创伤后应激障碍课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/8/14,1,创伤及应激相关障碍,-,创伤后应激障碍,李晓茹,lixiaoru,2023/8/251创伤及应激相关障碍-创伤后应激障碍李,分类,创伤后应激障碍,急性应激障碍,反应性依恋障碍,脱抑制性社会参与障碍,其他特定的创伤及应激相关障碍,未特定的创伤及应激相关障碍,2024/8/14,2,分类创伤后应激障碍2023/8/252,2024/8/14,3,心理创伤的定义,常指日常生活中的与精神状态相关的负性影响，常由于躯体伤害或精神事件所导致，它可以以事件的当事人为载体，也可能因目睹事件而诱发。,突如其来,超乎寻常,无法预料,无力应对,2023/8/253心理创伤的定义 常,2024/8/14,4,创伤后应激障碍的定义,post traumatic stress disorder (PTSD),经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在。,潜伏期从几日、几周或数月不等，大多数在,6,个月之内。,2023/8/254创伤后应激障碍的定义 post trau,2024/8/14,5,9.11,事件,2023/8/2559.11事件,2024/8/14,6,萨斯病毒流行,2003,2023/8/256 萨斯病毒流行2003,2024/8/14,7,印度洋海啸,2023/8/257印度洋海啸,2024/8/14,8,汶川大地震,2023/8/258汶川大地震,2024/8/14,9,玉树大地震,2023/8/259玉树大地震,2024/8/14,10,舟曲特大泥石流,2023/8/2510舟曲特大泥石流,2024/8/14,11,323,南平校园凶杀案,2023/8/2511323南平校园凶杀案,2024/8/14,12,东日本,9.0,级地震、海啸、核泄漏,2023/8/2512东日本9.0级地震、海啸、核泄漏,2024/8/14,13,PTSD,的应激源：,危及生命的,“,天灾,”,与,“,人祸,”,造成的躯体伤害、精神伤害,当事人因目睹事件而诱发的后果,经历了长时间的慢性精神痛苦,看似微小、却长期持续的来自家庭内部不良事件和关系所带来的创伤等,2023/8/2513PTSD的应激源：危及生命的“天灾”与,2024/8/14,14,患病率：,美国,终生患病率,8.7%,（到,75,岁）,成年人中，,12,个月的患病率约为,3.5%,欧洲和大部分亚洲、非洲、拉丁美洲,12,个月的患病率为,0.5%-1.0%,受文化的影响,受职业的影响（军人、警察、消防员、急救医务人员）,最高的患病率（,1/3-1/2,以上）：被强奸、参战人员、被拘禁者、以种族或政治为动机的拘禁或种族灭绝,儿童、青少年、老年人患病率较低（与诊断标准有关？）,2023/8/2514患病率：美国,2024/8/14,15,患病率：,普通人群中,50%,以上在一生中至少有一次曾暴露于创伤事件中，而最容易导致,PTSD,的创伤性事件是强奸和身体攻击,遇到创伤后发生,PTSD,的比率为,10%-20%,，,PTSD,终生患病率为,7-12%,女性患病率为,10.4%,男性为,5.0%,某些创伤更高,如强奸后为,50%,平均症状持续时间女性为,48,个月，男性为,12,个月,2023/8/2515患病率：普通人群中50%以上在一生中至,2024/8/14,16,PTSD,流行病学：暴露群体,退伍军人：,6.330.9%,受灾群体：,459%,交通事故：,29100%,难民：,21.531.3%,PTSD,流行病学：国际数据,2023/8/2516PTSD 流行病学：暴露群体PTSD,2024/8/14,17,PTSD,流行病学：中国数据,车祸：,41%,（,3,个月）,36%,（,4,年）,滑坡：,43%,地震：,24.2%,（,9,个月内）,洪水：,3.7%,（,3,个月）,2023/8/2517PTSD 流行病学：中国数据车祸：41,2024/8/14,18,根据对国际国内,52,项相关研究的总结，普通人群经历灾害后各种心理障碍的发生率平均增加,17%,中国灾后,PTSD,发病率与持续时间与在其他地区研究的结果一致，如汶川地震受灾群体,3,个月和,9,个月内,PTSD,的发生率分别为,19.8,和,25.2%,除,PTSD,外，最常发生的还有心境障碍和其他焦虑障碍，灾难性事件后报道的患病率在,20%,左右的居多,据估计，受灾人群中，发生酒精依赖的占,35.5%,（,3%,55%,），发生药物依赖的占,22.9%,灾害还使受灾地区的自杀率明显上升,我国各类灾害,2023/8/2518 根据对国际国内52项相关研究的总结,2024/8/14,19,共病：,有,80%,的可能性存在至少一种精神障碍，如：,抑郁、双相、焦虑、物质使用障碍,大多数的幼童至少有一种其他诊断，但共病模式与成年人不同：,对立违抗障碍、分离焦虑障碍为主,男性比女性更常见的共病：,物质使用障碍,品行障碍,轻度创伤性脑损伤共存率为,48%,重度神经认知障碍,2023/8/2519共病：有80%的可能性存在至少一种精神,2024/8/14,20,PTSD,的三大症状：,第一类：重新经历,第二类：回避与麻木,第三类：过度唤醒，警觉性增高,2023/8/2520PTSD的三大症状：第一类：重新经历,2024/8/14,21,第一类：重新经历,闯入性的痛苦回忆,闪回：潜移梦境中,噩梦,内疚与自责,：,把可怕的结果归结为自己的责任,片断的图片,/,声音,/,气味插入,2023/8/2521第一类：重新经历闯入性的痛苦回忆,2024/8/14,22,第二类：回避与麻木,回避：,避免与创伤经历相关事物接触,-,泛化,话多,头痛,乏力,感觉疏离,感觉分离,抑郁,遗忘（一种保护机制）,2023/8/2522第二类：回避与麻木回避：避免与创伤经历,2024/8/14,23,第三类：过度唤醒、警戒性增高,害怕,愤怒,紧张,焦虑,冲动,失眠,不信任,易激惹,注意力集中困难,2023/8/2523第三类：过度唤醒、警戒性增高害怕,2024/8/14,24,儿童的,PTSD,身体不适与噩梦,行为变化,闯入性思维,失去已经习得的技能,.,影响成年期性格问题、焦虑、精神病态思维、分离症状、暴力倾向、自杀意念和行为、酗酒、不良的人际关系等。,2023/8/2524儿童的PTSD身体不适与噩梦,2024/8/14,25,案例,2013,年,10,月,6,日塞班岛飞机失事,IP,：妻子、女儿（,3,岁半）、妻子的母亲,不同程度的创伤,对策,2023/8/2525案例2013年10月6日塞班岛飞机失事,2024/8/14,26,诊断时的询问线索,（,p231,）,有睡眠障碍的可疑病人,关注梦，噩梦的细节,有社会性退缩的可疑病人,对周围人的态度（关注变化）,有行为问题的可疑病人,行为模式有无变化,酗酒与药物服用情况,主诉是模糊的躯体不适的病人,对病史和精神现状进行全面评定,2023/8/2526诊断时的询问线索（p231）有睡眠障碍,2024/8/14,27,Symptom,：,4F,flashback, flight-freeze , fight,2023/8/2527Symptom ：4F flashba,2024/8/14,28,Flashback,（闪回,/,闯入性症状,）,是,PTSD,的最显明特征。,那些与创伤有关的记忆，会频繁地、迅速地、不由自主地闪现在患者的脑海，而且景象极为鲜明，使患者如同再历当初的灾难情境，心理处于高度的唤起状态。,有些久远的创伤经历，虽然变得支离破碎，也会使人再次感受当时的视觉、听觉、嗅觉和触觉，即使人们淡忘了创伤事件本身，这些感觉也会突然闪现。,2023/8/2528Flashback（闪回/闯入性症状,2024/8/14,29,Flight,(,回避症状,),保护性反应,努力避免会促使回忆起创伤的活动、地点、人物,对一般事物的反应显得很麻木,没有兴趣参加有意义的活动,有脱离他人或觉得他人很陌生的感受,Freeze,（情感麻木）,2023/8/2529Flight(回避症状)保护性反应对一,2024/8/14,30,难以入睡或睡得不深,激惹或易怒,难以集中注意,Fight,（警觉性增高症状）,2023/8/2530难以入睡或睡得不深Fight（警觉性增,2024/8/14,31,塞里的压力试验（1956）,汉斯,塞里（,Selye, Hans 1907,1982,）,被试：,白鼠,条件：,威胁性刺激冷气，热气，有毒食物等,结果：,白鼠的适应能力与压力持续的时间有密切关系,三阶段论：,警觉反应阶段（,alarm reaction,）（震撼期，反击期）,抗拒阶段（,resistance,）,衰竭阶段（,exhaustion,）,2023/8/2531塞里的压力试验（1956）汉斯塞里（,2024/8/14,32,PTSD,可以共病,焦虑、抑郁,、,物质滥用,等多种精神疾患,也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。,与重性抑郁患病率为,25-50%,，并且共病抑郁的患者,自杀危险性增加,与,睡眠障碍,共病：失眠、早醒、做与创伤有关的噩梦,与,癌症,共病,PTSD,的共病情况,PTSD,癌症,细胞免疫障碍、内分泌紊乱,强烈反应、支持缺乏,2023/8/2532PTSD 可以共病焦虑、抑郁、物质滥用,2024/8/14,33,（,1,）种族,：对创伤性事件的易感性黑人男性最高。,（,2,）性别,：尽管男性暴露于创伤性事件的机会大于女性，但是,女性的,PTSD,患病率为男性的两倍,PTSD,的易感因素,2023/8/2533（1）种族：对创伤性事件的易感性黑人男,2024/8/14,34,消极情感或神经质人格,(Bennett et al., 2001),容易对事物作出负面或危险解释,容易使个体全力关注负面事件,缺乏情感体验和敏感性人格（述情障碍,alexithymia,）,(Fukunishi et al., 1996),可能会阻碍将情绪体验融入认知图式的加工过程，并使个体可能重现对恐惧事件的回忆,（,3,）人格,2023/8/2534消极情感或神经质人格(Bennett,2024/8/14,35,受教育程度低,儿童时期有行为问题,有精神障碍或物质滥用的家族史,既往有创伤暴露史,创伤性事件前后有其他负性生活事件,家境不好,身体健康状态欠佳,羞愧和内疚的情绪可预测,PTSD,的存在,(Joseph et al., 1995),（,4,）其他危险因素,2023/8/2535受教育程度低（4）其他危险因素,2024/8/14,36,PTSD,的病因学,遗传学,有焦虑障碍家族史的人患,PTSD,的可能性明显增加,同卵双胞胎患病率明显高于异卵双胞胎（,True et al., 1993,）,生物因素,PTSD,与处理情绪和记忆的脑系统有关，特别是杏仁核与海马,2023/8/2536PTSD的病因学遗传学,2024/8/14,37,PTSD,的病因学,行为主义模型,以莫勒的双因素理论,(Mowrer,1947),为基础,局限：不能解释为什么很多人在缺乏线索的条件下仍然会出现闪回或回忆现象,认知模型,社会认知模型,(Horowitz, 1986),：强调个体将创伤经历融入个人世界观的认知重组过程；,信息加工理论,(Brewin, 2001),：关注创伤事件的相关信息在人脑记忆系统中的表征过程,言语获取记忆,(verbally accessible memories,VAMs),情境获取记忆,(situationally accessible memories,SAMs),2023/8/2537PTSD的病因学行为主义模型,2024/8/14,38,2023/8/2538,2024/8/14,39,思考：,有统计数字显示，地震前有明确的宗教信仰的人，震后更多地表现出了,PTSD,的症状，且恢复缓慢，预后不良。,试分析其原因。,2023/8/2539思考：有统计数字显示，地震前有明确的宗,2024/8/14,40,创伤后应激障碍的神经生化基础及药物治疗,2023/8/2540创伤后应激障碍的神经生化基础及药物治疗,2024/8/14,41,（,1,）,氨基丁酸系统,对灾难性事件记忆的建立与,-,氨基丁酸系统的下调有关。,PTSD,患者有时滥用,苯二氮卓类药物和乙醇,，可能与他们能增强,-,氨基丁酸能，导致遗忘发生。,2023/8/2541（1）氨基丁酸系统对灾难性事件记忆,2024/8/14,42,但前瞻性的研究表明，灾难后极早期使用苯二氮卓类药物不仅没有降低,PTSD,的发病率，而且对症状有恶化作用，因此，苯二氮类药物或乙醇对,PTSD,患者的作用仍存在争议。,2023/8/2542但前瞻性的研究表明，灾难后极早期使用苯,2024/8/14,43,（,2,）阿片系统,研究表明，长期应激能激活脑内的阿片受体，而外源性应激的中止可产生戒断症状。,因此，,PTSD,患者群存在灾难追求行为，为了避免内源性戒断，重新暴露于灾难刺激，可使内源性阿片释放。,2023/8/2543（2）阿片系统研究表明，长期应激能激活,2024/8/14,44,阿片戒断症状是由于中枢去甲肾上腺素能反应性增高,2,肾上腺素受体激动剂可乐定,通过降低去甲肾上腺素能而改善警觉性增高症状群，如：易激惹、惊跳、睡眠障碍,阿片拮抗剂纳络酮,对,PTSD,患者的回避、麻木和悲观有效,创伤后，外源性,应激中止,戒断,症状,去甲肾上腺素能,反应性增高,警觉性,增高,2023/8/2544阿片戒断症状是由于中枢去甲肾上腺素能反,2024/8/14,45,（,3,）去甲肾上腺素,PTSD,的警觉性增高、焦虑、惊跳反应可能与去甲肾上腺素活性增高有关。,PTSD,患者服用,2,肾上腺素受体拮抗剂育亨宾,(yohimbine),后通过增加去甲肾上腺素释放而激发,PTSD,患者的闪回和惊恐发作。,2,-,肾上腺素受体激动剂可乐定,通过减少去甲肾上腺素释放，而减轻患者的激惹性和警觉性。,2023/8/2545（3）去甲肾上腺素 PTSD的警觉性增,2024/8/14,46,（,4,）,5-,羟色胺,(5-HT),蓝斑,/,去甲肾上腺素能系统,警觉性与攻击性,5-HT,抑制 蓝斑,/,去甲肾上腺素能系统,PTSD,患者,5-HT,功能低下,对蓝斑,/,去甲肾上腺素能系统抑制减弱,人类的警觉性与攻击性增高，,2023/8/2546（4）5-羟色胺(5-HT)蓝斑/去甲,2024/8/14,47,（,5,） 脑损伤,东京大学加藤进昌教授等人征得,1995,年地铁沙林事件,25,名受害者同意，对其大脑进行研究，其中有,9,人被诊断患有创伤后应激障碍，,16,人正常。经比较发现，患者,大脑“前部带状皮质”有萎缩现象,，而且病情严重者萎缩症状更加明显。,“前部带状皮质”位于大脑中心部位附近，与控制恐怖、不快等情绪相关。提示严重脑损伤可能是,PTSD,的相关因素,2023/8/2547（5） 脑损伤东京大学加藤进昌教授等人,2024/8/14,48,心理治疗,心理事后解说,认知行为治疗,暴露疗法,延长暴露疗法（,PE,）,眼动脱敏与再加工,2023/8/2548心理治疗心理事后解说,2024/8/14,49,心理事后解说,Psychological Debriefing,创伤事件发生后立即实施,“,一次性访谈,”,，帮助当事人应对创伤情绪反应，防止,PTSD,对其有效性的质疑？,不仅不能有效地预防,PTSD,，甚至有可能增加患病几率,访谈似乎阻碍了个体心理创伤的长期恢复过程,？二次创伤；？对心理症状的期望；？抑制了防御反应,2023/8/2549心理事后解说Psychological,2024/8/14,50,行为治疗,+,认知治疗,暴露法,（首选系统脱敏法）,原理：再次暴露于创伤事件的记忆以及相关情绪中，最终对患病个体是有益的,认知重构,帮助个体表述对于事件的扭曲的认知，并降低其威胁性,以暴露为基础的治疗方法优于其他疗法,(Keane et al., 1989),强奸受害女性多种疗法效果研究,(Foa et al., 1991),单一放松法、暴露法、认知重构效果比较研究,(Marks., 1996),2023/8/2550行为治疗+认知治疗暴露法（首选系统脱敏,2024/8/14,51,创伤后产生症状的原因,生活是可以控制的错觉被打破,生活是公平、公正的错觉被打破,生活是可以预期的错觉被打破,我不是脆弱的错觉被打破,面对新的问题，大脑处于高度警觉状态,大脑试图自我修复,原有生活错觉的外壳被打破是产生症状的主要原因,2023/8/2551创伤后产生症状的原因生活是可以控制的错,2024/8/14,52,延长暴露疗法（,Prolonged Exposure,）,PE,是基于情绪处理理论，由传统暴露疗法发展而来，通过修改恐惧结构中的病理性元素改变障碍症状的方法,结构和步骤清晰、具体，同时，,PE,的治疗周期短，见效快,（,Edna B. Foa, Elizabeth A. Hembree, Barbara Olasov Rothbaum :(2007),Prolonged Exposure Therapy for PTSD,Emotional Processing of Traumatic Experiences therapist Guide (pp6), Oxford University Press,）,2023/8/2552延长暴露疗法（Prolonged Ex,2024/8/14,53,PE,的咨询结构,阶 段,构 成,咨询次数,第一阶段：,咨询前的准备,第一部分：提高动机,第二部分：个案管理,1-3,次,第二阶段：,心理教育和咨询计划,第三部分：治疗的基本原理,第四部分：收集信息,第五部分：创伤的常见反应,3-4,次,第三阶段,:,暴露,第六部分：真实生活体验,第七部分：复述记忆,第八部分：最害怕时刻,5-8,次,第四阶段：,复发预防和咨询结束,第九部分：预防复发,第十部分：结束咨询,2-3,次,2023/8/2553PE的咨询结构阶 段构 成咨询次数第一,2024/8/14,54,EMDR,（眼动脱敏和再加工）,Eye Movement Desensitization and Reprocessing,夏皮罗（,Shapiro, 1995,）,灵感来源于丛林散步时对摇摆的树叶的观察,大脑处理理性和情感的部位不同，有规律的眼球晃动将大脑中处理理性和情感的部位连结起来,原本用来解决战争创伤,回忆并表述消极认知,评定情感强度,眼动干预,反复,24,次后要求,“,忘记它,”,，并再次评定情感强度,若无效果可改变眼球运动方向,效果不优于暴露法,(Davidson & Parker, 2001),2023/8/2554EMDR（眼动脱敏和再加工）Eye M,2024/8/14,55,如何判断创伤是否解决了,对身体的反应有所控制（情感控制、自我存在）,心跳减缓（恢复正常）,对相关事件情感已经可以控制,相关事件的想法不会经常闪回或闯入,自己能够控制自己的思维,在叙事过程中带有情感,自信恢复,人际关系重建,赋予事件的意义,2023/8/2555如何判断创伤是否解决了对身体的反应有所,2024/8/14,56,本章小结,PTSD,有三种主要的症状：闯入性记忆，回避相关情境，高水平的唤醒,PTSD,的神经基础是杏仁核与海马，它们共同调节恐惧与记忆，并把二者联结在一起。高度唤醒由交感神经系统调节,在创伤性事件后经常会进行临床事件事后解说，已有充足的证据证明这种方法实际上反而会抑制心理创伤的长期恢复,暴露法可能是,PTSD,最好的治疗方法，尤其是辅以用来帮助患者应对治疗过程中产生的情绪紧张时效果更佳,EMDR,似乎并不比暴露法效果更好,2023/8/2556本章小结PTSD有三种主要的症状：闯入,2024/8/14,57,创伤后应对方法,一幕一幕的,叙事,（如：满满的一杯水，是加不进东西的，只有把它倒出来，才能加入新的东西）,寻找真实的信息,寻找社会支持,寻找意义（生命的意义、爱的意义）,寻找平衡，接触创伤和不接触创伤（大脑有自我修复的功能，就像皮肤受损一样，经常去弄它或不去管它都不利于恢复）,围绕恐惧建立界限（具体场合）,积极运动，分散注意力,放松训练,行为策略（预防事情的发生）,与他人进行比较,2023/8/2557创伤后应对方法一幕一幕的叙事（如：满满,2024/8/14,58,出现下列症状提示可能发展为,PTSD,反复发生闯入性的创伤性体验重现,（不由自主地反复回想,）,连续高度唤起（,24,小时持续紧张不安）,过分警觉（植物神经过度兴奋状态,）,严重的情绪症状（焦虑、抑郁、强迫等）,持续的回避（对创伤性经历的选择性遗忘,）,对未来失去信心（不期望正常生活享受 ）,2023/8/2558出现下列症状提示可能发展为PTSD反复,2024/8/14,59,案例：,IP,：,8,岁男孩,主诉：日本大地震时，下午妈妈去保育员接妹妹回家，,IP,独自在家，在玩具房堆积木。地震时玩具散落一地，厨房中盘碗被摔出，碎了一地。房间里桌子椅子四处乱撞，玻璃窗破碎。,IP,在房间里滚来滚去无法站立。邻居阿姨高声叫喊,“,快出来！,”,IP,受到极度惊吓，母亲归来时早已泣不成声。自那天起便不能独自睡觉，不愿独处，噩梦不断。,2023/8/2559案例：IP：8岁男孩,