医学颅内动脉瘤的手术麻醉

颅内动脉瘤的手术麻醉天坛医院麻醉科一.颅内动脉瘤的相关问题 颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起 （一）流行病学 蛛网膜下腔出血（SAH）的年发病率约为5-20/100000，34%由动脉瘤引起 50岁以前 男性女性 50岁以后 女性男性 各种族均可罹患 （二）动脉瘤的病因先天性因素 脑动脉管壁中层裂隙、胚胎血管残留、先天动脉发育异常或缺陷动脉硬化 40-60岁多发感染 占全部动脉瘤4%感染小栓子停留于脑动脉周末支创伤 颅脑损伤、异物或手术引起血管壁损伤（三）动脉瘤分型动脉瘤常见位置 9/10位于前循环：颈内-后交通动脉、前交通、大脑中动脉分叉处 颈内-眼动脉、颈内动脉分叉处、大脑前动脉远端较少见 1/10位于后循环：基底动脉顶端Most are located on or near the circle of Willis.More than 90%are located at one of the following five sites:(a)the internal carotid artery at the level of the posterior communicating artery;(b)the junction of the anterior cerebral and anterior communicating arteries;(c)the proximal bifurcation of the middle cerebral artery;(d)the junction of the posterior cerebral and basilar arteries,and(e)the bifurcation of the carotid artery into the anterior cerebral and middle cerebral arteries.-Rhoton AL.Neurosurgery 51Suppl 1:121158,2002Most-common sites of saccular aneurysms.动脉瘤分型 囊状动脉瘤 长径不超过2.54cm 巨大动脉瘤 长径可达10cm 特殊动脉瘤 梭状动脉瘤、壁间动脉瘤（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗Hunt&Hess 分级 0 级 未破裂动脉瘤 有/无NS症状 级 无意识障碍 轻度头痛 轻度颈项强直 级 无意识障碍 中重度头痛、颈项强直 无其他 神经功能缺失 级 嗜睡、意识模糊或轻度局部神经系统功能障 碍 级 昏迷、偏瘫、早期去脑强直、自主神经功能紊乱 级 深昏迷、去脑强直、濒死状态 颅内动脉瘤的非手术治疗 卧床休息、镇静、抗癫痫、镇痛、导泻 控制性降压 降低10-20%高血压患者 SBP降低30-35%预防脑血管痉挛 尼莫通 降低颅内压 甘露醇 颅内动脉瘤的手术治疗 Hunt&Hess 分级0-级；SAH后7-10天 开颅处理动脉瘤：动脉瘤颈夹闭或结扎、动脉瘤孤立术 动脉瘤包裹术 二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理（一）术前评估 神经外科诊断、神经系统检查、病房血 压记录 SAH后，约60%患者ECG异常（ST段 或T波改变、U波、心律失常）；伴有 心脏病史者请内科会诊，行相关检查 术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂 小剂量降压药即可引起低血压应用甘露醇后水电解质平衡、血细胞压积SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎SAH后并发的肝肾损伤（二）术前用药皮质激素：甲强龙、地塞米松降低胃酸药物：雷尼替丁、西米替丁苯二氮卓类药物：咪达唑仑、长托宁（三）术中监测及设备BP、SPO2、CVP、PetCO2、动脉血气、血糖、出入量、体温术中自体血回输 （四）麻醉诱导原则：避免插管反应性血压升高、咳嗽，维持平稳脑灌注压常用药物：芬太尼、舒芬太尼；依托咪 酯、丙泊酚；维库溴铵、艾司 洛尔急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨（五）术中麻醉相关问题术中用药：异氟醚、丙泊酚、芬太尼及舒芬太尼 可混合应用于动脉瘤手术 切皮、钻骨时充分镇痛，避免高血压液体补充：诱导前、动脉瘤夹闭及控制性低血压 后快速扩容，防止血压降低 HCT30-35%减少脑血容量：过度通气 剪硬膜前PaCO2 控制在30-35mmHg（术前 无颅内压增高）渗透性利尿 甘露醇 CSF引流 控制性降压 实验证明：相同程度控制性降压，不同CO出血 量相似，故BP决定出血量 禁忌症：阻塞性脑血管疾病、发热、贫血、肾脏 疾病；（如必须则降压不超过20-30mmHg）原则：MAP不低于50mmHg 缓慢降压；缓慢复压 常用药物：异氟醚、硝普钠、艾司洛尔 脑保护 亚低温 可有效减少脑血管痉挛的发生 32-34记录部位 食道、鼓膜术中体温降低2-3，无须采取其他降温措施体温过低可致术中心律失常、凝血障碍及术后寒战术中动脉瘤破裂 处理原则：纠正低血压 减浅麻醉 升压药应用 恢复血容量 自体血回收 异体血输注 胶体液输注术后拔管 手术结束时避免咳嗽、用力、血压升高 利多卡因1.5mg/kg 艾司洛尔0.2-0.5mg/kg1.大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。变，致病菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。2.小叶性（支气管）肺炎小叶性（支气管）肺炎 指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。3.间质性肺炎间质性肺炎 以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。病因病因学分类学分类1.细菌性肺炎细菌性肺炎 如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。菌等。2.非典型病原体所致的肺炎非典型病原体所致的肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。如军团菌、支原体和衣原体等。