手术医师资格分级授权管理制度及程序.doc

*医院手术医师资格分级授权管理制度及 程序为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医 师的手术及有创操作的管理，根据国务院医疗机构管理条 例 中华人民共和国执业医师法 、 ，卫生部印发医疗机 构手术分级管理办法（试行） 等有关资料，经院质量管理委 员会、院办公会研究制定本制度。 一、 手术及有创操作分级 手术及有创操作指各种开放性手术、 腔镜手术及介入治疗 (以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术 分为四级： (一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较 小的各种手术。 指普通常见的 2 人可完成的小手术， 小面积清创缝合、 如： 单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术、阑尾 摘除术等。许多一类手术可在门诊手术室完成。 (二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度 中等的各种手术。 指需 34 人共同完成的中等手术，如：胃大部分切除术、 胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术、子宫切 1 除术等。二类手术应在住院部手术室完成。是住院治疗较多的 一种类型。 (三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度 较大的各种手术。 指疑难、 重症手术和需 67 人以上人员共同完成的大手 术。 各种门脉高压症的分流术、 肝叶切除术、 恶性肿瘤根治术、 各种颅类肿瘤切除术、巨大肿瘤切除术等属此类。 (四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大 的各种手术。 二、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗 位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依 法取得执业医师资格。 (一)住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内， 或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。 2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上， 或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位 工作 2 年以上者。 (二)主治医师 l、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内， 2 或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上， 或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。 (三)副主任医师： 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以 内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。 (四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级 医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导 下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师：可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指 导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：可根据实际情况（当地患者对医 疗技术需求、术者对手术熟练程度及卫生部门的审批资格）主 持四级手术，根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研 项目手术。 （七）主任医师：主持四级手术，主要开展新技术、新项 目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、 不 同类别手术的审批权限。 (一) 常规手术 一级手术： 主治医师以上医师及由科主任或科主任授权 的科副主任审批，手术通知单报科主任签字。 二类手术：科主任审批，急诊二级手术的审批由二线医 师负审批时，主治医师、二线班医师应认真检查病人，审核诊 断是否明确，术前相关准备是否完成，并对手术方式、麻醉方 式、参术人员及分工安排作出决定。凡进入手术室的择期手术 及正常上班期问的急诊手术需由科主任在手术通知单上签字， 以便统一安排， 非正常上班期间急诊手术由有权限的二线医师 负责安排，特殊情况应向科主任报告。 三类手术由科主任审批，科主任应会同主任医师(副主 任医师)或主治医师对病情进行核查，组织术前讨论，决定手 术方案等项，必要时报院长或业务副院长。 四类手术、危险性大手术、诊断未确定且病情危重又必 须行探查手术时，科主任应报告医务科，由业务院长批准。医 院以前从未开展的手术，要报经卫生行政部门批准，经院办会研究通过后方能进行，术前报医务科备案。 手术通知单和麻醉科审核： 凡进入手术室的择期手术及 正常上班期间的急诊手术需由科主任在手术通知单上签字， 以 便统一安排， 非正常上班期间急诊手术由有权限的二线医师负 责安排，特殊情况应向科主任报告。择期手术应在手术前一天 上午 1 2 时前科主任开具手术通知单送到麻醉科，麻醉科执行 术前查房并做好病历记录。 手术室应对手术决定者权限及参术人员资格进行审核， 不符合规定者有权不安排手术，并向医务科报告。对麻醉方式 经检查病人后如有不同意见， 应与手术医师协商讨论或提出暂 缓手术意见，以确保手术质量与安全。 (二)高度风险手术 高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高 度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后 报医务科， 由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必 要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知 单。 (三)急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时， 可通知并 施行手术。 若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别 时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。 5 原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。 但在需 紧急抢救生命的情况下， 在上级医生暂时不能到场主持手术期 间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提 下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不 得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的 手术权限时，应立即口头上报请示。 (四)新技术、新项目、科研手术 1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经 科内讨论，在科主任填写手术审批单 ，签署同意意见后报 医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。 2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委 员会审议通过后实施。 对重大的涉及生命安全和社会环境的手 术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。 (五) 邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手 术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行。 六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手 术并按有关规定处理。 6