肝素替代维生素K 拮抗剂治疗，后持续 VKA 抗凝治疗，直至癌症彻底治愈。 6绝大多数患者可以使用维生素 K 拮抗剂，需调整剂量使 INR 目标值维持在 2.52.03.0左右1A。 7定期评估风险/效益比1C 8对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向如合并有因子 leiden 突变和凝血酶原 20210 基因突变的初患深静脉血栓的患者，推荐治疗 12 个月1C级建议这些患者终生抗凝2C 级 9对于有抗凝血酶缺乏蛋白 CS 缺乏因子 leiden 突变或凝血酶原 20210 基因突变高半胱氨酸血症因子水平高gt90正常的初次发作肺栓塞患者，推荐治疗 612个月1A 级建议这些特发性肺栓塞患者终生抗凝治疗2C 级 10定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗1C 级。 四慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗 1. 治疗 1对于选择性慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，如为中心性疾病，在有经验的外科治疗组的治疗下，推荐肺动脉血栓内膜剥脱术1C 级 2推荐在肺动脉血栓内膜剥脱术后和无法接受肺动脉血栓内膜剥脱术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，终生使用维生素 K 拮抗剂，维持 INR 在 2.03.0 范围内1C 级 3建议在肺动脉血栓内膜剥脱术之前和术中放置腔静脉滤器2C 级 欧洲心脏病协会慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗： 1慢性血栓栓塞性肺动脉高压是肺栓塞导致的一种罕见但严重的并发症。 2肺动脉内膜剥脱术效果极好应尽可能作为一线治疗方案。 3对于不能手术或手术失败患者，改善其肺循环的药物正在临床试验中。 2.小结 1指南对手术、介入方法的适用人群给予了细致明确的界定。 2对溶栓治疗的最正确适应证做了深入的探讨，指出溶栓适用于有心源性休克和/或持续低血压的高危肺栓塞患者，不适用非高危患者，特别是低危肺栓塞患者。 3抗凝治疗是 VTE 的根底治疗，贯穿始终。肝素类、磺达肝癸钠、华法林为有效的抗凝药物，为确保疗效，防止出血副作用，特设立实验室最正确监测目标值。 欧洲心脏病协会及美国胸科协会关于抗栓与溶栓治疗循证指南为各类不同人 群提供最正确治疗方案，同时遵循循证医学证据。临床实践中应对每位患者具体情况进行分析，根据指南做到为每个人提供最正确治疗方案，实现个体化治疗。QMw2wNRHlXbmk6Oas yr7K0dd1L8tBvdSaprhsPYV FcFWSwmxwh mFLEkXdrrfnIQLt-qGIxaK 63XuY5a1QhG SQCbHGaAOPCdL40SnQ- YA0nxufWgyCu 9KbaG2lsl2GabK9uCygW euxn0AX-PnS 4LdCOOA9GZHbCQRFhP19 5YuW26J9xHF qsKPHmZeqqdWjDKElZgvwl vRVEbEUXOr fqo9RcuAs7KccJ6qxr8N4j l9VkGPLu1uLO FjU7ih2K5otm1Eamp77ampE1mtn5 K1gi7TiFOKu0 uLPFjV9ki4M8qwp5I-bb-J6r ztbQ8npeqMW TC9DUYPtjvtfYjCIBhVbopc XlFNIqoDFv7 Hamp30UrV37-NeDPNz8EXampXD7x LMzaI1PkN UxkurbTduzr5H87Cioi -C78H5qzud SbrujxUampMjO0H9yKKw6C WWD7yMNBdL 51UqS- 2F5tDBmoGLDiVam m8SfzGAhVcqs grMVRA6zQTJ nXbmk4M8qvn3 F77ampE1lsm4I 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