慢性硬膜下血肿.doc

慢性硬膜下血肿百科名片慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达毫升。临术表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。临床表现1、颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥 慢性硬膜下血肿、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等。 2、精神障碍；痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。 3、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。 检查方法1、颅骨X线摄片列入常规检查，其能提示有颅内压增高的迹象，如脑回压迹加深、蝶鞍扩大和骨质吸收、局部颅骨变薄。患病多年的病人，血肿壁可有圆弧形的条状钙化。婴幼儿病人可有前囱扩大、颅缝分离和头颅增大等。 2、头部CT或MRI检查是较为理想的诊断方法，具有简便、安全、可在短 慢性硬膜下血肿CT表现时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点，对于脑血管造影难以同时显示的两侧性血肿，CT检查能准确地诊断。当CT及MRI显示的血肿为等密度时，可增强扫描或作MR检查。 诊断依据1、常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后周以上出现。 2、慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头水肿，婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围增大，至晚期可出现脑疝。部分病人以精神症状较为突出或以局灶性脑症状为主。 3、头部线摄片多显示慢性颅内压增高表现，少数可见血肿钙化征象。幕上血肿者，超声波检查中线波向对侧移位。脑血管造影、头部或核磁共振检查可显示血肿部位和范围。 4、颅骨钻孔探查发现硬脑膜下血。 5、婴幼儿患者常有急产或生产困难史。 鉴别诊断1、慢性硬脑膜下积液：又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似，甚至有诊断硬膜下水瘤就是引起慢性血肿的原因。鉴别主要靠CT或MRI，否则术前难以区别。 2、大脑半球占位病变：除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺 双侧慢性硬膜下血肿损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。 3、正常颅压脑积水与脑萎缩：这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似，均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无颅内压增高表现，且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩，为其特征。 治疗一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。 一、首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。因此，即使病人老年病笃，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。 1、钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔，长度不能超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约35日拔除。最近，有报道采用单纯锥颅冲洗术，可在床旁直接经头皮锥颅，排出陈血，用生理盐水冲洗至清亮，每隔34天重复锥颅冲洗，一般24次左右，在CT监测下证实脑受压解除、中线结构复位后为止。 2、前囱侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿，前囱未闭者，可行前囱行硬膜下穿刺抽吸积血。选用针尖斜面较短的肌肉针头，经前囱外侧角采45度角斜行穿向额或顶硬膜下，进针0.51.0cm即有棕褐色液体抽出，每次抽出量以1520ml为度。若为双侧应左右交替穿刺，抽出血液常逐日变淡，血肿体积亦随之减小，如有鲜血抽出及/或血肿不见缩小，则需改行剖开术。 二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术： 适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。剖开方法已如前述，掀开骨瓣后，可见青紫增厚的硬脑膜。先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈着，易于分离，应予切除，但不能用力牵拉，以免撕破内外膜交界缘，该处容易出血，可在近缘0.5cm处剪断。术毕，妥善止血，分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流35天。对双侧血肿应分期分侧手术。 三、术后血肿复发的处理：无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除，都有血肿复发的问题。常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难;血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合;血肿腔内有血凝块未能彻底清除;新鲜出血而致血肿复发。因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时1020天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。 用药原则1、轻症病人对症处理即可。 2、有精神障碍者给予抗精神病药物，有癫痫表现者给予抗癫痫药物。 3、颅内压增高的病人，给予脱水利尿药物降低颅内压。 4、婴幼儿病人注意给予止血药物，特别是维生素K。 5、病人术后给予适量抗生素预防感染的发生。 6、重症病人加强支持疗法和防止并发症。 预后1、治愈：血肿消失、症状和体征消失，恢复正常生活和工作。 2、好转：血肿消失、症状好转、遗有神经功能障碍，生活可自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。 3、未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。 预防常识本病多见于老年人和个月以下的婴幼儿。头伤后一段时间（周以上），逐渐出现头痛、呕吐、精神障碍或局源性脑症状，均应考虑发生本病，应及时找专科医生诊治。不能提供头伤史的患者和婴幼儿患者，临床上有时难与颅内肿瘤和先天性脑积水相区别，但、磁共振成像或脑血管造影检查可明确诊断。手术是最佳的治疗方法，及时手术的患者大多预后良好。部分术后患者再次出现症状或疗效欠佳，均应复查。 注意事项本病表现为慢性过程，如能及时明确诊断和手术，效果满意。疗效欠佳或病死者，多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。