中药塌渍疗法治疗腰椎间盘突出症

. . . 硕 士 学 位 论 文中药塌渍疗法治疗腰椎间盘突出症Stains collapse of traditional Chinese medicine therapy in the treatment of lumbar disc herniation学位申请人指导教师职称专 业 名 称中医学（骨伤）研究方向骨 疾 病培 养 方 式全 日 制申请学位类型临床医学专业学位论文提交日期33 / 38分类号 密级U D C 编号硕士学位论文中药塌渍疗法治疗腰椎间盘突出症Stains collapse of traditional Chinese medicine therapy in the treatment of lumbar disc herniation指导教师： 教授 （中医药大学）申请学位级别：硕士 专业名称：中医骨伤科学研 究 方 向： 骨疾病论文提交日期：2011年4月 论文答辩日期：2011年6月学位授予单位：中医药大学 提交确认：作者签名导师签名：中医药大学学位论文原创性声明本人重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经特别加以注明引用的容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名年 月 日关于学位论文成果归属权的声明本人重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下自选课题或导师承担的国家立项资助的计划课题的一部分，系本人在导师指导和资助下独立进行研究工作所取得的成果，归属权为中医药大学和本人导师所有。特此声明，本声明的一切法律责任由本人承担。论文作者签名指导教师签名年 月 日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向中国科学技术信息研究所与中国学术期刊（光盘版）电子杂志社送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权中医药大学可以将本学位论文的全部或部分容编入中国学位论文全文数据库与中国优秀博硕士学位论文全文数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名指导教师签名 年 月 日学位论文原创性声明本人重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。作者签名： 日期： 年 月 日学位论文使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权大学可以将本学位论文的全部或部分容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。涉密论文按学校规定处理。作者签名：日期： 年 月 日导师签名： 日期： 年 月 日目 录中文摘要1ABSTRACT2英文缩略语4前 言5文 献 综 述61 中医学对腰椎间盘突出症的认识62 现代西医学对腰椎间盘突出症的认识与研究93 讨论与展望15临 床 研 究161 病例资料162 临床研究方法173 观察方法204 疗效评定标准205 统计方法206 可行性分析207 统计分析结果228 治疗结果24讨 论251 立法思想252 疗效分析253 结论27致 28参考文献29中文摘要目的：本课题通过对比中药塌渍、局部微波治疗2种治疗方法的临床疗效，并进行分析，进而观察中药塌渍治疗本病优越性，研究中药塌渍治疗腰椎间盘突出症的临床疗效与作用机理，为临床治疗提供科学依据。方法：将入选100例住院病人随机分为两组，其中给予对照组局部微波治疗；治疗组给予中药塌渍治疗，并对两组患者病情进行JOA评分，其治疗对象全部取自气滞血瘀型腰椎间盘突出症，治疗时间设定为2周。观察两组病人治疗前与治疗后的临床症状变化、根据腰椎间盘突出症的JOA疗效评分表给予两组患者进行评分并计算每位患者恢复率，最后通过SPSS系统计算中药塌渍治疗腰椎间盘突出症与微波治疗腰椎间盘突出症之间的差距并统计其统计学意义。结果：本研究应用中药塌渍治疗腰椎间盘突出症取得较为显著的疗效。通过观察，中药塌渍疗法较微波治疗改善气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者的主观症状与临床体征起效时间均快于对照组，就整体疗效而言，中药塌渍治疗腰椎间盘突出症明显优于微波治疗腰椎间盘突出症。结论：1、采用中药塌渍治疗腰椎间盘突出症可明显改善腰椎间盘突出症的临床症状，其疗效优于微波治疗；2、中药塌渍的方法是治疗腰椎间盘突出症有效、可行的方法，值得临床推广应用。关键词：中药塌渍 腰椎间盘突出症 临床观察ABSTRACTPurpose: This topic collapses through the contrast Chinese native medicine soaks, the partial microwave treats 2 methods of treatment the clinical curative effect, and carries on the analysis, then the observation Chinese native medicine collapses soaks treats this sickness superiority, the research Chinese native medicine collapses soaks the treatment waist intervertebral disc prominent sickness clinical curative effect and the action mechanism, provides the scientific basis for the clinical treatment.Methods:Will be selected 100 example in-patient to divide into two groups stochastically, in which gives the control group the partial microwave treatment; The treatment group gives the Chinese native medicine to collapse soaks the treatment, and carries on the JOA grading to two group of patient conditions, its treatment object takes completely from the stagnation of flow of vital energy blood stasis waist intervertebral disc prominently sickness, the treatment time hypothesis is 2 weeks.Before observes two group of patients to treat after the treatment clinical symptom change,gives two group of patients according to the waist intervertebral disc prominent sickness JOA curative effect score chart to carry on grades and calculates each patient to reply rate, finally collapses through the SPSS system computation Chinese native medicine soaks the treatment waist intervertebral disc prominent sickness and the microwave treatment waist intervertebral disc prominent sickness between disparity and counts its statistics significance.The results: This research collapses using the Chinese native medicine soaks the treatment waist intervertebral disc prominently sickness to obtain a more remarkable curative effect.Through the treatment course observation, the Chinese native medicine collapses soaks the therapy to compare the microwave treatment improvement stagnation of flow of vital energy blood stasis waist intervertebral disc prominent sickness patients subjective symptom and the clinical symptom gets up the effect time quickly in the control group, speaking of theoverall curative effect, the Chinese native medicine collapses soaks the treatment waist intervertebral disc prominently sickness to surpass the microwave treatment obviously.Conclusion: 1,Uses the Chinese native medicine to collapse soaks the treatment waist intervertebral disc prominently sickness to be possible obviously to improve the waist intervertebral disc prominent sickness clinical symptom, its curative effect surpasses the microwave treatment.2,The Chinese native medicine collapses the method which soaks is hotly treats the waist intervertebral disc prominently sickness effective, the feasible method, is worth the clinical promoted application.Keyword:sexternalapplicationof Chinese medicine,Lumbarictervertebraldisc herniation,clinical observation英文缩略语英文缩写英文全称中文名词LDHLumbar ictervertebraldisc herniation腰椎间盘突出症前 言中医学典籍中无腰椎间盘突出症之名，根据该病的临床表现，可归于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等的畴。祖国医学认为腰椎间盘突出症的病因病理与风寒湿邪侵袭有密切的关系，因风寒湿邪侵袭机体，通过对经络的正常功能产生影响导致荣卫气血的病变，而发生的一系列临床表现。如素问痹证论篇曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”现代医学则认为腰椎间盘突出症是由于各种原因引起腰椎间盘的退行性改变后，产生一系列病变而出现腰椎椎体骨赘、骨刺形成、压迫或刺激脊髓、神经根而引起一系列临床表现。腰椎间盘突出症的病因病理较复杂，根据临床实践表明单一方法治疗腰椎间盘突出症效果不明显，要取得较为巩固的疗效必要时应采用综合治疗。如手法整复配合理疗等。对于部分严重的脱出型腰椎间盘突出症经保守治疗无效或效果不明显者，应考虑手术治疗。医学研究证明：中药塌渍疗法治疗腰椎间盘突出症的原理是通过扩血管、改善局部血液循环、促进局部代，从而达到治疗腰椎间盘突出症的目的，有益于疾病的恢复。药物塌渍还可使药物通过局部吸收，达到直达病所的目的，使治疗更直接、更有效。 以中医思想为指导的中药塌渍疗法治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症，既能有效缓解临床症状，又能从明显控制病情进展，达到标本兼治，其临床疗效可靠。期望通过本课题研究，初步阐明中药塌渍疗法防治腰椎间盘突出症优势与原理，为中医临床运用提供一定的依据。文献综述腰椎间盘突出症做为导致腰腿痛最常见的病因，不仅对患者产生巨大的身心痛苦，又给社会与个人造成了极大的医疗费用负担1，学习并复习近年来国外的有关文献，现就腰椎间盘突出症的临床治疗做一简要综述。1 中医学对腰椎间盘突出症的认识1.1 腰椎间盘突出症病名的溯源中医学典籍中无腰椎间盘突出症之名，根据该病的临床表现，可归于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等畴。祖国医学将腰椎间盘突出症统归于“腰痛”、“腰腿痛”这一畴。在祖国医学典籍中有不少关于腰椎间盘突出症的记载，如素问痹证论篇曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”又曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”素问举痛论曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”从以上中医文献记载，可以看出本病的病因病理与风寒湿邪侵袭有关，因风寒湿邪侵袭，影响经络导致荣卫气血的失衡，从而发生的一系列腰椎间盘突出症的临床表现。总之，素体虚弱、正气不足是本病的因，风寒湿邪侵袭是外因，气血不畅、经脉瘀阻是本病的主要发病机制。1.2 腰椎间盘突出症的病因病机。1.2.1 肝肾亏损 ：中医认为，肾藏精、主骨生髓；肝藏血、主筋。肾精充足、肝血盈满，则筋骨劲强、关节灵活，肾精亏损、肝血不足则筋骨失养，关节不利。人到中年后，生理性机能开始减弱，肝肾精血日渐亏虚，易导致人体筋脉失养，发生腰椎间盘突出症。 1.2.2 感受外邪：脏腑虚损、卫外不固，风、寒、湿邪易乘虚而入，阻遏经脉，导致气血运行不畅，这也是腰椎间盘突出症形成的原因。 1.2.3 慢性劳损：经常从事低头、久立、弯腰工作等，导致局部气血亏虚，致使筋脉、气血运行不利，瘀血停滞，筋脉、肌肉骨骼营养不足，容易出现腰椎间盘突出症。1.2.4 跌扑闪挫：患者素体虚弱，加之患部引用力过度或遭受暴力外伤，导致筋脉损伤，从而气血运行不畅，雍塞不通，发生腰椎间盘突出症。 1.2.5 先天畸形：有些患者骨关节畸形，虽年轻体壮时尚症状不明显，但到中年以后，由于先天禀赋不足，感受外邪后或劳累后，畸形部位易发生病变。 另外，发病还可能与个人体质、遗传因素、代状况等因素有关。 1.3 腰椎间盘突出症的中医药治疗近况1.3.1药物治疗西泉2等采用阳和汤辨证加减治疗腰椎间盘突出症患者，处方为麻黄、鹿角胶、熟地黄、白芥子、炮、肉桂、甘草。在这些主要药物组成基础上，根据患者不同病情进行辩证加减用药，结果总有效率为95.3%。邵爱喜3等用七叶皂苷钠与对比治疗160例患者。观察结果显示使用七叶皂苷钠治疗的患者的总有效率为97.5%，使用地塞米松治疗的患者总有效率为98.7%，2组疗效无显著性差异，治疗组毒副作用小于对照组。邓玉珠4对腰椎间盘突出症患者采用药熨法进行治疗，药熨包以根、桂枝、川乌、细辛、路路通、草乌、麻黄为基础方，并根据患者病情辨证加减，结果显示总有效率为100%。1.3.2手法治疗谷茂兴等5采用以下方法治疗腰椎间盘突出症：复位前准备 患者先仰卧位，按压解溪、太溪、足三里穴，牵拉股四头肌联合腱，按压冲门、风市穴。之后嘱患者俯卧位，在下腰部疼痛部位与病痛侧的下肢穴位上进行点穴手法，按压与弹拨(委中、承山、环跳、昆仑)，反推腰部肌肉，稍重手法捏拿双侧肾俞穴。点穴、按摩以缓解腰部与腿部肌肉紧。旋转扳法复位 患者取侧卧位，以左侧在上为例，右下肢伸直，左下肢呈屈髋屈膝位，脊柱保持旋转状态，即上肩部尽量旋后，左侧臀部尽量旋前。术者站在患者背侧，右肘部按压在患者左肩的前侧，左肘按压在患者右髂骨翼的后侧，术者用力将脊柱旋前，其上下旋牵的方向约与肢体纵轴大约呈135角。以听见腰椎部有弹响为度。施于对侧同法。旋牵的方向以无痛侧为主。之后拿捏左右大腿、小腿后侧肌群。每日1次，2周为1个疗程。治疗后卧硬板床3周。辅助治疗 静脉点滴10%葡萄糖500ml、COA100U、ATP40mg、地塞米松10mg；20%甘露醇250ml，每日1次，7天为1个疗程。结果显示1258例患者中，疗程最短为7天，最长为8周。根据1994年国家中医管理局颁布的中医病证诊断疗效标准评定，治愈患者占81%；好转患者占18%；无效患者占0.5%，有效率为99.5%，治疗期间未出现明显不良反应。曾湘干等6采用腰椎斜板法治疗腰椎间盘突出症结果总有效率高达100%。林应强等7采用腰椎斜板法治疗腰椎间盘突出症，结果显示痊愈20例，显效25例，有效12例，无效3例，总有效率为95.0%。治疗期间未出现明显不良反应。桂志雄等8采用以下治疗方法：放松局部，患者取俯卧位，双下肢伸直。医者以不同手法作用于腰部竖脊肌，直至大腿后侧，同时按揉腰腿部的局部穴位，施术以患处为重点，而后医者用一指禅推法施术于第3腰椎横突尖端两侧，进行78 min按揉，以患处酸胀、温热感为度。火罐疗法横擦脊柱两侧肌肉，施术于腰3两侧肌肉，约3min后，置火罐于环跳穴处，留置20 min，最后以斜扳腰部的手法结束治疗。结果显示60例患者，痊愈53例，显效6例，好转1例。总有效率为100%。卢虹9等用手法按摩配合运动疗法治疗本病患者43例，结果显示：治愈30例，好转8例，治疗4个疗程后，无效5例，其中有2例接受手术治疗。王永志等10 手法结合理疗治疗腰惟间盘突出症70例，治愈52例，好转10例，无效8例，有效率达88.57%。颖林11运用手法配合骼管封闭治疗腰椎间盘突出症，总有效率为88.7%。黄灿飞12运用手法配合骶管注药治疗腰椎间盘突出症，总有效率90.8%。郭维玉等13以手法为主综合治疗腰椎间盘突出症，痊愈占82%；基本痊愈占12.6%；有效占2.1%；无效占2.5%。朱才兴等14使用手法结合高频电治疗急性腰扭伤100例效果明显。黄俊卿15 运用脊柱旋转复位手法为主治疗腰椎间盘突出症78例，治愈50例，好转24例，未愈4例，有效率占94. 87%。翟加义16等、贾革17、丰志等18、逯庆义等19、伟江等20、高思好等21采用手法结合其他疗法均取得显著疗效。1.3.3综合疗法宏烨22等采用结合牵引、中药、推拿、功能锻炼的方法治疗腰椎间盘突出症，结果痊愈占76.9%；好转占21.2%；症状与体征与治疗前无明显差异1例，占1.9%。许少健等23用牵引加手法治疗腰椎间盘突出症112例中，治愈41例，好转59例，未愈12例。总有效率为89.3%。分析表明膨出者效果最好，未愈者多为脱出或突出明显者。勋超24采用牵引、水针、电针配合推拿治疗腰椎间盘突出症129例，临床治愈68例，显效58例，无效4例，总有效率96.90%。许小样25 牵引、推拿配合中药治疗腰椎间盘突出症259例，痊愈134例，显效81例，有效35列，无效9列，总有效率为96.52%。涂院海26、丽丽等27、吴红艳28、日红29、良玉等30采用牵引结合其他治疗方法治疗腰椎间盘突出症均取得满意疗效。综上所述，目前中医保守治疗腰椎间盘突出症(气滞血瘀型)还是要针对患者的个体情况来选择牵引体位、角度、重量与时间，才能充分发挥其治疗作用，避免不良反应。这次选用活血化瘀，行气止痛的药物具有行血、散瘀、通经、利痹、消肿与定痛的功效，运用塌渍之法，使药物能快速渗透到病变部位，从而充分发挥药物的功能。2 现代西医学对腰椎间盘突出症的认识与研究腰椎间盘突出症（Lumbar ictervertebraldisc herniation，LDH），又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。他是在各种原因导致腰椎间盘发生退行性变之后，在外力的作用下，纤维环破裂或松弛，髓核随破裂处或纤维环薄弱部位突出刺激或压迫脊髓或神经根、血管等组织引起的以腰痛伴下肢疼痛为主要症状的一组临床综合征。腰椎间盘突出症好发于20-40岁的青壮年，男性多于女性，其发病部位主要以腰4-5之间最多，腰5-骶1次之，腰3-4交少见。2.1 解剖结构椎间盘由纤维环、髓核、软骨板所组成，有稳定脊柱、缓冲震荡、负重等作用。纤维环是由坚韧致密的弹性纤维在软骨基质织而成，与上下椎体紧密相连，环形包绕髓核。髓核是一种含水分较多的胶状物，正常情况下纤维环与上下椎体面上的软板，把髓核限制在一个球形腔。2.2 病因病机 一般认为腰椎间盘突出症是在各种原因导致腰椎间盘退变的基础上发生的，如年老体虚、长期劳损，而其发病的重要原因是外伤。研究表明全身负荷量中腰椎间盘是最重的一部分，一般成人在平卧时腰椎间盘的压力与坐起位时腰椎间盘的压力的负重比例达1:1201:140。，一般成人正常的椎间盘最高可以承受450Kg的压力，这是因为人体的椎间盘在正常情况下富有高度的韧性和弹性，抗挤压能力较强等特点。这一结构在人进入壮年后即可能出现髓核含水量减少、纤维环过度经受外力导致变弱、变薄甚至破裂等退变现象，椎间盘的抗负荷能力和弹性也随之减退，随之髓核较容易从纤维环等组织的薄弱部位或破裂部位突出，从而出现腰椎间盘突出症。因日常生活中扭转、屈曲和挤压等负荷反复作用于腰椎间盘承受应力最大处，导致纤维环后部变薄弱或由里向外产生裂隙，不断积累会逐渐加重，进而纤维环不断变薄或裂隙不断扩大。在此病理基础上，人体遭受一次重伤或多次较重的外伤与反复多次的轻度外伤，均可促使积累性损伤和退变的纤维环进一步变薄弱或破裂，已变性的髓核组织由纤维环破裂处或薄弱处突出压迫脊髓、神经、血管导致腰部疼痛伴下肢疼痛，加之纤维环损伤本身也可以引起疼痛，而突出物压迫神经根或马尾神经时，可以引起放射性痛，身体严重虚弱的患者甚至一些日常活动使椎间盘压力增加时亦可出现上述病变。2.3 腰椎间盘突出症的西医治疗进展2.3.1 西药治疗常采用口服一些对炎症有镇痛作用的非甾体类药物或者口服一些肌松药。此类药物对外周性钝痛效果较为明显。目前临床上常用的非甾体类药物有以下几种：芬必得胶囊、美诺芬等。肌松药主要作用于中枢神经系统而松弛骨骼肌，并能直接松弛血管平滑肌，例如：妙纳，学名为盐酸乙哌力松。此类药物可明显减轻肌强直和痉挛而有助于肌肉的活动，可有效地缓解肌肉紧。但有的患者早期的腰腿部肌肉疼痛，可以通过药物与物理治疗减轻痛症。而如果疼痛不止，下肢开始麻痹，甚至肌肉萎缩影响日常行动，西医则建议进行手术治疗。2.3.2 西医手术治疗近年来，对腰椎间盘突出症的治疗方法选择有了深刻变革，几乎一致认为腰椎间盘突出症一经诊断就应早期选择手术治疗。目前西医中常见的手术方案有：椎间融合器目前在临床上应用较为广泛的的椎间融合器(Cage)的主要类型有BAK型、Harms钛型、Ray型、螺纹型和Brantigan长方体型与圆柱形Cage等的类型。融合器的材料主要包括不锈钢、碳纤维、钛、可吸收材料、异体骨、高分子材料等。目前，在临床上应用的最多的是螺纹椎间融合器。螺纹椎间融合器是上世纪90年代初发展起来的一种椎体间的界面固定融合的新技术。临床观察发现行腰椎间盘摘除术后，治疗效果不满意和腰腿痛复发的常见原因之一是椎间关节不稳定31，解决失稳的有效方法之一是进行椎体间融合术。Schaller32认为患者在40岁以后容易出现术后腰椎间隙变窄而发生脊柱稳定性下降。由于腰椎间盘切除以后，必然会导致腰椎间隙的改变，从而引起神经根管变狭窄，同时可使腰椎前部结构的应力进一步下降，后部结构的应力上升，造成腰椎承载后出现不对称活动和异常活动，腰椎稳定性遭到破坏，加之相邻部位的椎间盘承受的重量显著增加，从而加重了腰椎的不稳定性，引起严重的腰痛症状。Cage在人体的应用直到1988年才由Kuslich33首先报道， BAK Cage是最早的螺纹Cage即TFC(Threaded FusionCage)的代表，在此后不久，各种形状、材料的Cage相继应用于临床上。如钛金属TFC/BAK、碳纤维融合器Brantigan和Pros pace等。它们的均可使椎间隙撑开，达到前柱负重和恢复生理前凸，并且扩大狭窄的椎间孔，减少神经根的扭曲，恢复纤维环的力，从而解除神经压迫症状34-35。其中螺纹融合器的抗拔出和抗剪力效果最佳36-37。对于腰椎间盘摘除术后应用Cage椎间融合的适应证与禁忌证许多作者有不同的观点，Kuslich等33人认为适应证为：a.1个或2个节段退行性腰椎间盘疾病的患者；b.慢性下腰痛并且影响日常活动，病程超过6个月的患者；c.下腰痛经充分非手术治疗无效或无明显效果的患者；d.腰椎间盘病变少于两个节段的患者。禁忌证为：a.严重的骨质疏松患者不宜行此手术；b.合并脊柱侧弯等先天或后天畸形的患者不宜行此手术；c.终板显著硬化的患者不宜行此手术；d.椎间隙高度狭窄的患者不宜行此手术。等离子腰椎间盘消融术低温等离子体汽化融切技术是指在较低温度下形成等离子的薄层，大量钠离子吸引于汽化棒头周围，这些等离子颗粒在汽化棒头提供的能量作用下产生运动，当其获得足够的能量时将组织细胞间的分子链(肽链)撞击并导致断裂而形成元素分子和低分子气体(H2、O2、CO2等)，一般在50左右即可形成高效精确的融切效果，避免对深部组织形成热损伤，并且不产生固体颗粒残留。此外，还可利用加温技术(约70)，使髓核的纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘的总体积缩小，并使椎间盘压力降低，从而达到治疗的目的。渊等38报道等离子刀治疗腰椎间盘突出症患者23例，随访211月，优良率95.7%。本法适应证要求严格，只能应用于纤维环和后纵韧带没有破裂的患者，而椎间盘脱出、髓核游离、椎间隙狭窄、侧隐窝狭窄、椎体明显呈唇样增生和钙化型椎间盘等则应为禁忌证39。经皮穿针术罗狄鑫等40行经皮穿刺腰椎间盘半导体激光汽化减压术治疗腰椎间盘突出症76例，参照Macnab疗效评价，优占78.9 %；良占10.5 %；可占5.3%；差4例，占5.3 %；无1例术后发生穿刺损伤、热聚损伤与椎间隙感染等并发症。闫国钦等41用经皮穿刺术治疗腰椎间盘突出症，根据改良Macnab疗效标准评定，结果优39例，良12例，可3例，差2例，优良率91.07%。马志等42则在侧卧位下行经皮穿刺腰椎间盘突出髓核切吸术，结果200例患者中，男103例，女97例；年龄3066岁，平均48岁，病程2个月20年；髓核突出间隙：L3-4，12例；L4-5，64例；L5-S1，20例；L3-4合并L4-5，31例；L4-5合并L5-S1，59例；L3-4合并4-5合并L5-S1，14例；椎间盘突出位置：均匀性膨出48例，左侧突出93例，右侧49例，中心性突出10例。术前患者临床表现与影象学表现一致者136例，经CT检查167例，MRI检查31例，脊髓造影2例。伊怀成等45使用俯卧位、王忠等44 、之和等43使用俯卧位行经皮穿刺腰椎间盘突出髓核切吸术，均取得较好疗效。欧荣福等46使用 经皮穿刺腰椎间盘切吸术后配合三维牵引治疗，治疗结果为28例中显效18例。章玉国等47使用 经皮穿刺椎间盘切除术加胶原酶溶核术治疗腰椎间盘突出症80例，术后随访50例，按上述疗效评定标准评定疗效，优43例，良4例，可2例。差1例。优良率达94%。经椎板间隙途径的显微窥镜腰椎间盘切除系统脊柱窥镜技术技术是上世纪90年代末由美国发展起来的国际脊柱外科领域一项新微创手术技术。随着科学技术的发展，脊柱窥镜技术(MED)得以在临床上应用。脊柱窥镜椎间盘镜手术系统将传统的开放椎间盘摘除技术与窥镜技术有机结合起来。1996年美国SOFAMOR DANEK公司推出第一代脊柱窥镜椎间盘镜手术系统，1998年De Anton报道此术式的成功应用，国镇万新48于1999年首先报道应用脊柱窥镜技术技术，1999年第二代脊柱窥镜椎间盘镜手术系统设备又被推出，2000年Yeung推出第三代产品即YESS系统。国学者镇万新等认为70%的传统手术患者适合应用脊柱窥镜椎间盘镜手术系统进行手术治疗。其特点是：在手术室通过“C”形臂X线机引导下进行准确定位，手术切口小于正常手术，仅为1.2-1.6cm，从而避免了手术区周围组织的广泛剥离，只需通过咬除少量椎板下缘，即可将椎板间隙扩大，从而达到完全保留脊柱中后柱结构的目的，它较传统的“开窗”手术的优势在于脊柱窥镜椎间盘镜手术系统可在电视监视系统与光学系统下准确辨认和保护手术区域周围组织，可精确清理、分离增生的黄韧带与摘除突出髓核，从而避免了开窗术神经根减压不彻底、易损伤硬脊膜与容易损伤血管等缺点，脊柱窥镜技术即不干扰脊柱生物力学正常的结构，也不影响术后下腰椎的稳定性，从而减少术后脊柱结构改变、不稳等引起的下腰痛等并发症的发生率。因此脊柱窥镜椎间盘镜手术系统也是上世纪世界上最先进的腰椎间盘摘除手术系统，特别是对于椎间孔外侧的突出，可视椎间盘镜手术是最佳选择49。人工假体置换术后路全椎板、半椎板切除术、微创入路椎间盘切除术，以与开窗术等传统的腰椎间盘突出症的单纯椎间盘切除术手术的远期效果仍然不能达到满意效果，这是因为术后导致腰椎结构改变，继而腰椎生物力学应力改变，腰椎稳定性被破坏等引起的必然结果。自Nachemson最早在退变椎间盘的髓核注入硅胶治疗腰椎间盘突出症、Fernstrom在人体置入不锈钢球作为人工椎间盘治疗腰椎间盘突出症开始，人工椎间盘假体置换的研究已走过了近40多年的发展历史，但真正应用于临床是在20世纪末，随着近年来科学技术的发展逐渐广泛应用于临床。人工椎间盘的设计种类繁多，近20余种，目前根据假体的种类可分为：a. 人工髓核置换术 目前最为常见的为有机弹性体型，通过后路椎间盘摘除术进路，利用特制的注入器将用硅橡胶制成的椭圆形假体注入椎间盘中央，其疗效优良，能够保持脊柱稳定性，从而维持脊柱的稳定性50。b.人工腰椎间盘置换术(ADR) 人工腰椎间盘置换术属于脊柱外科的新技术51。人工腰椎间盘是由2个钴铬钼合金制成的终板和1个超高分子聚乙烯制成的滑动髓核三部分假体组成，人工腰椎间盘置换术从生物力学角度上可以恢复脊柱功能单位的运动学能力和载荷特性，即能恢复腰椎间的高度、腰椎间盘的应力传导和分布、维持腰椎间关节的有限运动，同时人工腰椎间盘置换术又能通过除去有损伤、退化的椎间盘，减少自身免疫的来源和退变椎间盘诱发炎症物质以缓解疼痛。Lemaire等52报告了105例人工腰椎间盘置换术，平均随访51个月，优良率为49%。人工腰椎间盘置换术的不足之处有以下几种：人工腰椎间盘并非人体正常组织，材料学与运动学上均与正常的腰椎间盘有一定的差距，因此会出现排斥反应与腰椎活动不自如等现象；人工腰椎间盘置换术入路为前路，对组织损伤较单纯髓核摘除术创大；人工腰椎间盘造价过于昂贵，一般情况下个人或家庭都难以承受其手术费用，故不易普与。上世纪90年代开展的腹腔镜下摘除髓核植入人工腰椎间盘53，减少了手术创伤的出血与其并发症。人工腰椎间盘置换术发展至今，已经可以进行人工椎间盘假体的安装。c.同种异体椎间盘移植术国阮狄克等54对猴冷冻保存异体椎间盘移植后的各项生物指标变化的观察显示： X线未出现脱位，术后观察24个月仍能维持脊柱正常高度的64.9%，对异体椎间盘未出现明显排斥反应，分子生物学显示：移植组DNA含量降低，生化结果显示：移植异体椎间盘的髓核与纤维环的生理代均有不同程度变化，生物力学结果显示：术后早期异体椎间盘虽然对腰椎整体活动未产生明显影响，但在旋转、水平和轴向移位方面均有不同程度失稳倾向，根据上述研究对移植椎间盘的长期归宿与临床应用的可能性进行深入探讨，最后得出结论认为同种异体椎间盘移植术有一定的临床应用前景，为腰椎人工假体置换术的植入材料开辟了新的途径。目前对同种异体椎间盘移植术的研究较为先进的是 “三维纤维椎间盘”(three dimensionalfabric disc)，研究起源于日本，其特点是三维纤维椎间盘的力学实验显示有良好的弹性形变特点，与正常椎间盘的弹性缓冲功能相似，而且具有良好的生物相容性。随着对脊柱的生物力学、材料学的深入研究，假体设计将从各方面得到完善，从而同种异体椎间盘移植术会被越来越多的人们接受。经皮激光椎间盘减压术经皮激光椎间盘减压术(PLDD)是指在X线或CT的引导下，用18G针穿刺椎间盘，通过工作套管导入一根细光纤维，并发射激光，利用激光脉冲汽化、烧灼髓核组织，将椎间盘气化，洞穴直径为0710 cm，达到减小椎间盘压力使髓核回纳，从而减轻对神经根压迫的目的55，Choy和Ascher56于1987年首次报道了PLDD试验结果和临床应用，其采用ND：YAG激光治疗。随后有关报道渐见增多，使用的激光类型亦多样，主要有ND：YAG，KTP， NA：YAG，NB：YAG， HO：YAG，CO2激光等，因各种激光所需的能量、时间、汽化效果不一，所以各类报道效果不一致。1998年Choy57报告了12年治疗518例752个节段椎间盘，总有效率为75%89%，并发症少于10%。Bosacco等58应用KTP激光治疗63例，平均随访31到75个月，72%的病例根性疼痛缓解，59%的患者术后4周已恢复正常工作。但近期研究证明经皮窥激光腰椎间盘切除技术不能改善神经根管狭窄、椎管狭窄、骨赘与关节突肥厚聚等而限制了此术式在临床上的使用，同时激光辐射汽化是否能引起周围组织的热损伤，容易并发椎间盘炎、马尾和神经根的损伤59，此术式目前临床应用较上世纪相比要多，但其疗效评价标准尚不统一，需不断研究和探讨。由于PLDD是真正意义上的微创手术，近几年各国学者对其极感兴趣，如能避免其对神经根与血管的热损伤，此治疗方法将广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗。机器人辅助腰椎间盘切除术随着科学技术的发展，机器人逐渐应用于社会各领域，机器人应用于医疗领域将大大推进了医疗事业的发展。机器人辅助腰椎间盘切除术是通过再现人手臂形状和功能的机器人手臂，通过声控，设计在操作过程中能稳持镜，如此可保持良好的手术视野，在复杂的镜脊柱外科手术中还具有精细调节的功能。外科医生可以通过先进的语言控制技术用语言控制镜的位置。它提供治疗者直接通道进入手术视野，缩短了操作时间，除更少的炎症动和减少了不必要、无意的移消，该系统有以下优点：a.适合各种手术室； b.易于掌握； c.因机器人的准确性高，使提高了外科医生使用复杂的MISS镜操作治疗椎间盘突出症的效率与准确性。 椎间盘热疗法椎间盘热疗法的基本原理是通过特定装置在椎间隙产热，利用装置产生的热能来汽化椎间盘组织，从而起到消炎、减压与改善腰椎间盘突出症的症状等作用。椎间盘热疗法是目前国外用于治疗椎间盘源性腰痛的一种方法，目前国际最常见的电灼手术系统是通过改良的单极或双极工具将电灼产生的超高频放射波释放到组织中，等其能量滤过后返回到系统。此手术不导致邻近组织损伤是其最大优势。Saal JA等60在第13届北美脊柱年会上报道了这种方法，并提出了体治疗有效的温度调控围，他们发现电灼手术系统疗法对腰痛的缓解程度相当或超过椎体融合术，而功能恢复优于椎体融合术，并首次证明电灼手术系统可完全缓解椎间盘源性疼痛。此技术具有创伤小，痛苦少的优点。此技术尚未广泛应用于临床是因为此技术与经皮激光椎间盘减压术有着一样的缺点即不能改善神经根管狭窄、椎管狭窄、骨赘与关节突肥厚聚。如能克服有很大的发展空间。3 讨论与展望纵观以上资料可以看出：（1）因非手术疗法治疗腰椎间盘突出症具有治疗费用较低，亲和力高，副作用较小，疗效显著等优点，已逐渐被广大患者所接受，具有很好的临床应用前景。（2）随着非手术治疗的广泛应用，临床上对非手术治疗腰椎间盘突出症积累了丰富的经验，方法也逐渐变多。在具体实施时应根据个体差异进行辩证论治，结合患者本身情况用以最为恰当的多种方法结合进行治疗。（3）非手术综合治疗可能改变或抑制骨质增生的发展速度，主要是通过消除腰部部的无菌性炎症，解除腰背肌痉挛，纠正腰椎椎小关节错位，恢复腰部的生物力学平衡。但就恢复腰椎生物力学平衡而言，非手术治疗明显不如手术治疗的。（4）将现代科学技术与传统针灸推拿与祖国传统药物治疗等技术有效的相结合，发挥各自优势，可取得显著疗效。虽然非手术治疗腰椎间盘突出症取得了突出成绩，但仍存在一些等待解决的问题，如：（1）非手术疗法对骨质增生、纤维环的破裂、髓核变性等难以逆转其发展。（2）对非手术治疗腰椎间盘突出症各型的辨证论治等方面的临床资料较为缺少。（3）对于治疗腰椎间盘突出症后疗效标准尚不完善，给判定各种疗法的实际疗效带来了诸多困难。建议对非手术治疗腰椎间盘突出症各型的疗效标准能都尽快统一，以便国学者对腰椎间盘突出症的研究和探讨。（4）从发病学角度看，腰椎间盘的生物力学失调，是腰椎间盘突出症发病的关键，若能将中医传统非手术治疗与现代科技相结合，深入探讨各项治疗方法对恢复腰椎键盘生物力学改变的影响，对提高非手术治疗腰椎间盘突出症将具有深远意义。临 床 研 究1 病例资料1.1 病例来源：治疗组50例，对照组50例。全部患者均来自中医药大学第一临床医院住院病人。1.2 诊断标准 1.2.1中医诊断标准采用中医病症诊断疗效标准中腰椎间盘突出症的诊断标准： 有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。常发生于青壮年。腰痛向臀部与下肢放射，腹压增加（咳嗽、喷嚏等）时疼痛加重。脊柱侧弯，腰椎生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸肌力减弱。X线片检查：脊柱侧弯，腰椎前凸生理曲度消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘形成。CT检查可显示椎间盘突出的部位与程度。1.2.2西医诊断标准参照2010年临床疾病诊断与疗效判定标准上拟定的诊断标准为依据：有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。腰痛重于腿痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。直腿抬高较正常减少50%，兼或直腿抬高试验阳性，做弓弦试验即腘窝区域压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸肌力减弱。出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和放射减弱）。与临床检查一致水平的影像学检查，包括椎管造影，CT检查或MRI检查等。1.3 纳入标准中医辩证属气滞血瘀型；符合上述西医诊断标准；符合上述中医诊断标准；病程小于或等于5年；近一周未用其他药物与其它方法治疗者；签署知情同意书。1.4 排除标准不符合上述西医诊断标准和中医诊断标准者；可疑脊柱损伤伴脊髓损伤者；发育性椎管狭窄者；合并腰椎肿瘤、结核、骨髓炎与严重骨质疏松症者；合并有严重的心脑血管、肝、肾、造血系统和神经系统等严重躯体器质性疾病；治疗部位有严重皮肤损伤或严重皮肤病者；曾经接受腰椎手术治疗和腰椎先天畸形者；孕妇与哺乳期妇女，过敏体质或对本药过敏者。1.5 中止试验标准试验中发生严重安全性问题，应中止试验。受试者不愿意继续进行临床试验，提出中止临床试验要求。1.6 脱落病例标准发生严重不良事件、不良反应、并发症，不宜接受继续治疗。观察中自行退出。资料不全，影响有效性和安全性判断者。2 临床研究方法2.1 分组：入选病例共100例，按随机抽签分组原则分为治疗组和对照组。治疗组50例，对照组50例。2.2 治疗组（中药塌渍）伸筋草30g，肉桂、红花、丹参、海桐皮、防风、透骨草、独活、羌活、苍术、白芷、麻黄、干、鸡血藤各15g研成细粉，用醋或黄酒将其拌潮湿均匀贴于特制棉垫，直敷腰部疼痛部位。早晚各1次，每次30分钟左右，10次为1个疗程，共2个疗程。2.3 对照组（微波治疗）微波治疗：应用一洲公司生产的WR-2型微波治疗机，频率915MHZ，整机输出功率0W400W，天线为螺旋天线，驻波系数2.5。辐射器体外矩形100mm80mm，体外辐射器置于腰部疼痛部位，皮肤表面温度40度，距离10公分，用微机自动控制温度与时间，每次治疗30分钟，每天早晚各1次，10次为一个疗程，共2个疗程。2.4 疗效评价标准腰椎间盘突出症的疗效评价标准使用JOA评分法，详见表1-1。表1-1 腰椎间盘突出症的JOA疗效评分表症状与体征评价容得分腰椎间盘突出症的主观症状腰部疼痛无3偶发轻微疼痛2偶发明显疼痛1持续明显疼痛0下肢疼痛和（或）麻木无3偶发轻微症状2偶发明显症状1持续明显症状0步态正常3虽有症状但可行走500M以上2行走不超过500M1行走不超过100M0临床体征直腿抬高试验正常230701小于300感觉正常2轻微感觉异常1明显异常0运动正常2轻度异常1明显异常0日常活动受限情况平躺翻身无2轻度受限1严重受限0站立无2轻度受限1严重受限0洗澡无2轻度受限1严重受限0前倾无2轻度受限1严重受限0坐（大约1h）无2轻度受限1严重受限0举或持重物无2轻度受限1严重受限0行走正常2轻度异常1严重异常0膀胱功能正常0轻度异常-3严重异常-6恢复率（Hirabayashi法）=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）1003 观察方法以腰椎间盘突出症的JOA疗效评分表为评分标准。分别观察并记录治疗前、疗程后JOA积分并加以统计学处理。4 疗效评定标准根据1994年国家中医药管理局中医病症诊断疗效标准：治愈：腰腿痛症状消失，腰部活动功能正常，直腿抬高试验与加强实验阴性，恢复正常活动与工作，恢复率90%。显效：腰腿痛症状明显减轻，腰部活动功能基本正常，直腿抬高试验大于70度，能恢复正常活动与工作，恢复率70%。有效：腰腿痛症状减轻，腰部活动功能较治疗前有明显改善，直腿抬高试验大于60度，生活可自理，恢复率30%。无效：主要症状体征无好转，恢复率30%。5 统计方法所得数据应用SPSS13.0统计软件包分析处理。首先对两组受试对象治疗前JOA评分进行X2检验，p=0.8890.05，说明两组患者病程分布无明显差异，具有试验可行性与可比性。其次对两组疗效进行统计分析，试验数据用均数士标准差表示，p0.05被认为具有统学意义。计数资料应用X2检验，计量资料应用t检验。等级资料采用秩和检验。不同治疗组各次就诊的计量资料将采用均数士标准差进行统计描述。6 可行性分析6.1 两组患者性别分布比较，见表2。表2 两组患者性别分布比较组别男性女性治疗组2030对照组2525对两组患者性别分布进行X2检验，p=0.3150.05，说明两组患者性别分布无明显差异，具有可比性。6.2 两组患者年龄分布比较，见表3。表3 两组患者年龄分布比较组别治疗组对照组20-40（岁）131041-60（岁）282761-80（岁）91280以上（岁）01 对两组患者年龄分布进行X2检验，p=0.6070.05，说明两组患者年龄分布无明显差异，具有可比性。6.3 两组患者病程分布比较，见表4。表4 两组患者病程分布比较病程（月）治疗组对照组124036122445243624364834486011两组患者病程进行X2检验，p=0.8890.05，说明两组患者病程分布无明显差异，具有可比性。6.4 两组患者治疗前JOA评分比较，见表5。表5 治疗前两组腰椎键盘突出症JOA积分比较组别治疗组对照组0-9分2010-19分464520-29分25两组患者治疗前腰椎间盘突出症的JOA积分分布进行X2检验，p=0.1920.05，说明两组患者治疗前腰椎间