一例脑梗塞合并风心病患者的药学监护.doc

一例脑梗塞合并风心病患者的药学监护吴玲 1.辽宁省大连市开发区医院药剂科，大连市 116600； 2.辽宁省大连市中心医院药剂科，大连市 116033【摘要】目的：通过临床药师对患者的用药实施监测，保障脑梗塞患者用药安全有效。方法：临床药师对一例脑梗塞合并风心病患者住院期间用药进行密切观察，重点监测华法林的用法。结果：通过临床药师对患者用药情况的监测，提高了患者用药的安全性，特别是华法林的使用安全性。结论：临床药师的药学监护，有利于患者的用药安全。关键词：脑梗塞；风心病；房颤；华发林; 临床药师; 合理用药脑梗塞是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症状群。治疗原则为：1，尽早恢复脑缺血区的血液供应。2，防治缺血性脑水肿。3，加强监护和护理，预防和治疗并发症。4，早期给予系统化及个体化康复治疗。治疗主要包括一般处理及特异性治疗。一般处理包括调整患者的呼吸、心脏功能、体温控制、血压控制、血糖控制及营养等方面。特异性治疗主要是指改善脑血循环，包括溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容和扩血管，以及神经保护等治疗。1在使用溶栓、抗凝等药物时易增加出血风险，临床药师通过对本例制定药学监护计划，协同临床医师优化给药方案，有助于减少药物不良反应，提高患者用药安全性有重要意义。 1 病例介绍患者, 王某, 女, 67岁以“左侧肢体活动不灵3小时”为主诉于 2010年12月4日入院。患者入院3小时前无明显诱因晨起时发现左侧肢体活动不灵，不能持物及行走，言语不清，不伴头晕及头痛，无恶心及呕吐，伴饮水呛咳，无尿便失禁，故由家属送至我院急诊，急诊行头CT提示右侧额叶、左侧额叶及双侧侧脑室旁多发脑梗塞，并收入院。2006年发现风心病，日常轻度体力活动不受限，自服地高辛、美托洛尔、通心络胶囊治疗。患3次脑梗塞，均未遗留后遗症。既往史:否认高血压病、糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史不详。查体：T：36.0 P：84次/分 R：14次/分 BP：150/110mmHg，心界略大，可闻及二尖瓣收缩期及舒张期杂音，肺腹未见异常。神经系统查体：嗜睡，言语欠清，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，左向凝视麻痹，左侧额纹浅，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级，右侧肢体肌力级，腱反射对称，左侧病理征（+）。辅助检查：急诊头颅CT示：右侧额叶、左侧额叶及双侧侧脑室旁多发脑梗塞。既往心脏超声：1.风心病，联合瓣膜病；2. 升主动脉增宽；3.左房大；4. 肺动脉高压；5 .左室收缩功能减退。随机血糖7.67mmol/L，FIB2.85g/L, 血常规正常。心电图：房颤。初步诊断：1脑梗塞；2风心病，联合瓣膜病，心功能级。2 主要治疗过程和临床药学监护2.1 药物治疗过程患者老年女性，既往风心病、脑梗塞病史，存在再发缺血性脑血管病的风险，结合患者的病情，临床医师及药师根据脑梗塞的治疗原则，提出首日治疗方案：1，降纤：0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射剂10BU，st，静滴；2，营养神经：0.9%氯化钠注射液250ml+小牛血清去蛋白注射液20ml，qd，静滴；3，利尿降压：氢氯噻嗪片25mg，qd，口服，螺内酯片2mg，qd，口服；4，强心： 地高辛片125ug，qd，口服； 5，改善循环：刺五加注射液0.5g，qd，静滴。患者入院第3天，查头CT提示：1、右侧颞叶和右侧基底节区提示大面积脑梗塞；2、脑脱髓鞘改变，考虑病变血管为大脑中动脉上干、下干、穿支动脉，结合头CT提示脑组织水肿，给予甘油果糖注射液250ml，q12h，静滴以脱水，降颅压治疗，维持足脑灌注和预防脑疝发生。病人房颤病史，建议口服华法林抗凝治疗，降低再发栓塞的风险，向家属交待华法林使用期间有出血风险，每3-4天检查凝血系统，家属同意用药，此时患者国际标准化比率（INR）值为1.04，根据INR值，给于患者华法林钠片3mg，qd，口服，三天后复查INR值，根据INR值调整华法林用量。患者入院第6天，复查INR值为1.63，继续给于华法林原剂量口服。患者家属诉近2日患者痰量较多，为避免由于长期卧床误吸所引起肺炎的发生，建议家属给予病人翻身、叩背，并急查血常规。急查血常规回报：白细胞9.64109/L，中性粒细胞绝对值7.36109/L，中性粒细胞百分数76.4%，给与头孢丙烯500mg，日二次，口服。患者入院第9天，复查INR值为2.83，以达到理想范围，可按目前剂量继续服用华法林。目前患者生命体征平稳，可择期出院。2.2药学监护根据患者的现病史、既往史，根据检查结果、临床诊断和初始治疗方案，制定初步药物治疗监护计划如下：重点监护降纤药、利尿降压药以及强心药的品种选择用法用量、给药途径、给药时间、潜在的药物相互作用以及可能的药物不良反应。具体监护计划见下表：药品名称监护重点巴曲酶巴曲酶为降纤药，应用本品后，可能引起出血或止血延缓现象。故用药期间应进行血纤维蛋白原监测。地高辛应用本品时应注意监测患者的心电图、血压、心率及心律、心功能；电解质，尤其是血钾、钙和镁；肾功能；疑有洋地黄中毒时应进行地高辛血药浓度测定。氢氯噻嗪使用本品最常见的不良反应为水、电解质紊乱。包括低钾、低氯、低钠等。低钾是最常见的，因噻嗪类利尿药为排钾利尿药。本药可使糖耐量降低、血糖尿糖升高；可干扰肾小管排泄尿酸，引起高尿酸血症；长期用药可致血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，有促进动脉粥样硬化的可能。故用药期间应随访检查血电解质、血糖、血尿酸、血肌酐、血尿素氮、血压等。螺内酯本药最常见的不良反应为高钾血症，用药前应检测血钾浓度。用药期间也必须密切随访血钾浓度和心电图。小牛血清去蛋白注射液本药不可与其他药物混合输注，并注意滴速。用药期间应注意有无过敏反应。螺内酯可使地高辛的半衰期延长而引起中毒，故用药期间应注意观察患者有无洋地黄中毒的临床表现。美托洛尔用药期间应定期检查血常规、血压、心肝肾功能。本药与地高辛合用可导致房室传导时间延长，且可使地高辛血药浓度升高，故合用时应仔细监测心电图和地高辛的血药浓度。甘油果糖本药只能静脉给药，使用时应注意不要漏出血管。本药含氯化钠，用时须注意患者食盐摄入量。老年患者应注意监护水、电解质水平。华法林本药可引起致死性的出血。出血多发生在用药的起始阶段和大剂量用药时。用药时应定期监测患者INR（应保持在2-3）、PT（应保持25-30秒），凝血因子活性至少应为正常值的25-40%（不能用凝血时间或出血时间代替上述二指标），并严密观察是否有口腔黏膜、鼻腔黏膜或皮下出血。疗程中应定期检查血常规及肝肾功能；应随访检查大便潜血及尿潜血等。监护结果:患者入院时给与巴曲酶降纤治疗，次日复查血纤维蛋白原4.0，年龄大于等于 65岁，高度变化的INR，有胃肠道出血、高血压、脑血管疾病、严重的心脏疾病、贫血、恶性肿瘤、肾功能不全、药物联用、长期使用华法林治疗的历史。该病例中，临床药师对患者的用药情况进行了全面的监测，并能给与临床医师用药方面的建议，遇到不确切的信息时能够及时查阅资料，不仅让临床药师的医学知识水平得到提高，并能对患者的安全用药为临床医师提供药学方面的合理化建议。临床药师对患者的用药安全性，有效性发挥了积极作用。 参考文献：1中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志，2010, 43（2）: 147-153.2赵曦虹，王敏. 老年人脑梗塞与心房颤动的关系. 中国现代药物应用，2009，3（10）: 47-48.3姬洪涛. 华法林在房颤中的临床应用. 中国实用医药，2009，4（32）：125-126.4国家药典委员会编. 中华人民共和国药典临床用药须知-化学药物和生物制品卷. 人民卫生出版社，2005，12：375-376.5孙定人，齐平，靳颖华. 药物不良反应. 人民卫生出版社. 2003.6罗伟良，张舜玲，许先吟. 口服华法林治疗开始的方法. 血栓与止血学，2008，14（2）: 88-90.7卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南.重庆出版社.2009.作者简介：吴玲，女，硕士研究生，毕业于哈尔滨医科大学药理学专业，辽宁省大连市中心医院临床药学培训基地学员，现就职于大连市开发区医院从事药师工作。