原发性腹膜后肿瘤的CT诊断

原发性腹膜后肿瘤的CT诊断李康1，2，马千红2，吕富荣1，杨庆军2，吕发金1 （1重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016；2重庆市中山医院放射科，重庆 400013）摘要 目的 评价CT对原发性腹膜后肿瘤的诊断价值。方法 收集26例经病理证实的原发性腹膜后肿瘤，CT平扫26例，其中增强扫描21例。结果 26例中良性肿瘤7例，恶性肿瘤19例。CT正确定位23例（88.5%），正确区分良、恶性20例(76.9%)，病理组织类型估计正确11例（42.3%）。结论 CT对原发性腹膜后肿瘤定位有较高的价值，对良恶性的诊断有较大的帮助，对病理组织类型估计有一定的限度。（摘要太简单）关键词 原发性腹膜后肿瘤；体层摄影术；X线计算机中图法分类号：R735.4；R814.42 文献标识码：ACT Diagnosis of Primary Retroperitoneal NeoplasmLI Kang1, MA Qian-hong2, LU Fu-rong1, YANG Qing-jun2, LU Fa-jin1(1Department of Radiology, the First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China. 2Department of Radiology, Chongqing zhongshan Hospital, Chongqing 400013 ,China)Abstract：Objective：To study the CT diagnosis of primary retroperitoneal tumor. Methods: CT findings of 26 cases ofwith primary retroperitoneal tumor proved by pathology were investigated. Contrast enhanced CT scan were performed in 21cases. Results: 7 cases out of 26 werehad benign tumor and the rest were malignant ones. 23 cases of the mass (88.5%)were correctly localized by CT before operation. the nature of malignant and benign tumors were correctly diagnosed with CT in 20(76.9%), while the histologic types of tumor were correctly evaluated in 11(42.3%). Conclusion: CT is reliable for localization of primary Retroperitoneal tumor 作者介绍：李 康，男，重庆永川人，硕士生，副主任医师，主要从事体部影像诊断方面的研究。电话：15998952190 likangdoctor通讯作者：吕富荣，E-mail:lfr918，电话：13908365685and useful for the diagnosis of the natuare of tumors but limited for the evaluation of histologic types. （英文不通顺） Key Wards primary retroperitoneal tumor；Tomography；X-ray computed原发性腹膜后肿瘤（Primary retroperitoneal tumors）指除后腹膜固有器官（胰腺、肾脏、肾上腺等）以外，起源于腹膜后间质组织的良恶性肿瘤1。由于其生长范围广泛，位置深在，周围脏器繁多，组织学来源复杂，术前诊断困难。本研究收集重庆医科大学附一院2004年-2007年和重庆重庆市中山医院2000年2007年经病理证实的原发性腹膜后肿瘤26例，分析其CT表现，以期提高诊断准确率。1 材料与方法1.1 一般材料 26例患者中，男15例，女11例，年龄5岁-76岁，平均51岁。主要临床表现：腹部肿块15例，腹痛、腹胀4例，恶心、呕吐、食欲不振3例，头晕、心悸1例，无明显自觉症状体检发现3例。1.2 扫描方法 CT扫描Philips公司双螺旋CT机14例；64层螺旋CT（GE Lightspeed VCT）机12例。扫描前8h禁饮食，口服2%泛影葡胺造影剂充盈胃肠道，扫描范围包括整个肿块，层厚5mm10mm，感兴趣区加薄层扫描，其中21例行三期增强扫描（方法，造影剂？）。18例轴位扫描后行薄层三维重建，重建方法多采用最大密度投影(英文全称MIP)和多平面重组（英文全称MPR）。1.3 图像观察和分析a，定位描述b,定性描述1.4 统计分析2 结果26例原发性腹膜后肿瘤病理类型、CT表现，见表1。其中间叶组织肿瘤16例（65.1%）：脂肪肉瘤5例(图1)，平滑肌肉瘤3例，恶性纤维组织细胞瘤3例(图2)，纤维肉瘤2例，淋巴管瘤1例，脂肪瘤1例，横纹肌肉瘤1例；神经源性肿瘤8例（30.8%）：良性神经鞘瘤1例，恶性神经鞘瘤2例，神经纤维瘤2例，神经母细胞瘤1例，恶性嗜铬细胞瘤2例；胚胎残余组织肿瘤2例（7.7%）：良性畸胎瘤2例。良性肿瘤7例（26.9%），恶性肿瘤19例（73.1%）。最大径等于或大于10厘米19例（73.1%），小于10厘米7例（26.9%）；CT正确定位23例（88.5%），正确区分良、恶性20例(76.9%)，组织类型估计正确11例（42.3%）。表1 26例原发性腹膜后肿瘤病理类型及CT表现病理类型例数CT特征性表现脂肪肉瘤5平扫为混杂密度肿块，其中4例可见脂肪密度灶；增强扫描不均匀强化，实性和间隔线强化。平滑肌肉瘤3平扫为密度不均匀肿块，有大片不规则坏死、囊变，其中1例有出血；增强后不均匀强化，坏死、囊变、出血区无强化。恶性纤维组织细胞瘤3平扫为混杂密度肿块，中心有低密度坏死，1例见不规则钙化；增强后不均匀强化。纤维肉瘤2平扫为软组织肿块，密度均匀或不均匀；增强后不均匀强化。淋巴管瘤1平扫为均匀囊性肿块，CT值2 HU -7HU，囊内多发分隔；未做增强扫描。脂肪瘤1平扫为均匀脂肪密度肿块；未做增强扫描。横纹肌肉瘤1平扫为软组织密度肿块伴不规则坏死；未做增强扫描。良性神经鞘瘤1平扫为囊实性肿块；增强后实性部分明显强化，囊变无强化。恶性神经鞘瘤2平扫为囊实性肿块；增强后不均匀强化，囊变区无强化。神经纤维瘤2平扫为软组织密度肿块，其中一例相应措施椎间孔扩大；未做增强扫描。神经母细胞瘤1平扫为软组织密度肿块伴斑点状钙化；未做增强扫描。异位嗜铬细胞瘤2平扫为囊实性相间肿块；增强后实性部分显著强化，囊变部分无强化。畸胎瘤2平扫为多种成分肿块，含钙化、骨组织、软组织、脂肪和液体；其中1例增强后软组织成分强化，另1例未做增强扫描。1c1b1a 2c2a2b 图1 腹膜后脂肪肉瘤。1a 平扫含脂肪的混杂密度肿块；1b，1c 增强扫描不均匀强化，实性与间隔强化，脂肪组织未见强化。下腔静脉和大小肠受压移位变形图2 腹膜后恶性纤维组织细胞瘤。2a 平扫混杂密度肿块，其内可见不规则坏死和钙化；2b，2c 增强扫描实性部分不同程度强化，坏死灶无强化。胰腺、胃、脾、左肾和腹主动脉受压移位变形3、讨论原发性腹膜后肿瘤十分少见?，但种类繁多1,2,3。其中绝大多数为恶性，约占80%85%左右，且以肉瘤（如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、血管肉瘤等）及恶性畸胎瘤等最常见(参考文献？)。良性肿瘤少见，主要为脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、异位嗜铬细胞瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤和淋巴管瘤等。组织学分类4以间叶组织肿瘤最多见（约50%），神经组织肿瘤次之（约30%），起源于胚胎残余组织的肿瘤少见（约20%）4。CT对原发性腹膜后肿瘤的诊断主要包括定位和定性两个方面。原发性腹膜后肿瘤的定位诊断，应根据肿瘤与腹膜后固有脏器之间的位置关系来判断，较小的肿瘤CT定位较易，较大的肿瘤CT定位有一定困难3,4。本组定位诊断正确22例（84.6%）。通过分析本组病例，笔者认为以下几个方面有助于肿瘤的定位诊断：（1）压迫推移邻近结构，上腹部胰腺、肾脏、十二指肠水平段受压向前移位是可靠的定位征象，本组有17例；（2）腹膜后大血管如下腔静脉、腹主动脉被包埋，向前或向两例移位及肾静脉、脾静脉受压前移均表明肿瘤原发于腹膜后，本组有9例；（3）脊柱直接受侵犯，腰大肌受压移位变形亦提示肿瘤来源于腹膜后，本组有3例；（4）肿瘤与腹腔器官之间脂肪间隙仍存在，提示肿瘤可能来自腹膜后，本组有2例。（在方法和结果中没有描述）以上定位征象同文献报道基本一致2,4,5。多排螺旋CT多平面重组（MPR）和三维重建（3D）对原发性腹膜后肿瘤定位帮助很大5，特别是对几乎占据整个腹腔的巨大肿瘤帮助更大。MPR可多角度、多方位显示肿瘤同周围结构的位置关系，尤其能显示肿瘤同邻近脏器的纵向位置关系。3D图像提供了肿瘤同相邻脏器的立体解剖关系，可旋转图像进行多方位观察。本组病例显示，轴位图像结合MPR和3D图像能更清楚、更直观地显示肿瘤的位置及其与相邻结构的关系，对判断肿瘤的起源具有重要意义，应列为螺旋CT对原发性腹膜后肿瘤定位诊断的常规检查方法（在方法和结果中没有描述）。CT对原发性腹膜后肿瘤定性诊断包括良、恶性诊断和病理组织学类型诊断5-7。笔者认为肿瘤的良恶性与肿瘤的边缘是否清楚光滑、是否紧密粘连周围脏器或包绕周围血管关系较大：良性肿瘤常呈圆形或椭圆形肿块，有包膜，边缘清楚光滑，推移周围组织器官，与周围脏器少有粘连，无侵犯表现，本组6例（6/7）；大部分原发性腹膜后恶性肿瘤有一定的影像学特征，：表现为肿块体积往往较大，形态不规则或呈多结节融合，边界多不清楚，密度不均匀，多有邻近的脂肪组织、筋膜、脏器的粘连、侵犯，据此可以作出恶性诊断，本组14例（14/19）。特别是发现肿块包绕腹部大血管和/或发现转移灶时，则可确定为恶性肿瘤，本组8例（8/19）。本组良、恶性诊断正确20例(76.9%)。原发性腹膜后肿瘤组织学诊断常缺乏特异性征象，是影像诊断的难点，但熟悉一些特征表现及临床资料有助于判断原发性腹膜后肿瘤病理组织学类型，本组26例病理组织类型估计正确11例（42.3%）。本组资料结果结合文献2,8，我们认为以下征象有助于定性诊断：（1）神经源性肿瘤常偏向于中线脊柱两侧，有时可见病灶与椎间孔相连且椎间孔扩大，神经鞘瘤易囊变，增强后实性部分显著强化。（2）淋巴管囊肿呈均匀囊性肿块，囊内分隔为其主要特征，边缘清楚光滑，增强后无强化。（3）畸胎瘤有多种成分存在，有脂肪、钙化、骨化、液体、毛发、软组织成分，增强后软组织成分轻度强化。其良、恶性主要取决于肿块边缘的完整及生长方式。（4）脂肪瘤表现为均匀脂肪密度肿块，有完整包膜，增强后无强化；如果脂肪内存在不均匀间隔线或软组织成分，无完整包膜，增强后不均匀强化，则应考虑脂肪肉瘤。（5）神经母细胞瘤，见于婴幼儿和儿童，肿块内可见钙化。（6）血管源性肿瘤增强后明显强化且持续时间长。（7）间叶组织肿瘤，恶性多，肿块大，可见坏死、出血、囊变及钙化，增强后不均匀强化。（8）功能性异位嗜铬细胞瘤，为主动脉旁囊实性肿块，增强后实性部分显著强化，临床上儿茶酚胺分泌增加和阵发性高血压。（上述描述与结果重复太多，而在结果中相应部分又没有详细描述和统计分析）CT是原发性腹膜后肿瘤首选的影像学检查方法，显示率为100%2,5。首先是CT检查可以明确肿瘤所处腹膜后间隙的解剖部位、范围及大小；其次是根据肿瘤的部位、大小、密度、边缘、强化特征、有无瘤周侵犯并结合临床资料进行综合考虑，尤其是抓住一些特征性的CT征象进行分析，力求获得最接近病理结果的定性诊断。通过分析病变的CT征象及临床资料，绝大多数病例能做出正确定位诊断，大部分病例能做出正确定性诊断，多数病例的组织学类型需依靠病理学检查确诊。因此CT对原发性腹膜后肿瘤定位有较高的价值，对定性诊断有较大的帮助，对病理组织学类型估计有一定的限度。（本文的新发现是？）参考文献1白人驹.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2005.615-6172周康荣.腹部CTM.上海：上海医科大学出版社，1993.261-2653Hennessy OF, Ptasznik, Chon ST, et al.Retroperitioneal xanthogranuloma:report of two cases with a review of the literature Australas Radiol,1990,34:347-3494唐光健，王仪生，姜 涛. 腹膜后原发肿瘤的CT诊断.中华放射学杂志，1996，30（4）：229-2315罗建东，吴沛宏，马作平，等. 螺旋CT多平面重组和三维成 像技术在腹膜后原发肿瘤诊断中的应用J .实用放射学杂志，2003，19（1）：48-50.6高 天，马秀清.腹膜后原始神经外胚层肿瘤1例J.第三军医大学学报，2005，27(20)：2047.7孙清荣，文 利，邹得光，等. 腹膜后肿瘤和肿瘤样病变的的CT诊断价值J.第三军医大学学报，2006，28(19)：1998-2000.8Mizuki N,Katsumi H, Manabu M,et al. 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