一次性工伤赔偿协议申请书.docx

工伤赔偿协议申请书甲方：乙方： 乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现因需要长期延长治疗，避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请一次性谈断工伤赔偿。本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据中华人民共和国合同法、中华人民共和国工伤保险条例及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 元;于 年 月 日给付；第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；第四、本协议生效后，双方解除劳动关系，甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金；第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利；第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；第八、本协议一式两份，双方各持一份；第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。甲方： 乙方： 年 月 日 年 月 日