急性心肌梗死溶栓疗法课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死溶栓疗法,16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。,17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。,18、福不虚至，祸不易来。,19、久在樊笼里，复得返自然。,20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。,急性心肌梗死溶栓疗法急性心肌梗死溶栓疗法16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。,17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。,18、福不虚至，祸不易来。,19、久在樊笼里，复得返自然。,20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。急性心肌梗死的溶栓治疗,山东省潍坊市人民医院急诊科INTRODUCTION急性心肌梗死（AMI）早期溶栓治疗是近年来冠心病治疗学的重要进展之一，现将与溶栓治疗有关的问题介绍如下：,初中化学作为启蒙学科，在中招考试中不会出太难的题，对学生的要求也不会过高。不过，尽管考查的是一些书本上的基础知识，但也会涉及面很广、很杂。这要求学生在最后的复习中努力夯实基础，只有熟练掌握基础知识，考试时才能从容应对。建议学生将各章节的知识点系统化，构建知识体系，以便总结和归纳。比如，可以将各种气体、元素等的异同点列表比较，知识点一目了然，便于理解和记忆，如此整理成网络的知识架构，对于学生掌握化学基础知识也相当方便。万变不离其宗。建议学生对化学的复习要以教材为主，可适当参考一些资料，按照老师所设计的复习规划，根据个人的情况，再适当作一些调整。,在充分掌握了所学知识的基础上，如何在考试中发挥出自己平时学习的最高水平是至关重要的，也就是说，应试也是一种能力的体现。越临近考试越应该做好心理和身体上的调节，因为经过一年学习，所学的知识和具备的能力基本上已成定局，在短时间内不会再有什么突变，更不会有什么奇迹出现，因此不要在临考前搞突击练习，不要搞大题量的训练，只需要做一些巩固性的复习。这样也避免把身体搞得过于疲劳，以至影响对问题的敏锐思考。在考前的模拟练习中，要克服厌烦心理，避免急躁情绪，不要因偶尔的失误丧失信心，要及时总结经验与教训，到中考临场时，应该是信心十足，精力充沛，头脑清醒，达到最好的竞技状态。,1调整好心态，从容应对,考试乃是比速度、比灵活、比知识掌握程度及智能高低的过程。由于化学科的考试多是在其它学科的后面进行，因而前面所考任一科的失利都直接影响考生应考化学时能力的正常发挥。试想，进入考场之后思虑万千，患得患失，想着那些不该想的问题，怎会取得好的考试成绩呢？因此，希望大家进入考场之后一定要稳定情绪，放下包袱，振奋精神，以顽强的意志、毅力去努力拼搏。,2对题目的审查要认真,审题的正确是正确解题的开始和基础，对题目的阅读，除了有较好的语文基础外，必须结合各科的特点，最后达到看懂、看清题目内容的目的。审题过程注意以下几点。,2.1最简单的题目可以看一遍，一般的题目至少要看两遍。如果通过对文字及插图的阅读觉得此题是熟悉的，肯定了此题会做，这时一定要重新读一遍再去解答，千万不要凭着经验和旧的思维定势，在没有完全看清题目的情况下仓促解答。因为同样的内容或同样的插图，并不意味着有相同的设问，问题的性质是可以翻新的。,2.2对“生题”的审查要耐心地读几遍。所谓的“生题”就是平时没有见过的题目或擦身而过没有深入研究的题目，它可能是用所学的知识来解决与生活及生产实际中相关连的问题。遇到这种生疏的题，从心理上先不要觉得很难，由于生题第一次出现，它包括的内容及能力要求可能难度并不大，只要通过几遍阅读看清题意，再联系学过的知识，大部分题目是不难解决的。,2.3审题过程中要边阅读边分辨出已知量和待求量。已知的条件及待求的内容以题目的叙述为准。数理化不要以某些插图为准，有时图中给出的符号不一定是已知量，另外，凡是能画草图的题，应该边审题边作图，这样可以建立起直观的图景，帮助记忆和分析问题。,3对题目的应答要准确,试题的题型有单选题、多选题、填空题、实验题、计算题等，每一种题型都有各自的测试功能，应答时也应有各自的注意点。,3.1选择题的应答：试题的特点是概念性强、针对性强，具有一定的迷惑性。主要考查学生的判断能力和比较能力。应答的主要方式有两种：直接判断法：利用概念、规律和事实直接看准某一选项是完全肯定的，其它选项是不正确的，这时将唯一的正确选项答出；排除法：如果不能完全肯定某一选项正确，也可以肯定哪些选项一定不正确，先把它们排除掉，在余下的选项中做认真的分析与比较，最后确定一个选项。单项选择题一定不要缺答。,3.2实验题的应答：实验题是以考查内容而言的，它的题型又可以包括选择、填空、作图、计算、问答等。实验题有四类：实验仪器和测量工具的使用；学生做过的验证性实验和测量性实验，包括实验目的、实验原理、实验器材、实验步骤、实验数据及数据处理、误差分析等；教师在课堂上做过的演示实验或画在课本上的实验；根据生活和生产中的要求设计一些简单的实验。 为了能答好实验题，必须在没有实际仪器的情况下把各种实验及要求牢记在心，应答时严格按题中要求来作答。,3.3计算题的应答：计算题综合性强，一道难度较大的题反映的是一个较复杂或较深奥的运算过程，必须通过分析与综合，推理与运算才能完整地解出答案。对有数字运算的题目一般应采取从已知条件开始，每用一次公式就代入一次数字，一步一步地解下去。在解题过程中，能画图的一定要作图辅佐解题；数字与单位要统一。,4合理安排时间,考场上的时间是有限的。拿到试卷之后，通篇浏览后，一般即可按试卷的先后顺序做题，可有些同学却上来就做计算题或占分多的题目，这样做实在是不可取的。正因为这些内容占分多，因而难度也就大，一旦做不出来，必定影响情绪。,甚至造成简单题的失分。所以希望大家要先做那些易答、易得分的题目。对于难题，可冷静地分析、审清题目的条件及要求，找出解题的关键，顺藤摸瓜，逐步攻克，若实在攻克不下，千万不可花去过多的时间，以免影响后面题目的解答。,对已答出来但无十分把握的题目，要留出些时间去检查，必要时可换换思路另解验证。,5书写规范，有理有据,答题主要以快而准为目的，所以有的考生在答题时不注意书写的清晰，字迹潦草到看不清楚的地步，乱涂乱改的结果使卷面很不整洁，在教师阅卷时容易造成误解。化学试卷对字体的要求虽不像语文那么严格，但也要写得尽量规范，特别是化学用语，该大写时要大写，当小写时就需小写。此外，还有化学上的常用字，也是不可用错字别字代替的，如硝酸钾的“硝”就不能写成“销”。外国科学家的名称虽是音译，但也应以课本上的写法为准。,国无农不稳,民无食不宁。新中国成立六十年特别是改革开放三十年来,中国农业取得了举世瞩目的成就,稳定解决了13亿人口吃饭问题,农业科技发挥了强大的支撑作用、作出了不可替代的重要贡献。维护国家粮食安全,保障主要农产品有效供给,必须把农业科技创新与推广作为根本出路;加快建设现代农业,持续增加农民收入,必须把农业科技创新与推广作为关键支撑;突破资源环境约束,实现农业可持续发展,必须把农业科技创新与推广作为首要选择;转变农业发展方式,提高农业国际竞争力,必须把农业科技创新与推广作为核心依托 1。依靠农业科技推广,实施生态农业,提高农产品生产力和竞争力,将农业科技成果更有效地送进千家万户,是值得我们思考的重大问题。,一、加快新农村建设关键是推广农业科技新成果,建设社会主义新农村,根本在农业,出路在科技,关键在农业科技成果的推广应用。,1.农业科技成果推广是强化扩大内需的引擎。三农问题是制约中国经济社会发展的“瓶颈”,解决的根本出路在于科技的进步和农业科技成果的推广。农业科技成果只有得到推广应用并转化为现实的生产力,才能促进农业发展,是农业可持续发展的必由之路。,2.农业科技成果推广潜在发展空间巨大。中国农业要实现从自给型农业向商品型农业、从传统农业向现代农业、从粗放型农业向集约型农业转化的伟大变革,客观上要求重要的生产要素农业科技成果越来越多地进入到农业生产领域。中国农业科技成果,一方面,总量很大,另一方面,真正运用于生产的很少,据统计转化率仅30%40%,真正形成规模的不到20%,即有相当部分的科研成果和适用技术得不到转化应用,世界发达国家的农业科技成果转化率已达65%85%。农业科技成果在促进农村产业结构调整、提高资源利用效率,保障农业可持续发展等方面的支撑作用仍显不够,农业科技成果创新及推广工作任重道远。,二、农业科技成果应用与大学生农村创业的“双赢”,1.以创业带动就业、提倡鼓励农村创业。大学生就业难、农业类大学生就业更难,这是一个不争的事实,学农的毕业生大多改了行,且学农的人数越来越少。没有创业,难有就业,创业人才是每个社会中最活跃、最具创造力的一个群体,对经济和社会的发展具有动力作用和示范作用,一个社会创业人才的多少,决定着这个社会的发展程度,同样,农业创业人才的多少,直接影响着农村经济社会的发展和进步。通过对大学生进行创业教育,促使大学生转变观念,培养大学生的创业意识、创业精神和创业能力,培养出新型的创业人才,不仅为自己创造就业岗位,而且为其他学生创造更多的就业岗位 3。,2.大学生农村创业与农业科技成果推广相互提供支撑。面对农业科技成果应用体制和机制尚不健全,农业发展急需且有效的农业技术创新不够,农业科技成果转化率低等严重制约农村发展的瓶颈,提倡并鼓励大学生到农村创业,推广应用农业科技成果,是一个一举多得的重要举措。大学生推广应用农业科技成果到农村创业,为发展现代农业,推动农村生产力发展注入了有生力量,有利于先进的科学技术和先进的管理方法在农村推广,提升新农村建设水平。以创业促就业,既可解决自身就业问题,还可提供部分就业岗位,是一种新的就业模式,又能有效破解新农村建设中人才难题。,大学生推广应用农业科技成果、在农村进行创业,是一个结合点、是一个平台和桥梁,既能够推动农村经济发展和科技创新;又能够促进大学生创业就业,是一种新的就业模式,更是农业科技推广模式的一种创新,值得深入研究。,三、创建创业教育平台,促进农业科技成果转化,作为高校、尤其是农业类高校,不仅应该是农业科技成果创新的生产基地,更应该是农业科技成果推广的批发基地,但目前普遍存在体制不顺、积极性不高、成效不明显、转化率低等问题。本文在充分调研的基础上,提出:“创建创业教育平台,提升大学生创业能力,进行农村创业活动,促进农业科技成果转化”,搭建创业教育平台。,1.前期调研。前期调研工作主要通过文献调研、实地调研、网络调研等方式,收集有关当地社会经济情况、农业生产发展情况、农业科技推广情况、学生情况等信息资料,进行分析,从中找出适合当地农业发展的科技成果,结合学生情况,制定出切实可行的创业教育与农业科技推广计划。,2.激发创业激情。点燃创业激情、追逐创业梦想、促成创业行动。通过各种激发方式,激发学生敢于创业的精神和勇于创业的激情,尤其是要激发学生农村创业的勇气,如创业教育大讲坛、校友农村创业成功事例、创业校园文化建设等等,通过多种形式的创业教育,转变学生就业观念,逐步形成敢于创业、勇于创业的氛围。,3.专业与创业知识学习。一要学习专业知识和专业技能,包括农业科技知识和推广知识。专业知识和专业技能是学生创业的一个基础,也是学生创业的一个资本,学生在创业的过程中能够结合自己所学的专业和技能,创业成功率才能得以提高,也才能使创立的企业之生存能力增强。二要学习创业知识,提升创业能力。包括创业知识和创业技能的学习,在创业实践活动过程中需要具备的各种创业知识,如“开业知识”、 “创业经营与管理”、“创业法律知识”等。,4.农业科技成果推广实习实训。在实践中学习创业,贯彻工学结合理念,农业推广专家讲座,相关企业参观学习、顶岗实习等。由科研人员、推广专家、老师组成指导小组,对学生进行农业科技推广培训、指导、控制和评价,增开案例教学课程,参加农业技术推广工作等。,5.农业科技推广与农村创业指导。鼓励创业,做好辅导。对决心推广农业科技成果、迈出农村创业步伐的同学,一是鼓励支持;二是创业辅导,提高创业成功率;三是提供农业科技成果产品、技术和服务方面的支持。,6.跟踪反馈与总结提高。对应用农业科技成果在农村创业的大学生,建立创业辅导和跟踪机制。一方面提高大学生农业推广创业成功率,另一方面根据实际创业中遇到的问题,完善创业培养课程体系,构建农科成果推广与创业平台。,农业科技成果应用与大学生农村创业平台研究,一是能够解决农村产业发展急需的关键技术问题,推进社会主义新农村建设;二是大学生推广农业科技成果创业模式是一种创新,对破解农业科技成果推广瓶颈具有重要的现实意义;三是大学生推广农业科技成果创业能够很好解决自身就业问题。,四、农业科技成果推广和大学生农村创业平台工作机制,大学生推广应用农业科技成果创业,可以通过基础建设、典型示范、技术组装、农技培训有机结合、扶持优势龙头企业等平台来实现。,1.农业科技成果推广。围绕当地农业优势产业、特色产业、支柱产业的发展,加强农业新技术、新成果的引进和推广转化,提高农产品优质率、科技成果转化率、资源利用率。通过产学研、农科教结合模式,促进适合当地农业的科技成果的转化。,急性心肌梗死溶栓疗法16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。急性心,1,急性心肌梗死溶栓疗法课件,2,急性心肌梗死溶栓疗法课件,3,急性心肌梗死溶栓疗法课件,4,急性心肌梗死溶栓疗法课件,5,病理研究表明，心肌坏死是从心内膜下向心外膜下发展的。在犬的AMI模型，冠状动脉闭塞后18分钟发生心内膜下坏死，45小时可进展到外膜坏死，动物实验研究表明，对一支闭塞的冠状动脉及时进行再灌注可使6070%的危险区域，而闭塞后3小时进行再灌注仅减少1020%梗死面积，6小时进行再灌注，则几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌。因此，溶栓治疗应尽早开始。人类冠状动脉闭塞性血栓通常发生在长期严重的动脉粥样硬化的基础上，梗塞区侧支循环常较丰富、发达，因此，AMI患者的溶栓治疗固然开始越早越好，但发病6小时后灌注也仍有可能挽救某些心肌，选择适应症时不应单纯根据时间，若发病时间虽超过6小时，但患者有时显胸痛，心电图ST段抬高仍很明显而Q波不甚明显，则仍可试行溶栓治疗。,病理研究表明，心肌坏死是从心内膜下向心外膜下发展的。在犬,6,再灌注可挽救濒死的心肌，保护左室功能，但值得注意的是，被挽救的心肌虽然组织学检查可示正常，然而功能却不能立即恢复，这种功能恢复延迟的现象，称为,心肌顿抑,（stunning）。一般若冠状动脉闭塞2小时后再灌注，则非坏死缺血区功能要二周以后才能恢复。,再灌注可挽救濒死的心肌，保护左室功能，但值得注意的是，被挽救,7,二、溶栓剂概述,1、作用机理,溶栓剂为纤溶酶原激活剂，通过激活纤溶系统，使血栓中的纤维蛋白溶解，其作用机理见,（图一：3KB）,。,二、溶栓剂概述1、作用机理,8,2、各种溶栓剂简介,溶栓剂按其作用方式可分为,两大类,，一类为,非选择性,的（如链激酶、尿激酶），无论对血栓部位或循环中的纤溶系统均有激活作用，通过直接或原员转变为纤溶酶。循环中的纤溶酶少部分附着在血栓表面，使纤维蛋白溶解，一部分在循环中被2抗纤溶酶迅速耗竭，其余大量游离的纤溶酶在循环中存在，产生全身高纤溶血症状态。纤溶酶是一种非特异性蛋白水解酶，使血浆中的纤维蛋白、凝血酶及凝血因子、等分解，产生大量降解产物。纤维蛋白原的明显减少及纤维蛋白降解产物的聚集，可导致全身出血。另一类溶栓剂为,选择性的,（如组织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶纤溶酶元激活剂及乙酰化纤溶酶元链激酶激活剂复合物），这些药物选择性地作用到血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生全身纤溶状态。,2、各种溶栓剂简介 溶栓剂按其作用方式可分为,9,（1）链激酶（SK）,：是C组B溶血性链球菌产生的一种蛋白质，血浆半衰期1833分钟，SK通过与纤溶酶原结合成SK纤溶酶元复合物，间接激活纤溶系统，使纤溶酶原转化成纤溶酶。SK价格便宜，在国外是应用最早、最广的溶栓剂。使用剂量已标准化。静脉溶栓时一小时内输入1500000u，大规模临床试验经冠状动脉造影证实的血管再通率为50%左右（3655%）。冠状动脉内溶栓，首先给予20000u冲击量，继之以20004000u/分的速率注入梗死相关侧的冠状动脉，血管再通后减半量继续输注0.51小时，总量约12万50万u（12小时），平均25万u，成功率7080%。,（1）链激酶（SK）：是C组B溶血性链球菌产生的一种蛋白质，,10,SK具有抗原性，可引起过敏反应如发热、皮疹及低血压，因此给药前应静注地塞米松3mg，给予SK后，体内抗SK的抗体滴度迅速增加，持续46月，因此，半年内不宜重复应用。SK输入过快可引起低血压，须予以注意。,SK具有抗原性，可引起过敏反应如发热、皮疹及低血压，因此给药,11,（2）尿激酶（UK）,：是肾脏制造的一种活蛋白质，首先由尿中提取，近年来由人工培养的人胚肾细胞提取，价格较昂贵，国外应用不多，国内有若干厂家生产，价格相对便宜，目前为国内首选的溶栓剂。UK可直接激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期1622分，无抗原性，不引起过敏反应，血中也不存在抗UK抗体。,（2）尿激酶（UK）：是肾脏制造的一种活蛋白质，首先由尿中提,12,UK应用的剂量,尚未标准化，各家报道差异甚大，国外静脉溶栓的剂量自半小时内给予96万u至300万u不等。国内报道的剂量差别也较大，有报道应用进口UK，半小时内给予96万u，再通率约54%，无严重出血。阜外医院等应用南京大学制药厂生产的UK，可在半小时内给予150万u，冠状动脉内溶栓的给药方法不统一，国外报道输注速度6000u24000u/分，总量40万u96万u，阜外医院一般首先给予40000u冲击量，继之以24000u/分的速度输注，再通后剂量减半，再输注半小时。UK溶栓成功率大体与SK相似。,UK应用的剂量尚未标准化，各家报道差异甚大，国外静脉溶栓的剂,13,（3）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）,：是血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶，半衰期约58分。其本身对纤溶酶原的亲和力低，而对纤维蛋白的亲和力高，故能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，形成t- PA纤维蛋白复合物，该复合物与纤溶酶原有高度亲和力，使之将血栓部位结合的纤溶酶原激活，转化为溶酶，从而使血栓溶解。因此，t-PA具有选择性溶栓作用，由于它不激活循环中的纤溶酶原，故不产生全身纤溶状态。,（3）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：是血管内皮细胞合成的,14,rt-PA的剂量,：按TIMI给药方案，在体重65kg的患者首先给以10mg冲击量，在2分钟内注入，继之以50mg/hr的速度输注1小时，以20mg/hr的速度输注2小时，3小时内总量100mg；体重65kg的患者,15,近来在GUSTO临床试验中使用Neuhouse的加速给药方案，取得了更好的效果，即首先给予15mg冲击量静推，继之0.75mg/kg於30分钟内输入（不超过50mg），0.5mg/kg於60分钟内输入（不超过35mg），总量不过100mg，辅以静脉肝素治疗，阜外医院牵头的TUCC研究协作组，近来探讨了国人rt-PA的适宜剂量，给予rt-PA 8mg冲击量静推，继之42mg在90分钟内输入，在用药前给肝素5000u推注，rt-PA在用药结束后立即开始肝素静注滴注1000u/h，根据TPTT或ACT结果调整肝素剂量，共输注48小时。经90分钟冠状动脉造影证实此方案可获得较理想效果。,近来在GUSTO临床试验中使用Neuhouse的加速给药方案,16,（4）单链尿激酶型纤溶酶元激活剂（CU-PA）尿激酶前体（Pro-uk）,：为选择性溶栓剂，据报道静脉给药4070mg（1小时内）再通率75%。,（4）单链尿激酶型纤溶酶元激活剂（CU-PA）尿激酶前体（P,17,（5）乙酰化纤溶酶原链激活剂复合化物（APSAC）：具有选择性溶栓作用，半衰期为105120分，一次注射其作用可持续数小时，故勿需滴注维持。据报道，静注30mg再通率可达80%。,（5）乙酰化纤溶酶原链激活剂复合化物（APSAC）：具有选,18,（6）蛇毒制剂,：近年来我国应用去纤酶、蝮蛇抗栓酶、蝮蛇清栓酶等进行溶栓治疗，据初步观察具有一定疗效，但对其药理作用、血管再通率及副作用等尚需进行系统、周密的研究。据阜外医院牵头的“八五”改革课题研究，尿激酶与去纤酶比较，血管再通率分别为58.1%和40.6%，4周病死率分别为8.1%和17.6%；出血并发症分别为11.0%和27.0%，尿激酶疗效明显优于去纤酶。初步认为，目前在尚未将蛇毒剂提纯以前不宜做为溶栓剂。,（6）蛇毒制剂：近年来我国应用去纤酶、蝮蛇抗栓酶、蝮蛇清栓酶,19,三、适应症及禁忌症,AMI符合下列条件者可作为溶栓适应症,：,1.自胸痛开始计时，发病时间0.2mv（胸导）或0.1mv（肢导）；,3.含硝酸甘油后ST段不下降；,4.年龄：原则上无上限，但应因人而异，在高龄患者需特别注意脑血管及肝肾功能。,三、适应症及禁忌症 AMI符合下列条件者可作为,20,有下列情况之一者作为禁忌症,半年内有脑卒中史；,两周内有大手术或外伤史；,未控制的高血压（BP160/110mmHg）；,有出血性疾病史或有出血倾向的患者；,有创伤的长时间的心肺复苏后；,对扩容和血管加压无反应的休克；,在梗塞相关血管分布的心肌区域内有穿壁性心肌梗塞史；,十天内有不能压迫的大血管（如颈内动、静脉或锁骨下动、静脉）穿刺史；,肝、肾功能障碍及严重进展性疾病（如恶性肿瘤）。,有下列情况之一者作为禁忌症半年内有脑卒中史；,21,四、给药方法,1、冠状动脉内给药（经皮穿刺冠状动脉内溶栓，PTCR）,冠状动脉内给药因血栓局部药物浓度高，故较静脉溶栓剂量小，作用快、疗效高，出血等并发症少；另外可在溶栓治疗前确定闭塞血栓的存在并客观评价溶栓效果。但是由于患者必须转送导管室占集一组必要的医护人员，完成急症冠状动脉造影操作，致使延误注入溶栓剂的时间，而影响挽救缺血心肌的效果。另外，AMI时冠状动脉造影本身有一定危险性。因此，要求技术及设备条件较高，使其广泛应用受到限制。最近，由于rt-PA的临床应用，提高了静脉溶栓的成功率，心内科医师已不热衷于冠状动脉内溶栓，但在有条件的单位，患者就诊时间适宜时，仍不失为一种有效的可靠溶栓方法。,四、给药方法1、冠状动脉内给药（经皮穿刺冠状动脉内溶栓，,22,溶栓前应即口服阿斯匹林0.3g，若用SK应预防性静注氟美松3mg。局麻下经股动、静脉穿刺分别插入鞘管，经股静脉鞘管插入临时起搏导管，经股动脉鞘管注入肝素5000u后进行左室及冠状动脉造影。造影确定梗死相关的冠状动脉闭塞后，自冠状动脉内注入硝酸甘油0.20.3mg，重复造影，以除外冠状动脉痉挛。若冠状动脉仍闭塞，即开始SK或UK溶栓治疗，其剂量及输注速度如前述。输注期间每15分钟重复梗死相关侧冠状动脉造影一次，血管再通后输注速度减半，继续输注0.51小时。,溶栓前应即口服阿斯匹林0.3g，若用SK应预防性静注氟美松3,23,溶栓治疗后动、静脉鞘管暂留置，以7001000u/h的速度静脉滴注肝素，维持ACT或PTT在正常2倍左右。2448小时后暂停肝素4小时，检查ACT在正常范围即可拔除动、静脉内的鞘管，压迫止血后加压包扎，嗣后重新开始肝素抗凝治疗，持续5天左右，并口服阿斯匹林每日0.3g。,溶栓治疗后动、静脉鞘管暂留置，以7001000u/h的速,24,2、,静脉给药,方法简便，易于推广，虽效果逊于冠状动脉内给药，但可争取时间尽快开始溶栓，从而使患者获得裨益。在溶栓治疗前应建立好可靠的动静脉输液及抽取血样本的通道，溶栓开始后不应给患者肌肉注射或反复静脉穿刺，以免引起出血。各种溶栓剂用量如前述，阿斯匹林、肝素的应用方法同冠状动脉内溶栓。,2、静脉给药,25,五、合并用药及注意事项,阿斯匹林：,抑制血小板聚集和释放，从而预防新的血栓形成，并增加溶栓效果。据ISIS2研究，阿斯匹林与SK合用降低病死率是单用SK的2倍，并可明显降低非致命性再梗死和脑卒中的发生率。,五、合并用药及注意事项 阿斯匹林：抑制血小板聚集和释放，,26,肝素：,溶栓治疗合用肝素的价值仍然是一个正在研究中的问题。根据ISIS3临床试验的最新报道，肝素与SK、rt-PA及APSAC合用可轻度减少再梗死发生率，但轻度增加出血（包括脑出血）的发生率。rt-PA由于半衰期短，对循环中纤维蛋白原活性影响小，对肝素具有更大依赖性，应在溶栓剂输注完毕后，立即开始肝素静滴。而用SK、UK者则需待ACT或PTT恢复至对照值2倍左右。纤维蛋白原含量上升至100mg/dl以上时再开始应用，以免增加出血的危险。滴注肝素期间，每4小时应测定ACT（或PTT）或三管法凝血时间一次，调节肝素滴速，使之维持在对照值2倍左右。应用SK、UK溶栓者，肝素的应用不必过分积极，可皮下注射，750010000Iu每日二次。,肝素：溶栓治疗合用肝素的价值仍然是一个正在研究中的问题。根据,27,硝酸甘油、消心痛、钙拮抗剂及利多卡因等的应用同急性心肌梗死常规治疗。,硝酸甘油、消心痛、钙拮抗剂及利多卡因等的应用同急性心肌梗死常,28,六、冠状动脉再通的判断及临床表现,冠状动脉造影,是判断冠状动脉再通的最可靠的方法。根据TIMI临床试验的标准可将冠状动脉再灌注分为4级：,0级（无灌注）：血管闭塞处已无前向血流；,1级（渗透而无灌注）：造影剂穿过闭塞区，但滞留栓闭塞区附近而不能充盈整个阻塞远端血管床；,2级（部分灌注）：造影剂通过闭塞处并充盈阻塞远端的全部血管床，然而造影剂充盈及清除均缓慢；,3级（完全灌注）：前向血流迅速充盈阻塞远端血管床，造影剂的充盈和清除如同未受累血管那样迅速。,TIMI 0或1级表示血管闭塞，溶栓过程中达到2或3级表示再灌注。,六、冠状动脉再通的判断及临床表现冠状动脉造影是判断冠,29,根据上述冠状动脉造影结果判断再灌注虽然是最可靠的手段，但目前尚不能普及。另外，这项介入性诊断技术对AMI患者毕竟有一定危险性。因此，在静脉溶栓过程中，根据临床表现识别再灌注具有重要意义。,根据上述冠状动脉造影结果判断再灌注虽然是最可靠的手段，但目,30,AMI时冠状动脉再通的临床表现如下：,1、胸痛迅速缓解,溶栓治疗中冠状动脉再通者，胸痛常在30分钟间期内缓解70%80%以上，而未再通者需在数小时期内逐渐缓解。,AMI时冠状动脉再通的临床表现如下：1、胸痛迅速缓解,31,2、心电图抬高的ST段迅速回降,根据阜外医院溶栓过程中临床表现与冠状动脉造影的对照观察，冠状动脉再通者，抬高的ST段在30分钟间期内回降50%以上（目前关于再通的无创性指标订为2小时内回降50%）。,2、心电图抬高的ST段迅速回降根据阜外医院溶栓过程中临床表,32,再灌注时ST段反常抬高:,部分患者再灌注时ST段反常抬高，有的尚伴有胸痛暂时加剧，然后再迅速缓解，ST段迅速回降，这可能由于再灌注后心肌细胞膜及神经末梢功能恢复或者代谢产物或传递介质进入新近缺血的区域，即再灌注损伤所致。溶栓过程中ST段一过性反常抬高伴或不伴有胸痛加剧，是再灌注的可靠特征之一。,血管未再通者，抬高的ST段常在数小时期内逐渐降低。,再灌注时ST段反常抬高:部分患者再灌注时ST段反常抬高，有的,33,3、再灌注心律失常,阜外医院观察的一组共23例AMI患者血管造影证实再灌注当时及以后90%出现心律改变，其中75%发生再灌注心律失常，包括室性早搏、加速室性自主心律、非持续性阵发性心动过速、室颤（1例）、一过性窦性心动过缓和房室传导阻滞等，除1例室颤经电除颤复律外，其余均经一般处理，在短时间内自行恢复，预后良好，15%表现为房室或室内传导阻滞突然消失，在各种心律改变中，加速性室性自主心律及房室或室内传导阻滞消失是预测再灌注的可靠指征，在未再通患者无一例假阳性。室性早搏（包括舒张晚室早）特异性差，预测再灌注价值有限。下壁患者再灌注时70%出现一过性显著窦性心动过缓或房室传导阻滞，50%伴有一过性低血压。一般认为这是由于下壁分布较多的心脏抑制性感受器，再灌注引起迷走（Bezoid-Jarisch)反射的结果。溶栓过程中出现一过性心动过缓及低血压是下壁梗死再灌注及挽救心肌的特征。,3、再灌注心律失常,34,根据上述临床表现推测是否再灌注简便易行，据阜外医院的研究，单一指标预测再灌注特异性较差，假阳性率约在2030%左右，三个指标均具备时，特异度及预测值均可达100%，敏感度70%。临床上可考虑以二个指标（必须包括ST迅速回降）阳性作为判断再通的标准。,根据上述临床表现推测是否再灌注简便易行，据阜外医院的研究，单,35,4、血清CK和CK-MB高峰提前,再灌注时由于大量心肌酶从不可逆损伤的心肌细胞内快速冲刷出来，致使CK和CK-MB高峰提高。研究表明，造影证实再通者CK峰值多在1014小时，而未再通者多在1824小时。CK-MB较CK更为可靠，据阜外医院的初步观察，CK-MB峰值距发病14小时可作为区分是否再灌注的界限。但CK和CK-MB均不能区分溶栓药物引起的再通和自发性再灌注，因此，单根据酶学指标会过高地估计溶栓药物的再通成功率。另外，间歇性再通者无论最终血管再通或闭塞，酶峰常不提前。因此，酶学指标应结合其它临床表现综合判断。,4、血清CK和CK-MB高峰提前,36,七、溶栓治疗的效果,业已有几组大规模随机双盲安慰剂对照的临床试验证实溶栓疗法可降低AMI病死率。,GISSI研究及欧洲rt-PA协作研究组研究。,七、溶栓治疗的效果,37,GISSI研究,共观察10732例患者，SK治疗组住院病死率10.7%，对照组12.5%(P0.0002)，其中发病1小时内开始SK治疗者病死率较对照组降低47%，SK治疗对前壁及多部位梗死患者受益最大。ISIS-2研究17187名发病24小时（平均5小时）内的AMI患者，SK使五周心血管病死率降低25%，SK合并阿司匹林使病死率降低42%。又据ASSET研究，rt-PA 100mg合并肝素治疗一月病死率较对照组（安慰剂加肝素）降低26%。,GISSI研究共观察10732例患者，SK治疗组住院病死率1,38,欧洲rt-PA协作研究组,以rt-PA 100mg合并肝素和阿斯匹林为治疗组，安慰剂、肝素及阿斯匹林为对照组，结果表明，治疗组14天病死率较对照组降低51%，3个月病死率降低36%；发病3小时内开始治疗者，14天病死率降低82%，3月病死率降低59%；住院14天内心脏并发症（心源性休克、心室颤动及心包炎）的发生率在治疗组显著少于对照组；治疗组以羟丁酸脱氢酶浓度测定的梗死面积较对照组减少20%，EF较对照组增高2.2%，舒张末期和收缩末期容量分别较对照组少6.0和5.8ml，证实rt-PA不仅可降低病死率，而且可减少心脏并发症，保护左室功能。,欧洲rt-PA协作研究组以rt-PA 100mg合并肝素和阿,39,八、溶栓治疗的副作用及并发症,出血,是溶栓治疗最重要的并发症，文献报道严重的、需要输血的出血的发生率大约321%，最常见的出血部位为血管穿刺处的出血。此外，胃肠道、腹膜后、泌尿道及中枢神经系统出血，合用肝素可能增加出血机会，一旦发生大出血应立即输血，另外可静注6氨基已酸等抗纤溶药物，必要时可输注纤维蛋白原。,八、溶栓治疗的副作用及并发症出血是溶栓治疗,40,溶栓治疗的副作用及并发症,再灌注心律失常,是另一常见重要并发症，大多为良性的，可自行缓解，但部分患者可发生室速、室颤，需电转复治疗。,溶栓治疗的副作用及并发症再灌注心律失常是另一常见重要并发症,41,溶栓治疗的副作用及并发症,应用SK的患者917%可发生一过性低血压。通常见于输注过快时，暂停输注并注升压药可逆转。另外SK可引起,皮疹、发热等,过敏反应，UK和rt-PA则无此副作用。,溶栓治疗的副作用及并发症应用SK的患者917%可发生一过,42,31,、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。,黑格尔,32,、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。,普列姆昌德,33,、希望是人生的乳母。,科策布,34,、形成天才的决定因素应该是勤奋。,郭沫若,35,、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。,洛克,31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里,43,