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卡文问题：客户认为单瓶与卡文效果相差不大，临床应用中未观察到明显区别。解决方案：解释全合一的真正益处，以及单瓶输注带来的危害。并提供全合一与单瓶之间差异的循证证据。2009年ESPEN指南明确指出：全合一是肠外营养正确输注方式。2014年ASPEN指南指出：“预灌装多腔袋肠外营养制剂是患者的适宜选择”要实现“全合一”必须做到三点：1、全营养素。2、合理比例。3、在同一容器中充分混合。相对于“全合一”来说，单营养素输注最大的弊端就是“不全”，即营养素单一，无法满足患者的营养需求。1、如果缺乏葡萄糖：难以快速供能。2、如果缺乏脂肪乳：导致单糖供能时耗氧量偏大，呼吸负担加重。3、如果缺乏氨基酸：则无法有效增加蛋白质合成。2013年中国的一项含2248例肿瘤住院患者的营养治疗研究。结果显示，单瓶输注的不良事件发生率甚至比无营养支持的患者还要高53%（相对危险度，RR=1.53）。与之相反的是，如果采用“全合一”肠外营养方式，则不良事件发生率显著降低44%（相对危险度，RR=0.56）。这些数据都说明，对于肠外营养来说，各大营养物质应组成“全合一”系统，单独或分别使用营养组分对患者都有害无益补充证据：2014年美国一项肠外营养（包括普外科、危重症、胃肠、肿瘤、麻醉、内科患者）与血流感染风险的相关性研究结果显示：如果给患者使用标准化“全合一”（多腔袋）肠外营养，则血流感染（BSI）发生率为千分之3.7；而单营养素输注者的血流感染发生率高达千分之9.7，感染发生率显著增高。支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN指南，ASPEN指南卡文外科DA及科会PPT问题：客户认为串输与卡文效果相差不大，临床应用中未观察到明显区别，同样安全有效。解决方案解释全合一的真正益处，以及串输带来的危害。并提供全合一与多瓶之间差异的循证证据。2009年ESPEN指南明确指出：全合一是肠外营养正确输注方式。2014年ASPEN指南指出：“预灌装多腔袋肠外营养制剂是患者的适宜选择”要实现“全合一”必须做到三点：1、全营养素。2、合理比例。3、在同一容器中充分混合。多瓶输注（无论序贯输注或串输）相对于“全合一”来说，最大的问题就是“不平衡”。1、整瓶的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳之间，很难达到合理的比例（热氮比、糖脂比）；2、各种营养素无法做到在同一容器中充分混合（多瓶串输时，各种营养素在导管中，以不同的滴速通过输液泵和三通管，是无法充分混合的）；因此，各种营养素无法以合理的比例同时进入人体，也就无法实现真正的全合一。各种营养素无法充分均衡的利用，且因为各种营养素的比例不合理而导致代谢并发症。此外，多个容器和导管所带来的感染风险增加，最终导致并发症。在一项关于肠外营养导管相关感染率和成本-效果分析中，比较了多瓶输注方式和“全合一”营养实施方式对临床结局的影响。结果显示，外科ICU患者如果采用多瓶输注方式，其静脉导管相关败血症发生率显著升高，升高幅度达71%。支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN指南，ASPEN指南卡文外科DA及科会PPT问题：客户认为院内配制是正确的输注方式，且多数病人都需要个体化治疗。解决方案：2009年ESPEN指南指出：“对于无严重并存疾病的患者来说，没必要给予个体化营养支持。” 2014年ASPEN指南指出：“预灌装多腔袋肠外营养制剂是患者的适宜选择”目前国内进行院内配制的医院并不会对全合一肠外营养配方进行严格审核，无法保证最佳的渗透压、糖脂比、热氮比。另一方面，院内配置对于人员、环境、设备的要求较高，无论哪个环节出现问题，都会带来严重后果。在欧洲，仅有5-10%的患者采用院内配制三升袋。一项来自美国的多中心、大样本研究（IMPROVE研究），研究结果显示：对于包括内科、外科、肿瘤的肠外患者来说，和工业化多腔袋相比，院内配制显著升高患者血流感染（Bloodstream infections，BSI）风险，升高幅度达77%，差异具有统计学意义（P0.05）。作者认为，这是因为院内配制是一个开放的系统，操作流程复杂，增大了制剂污染的风险。支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN指南，ASPEN指南卡文外科DA及科会PPT文献1：陈伟, 周春凌, 李海龙, 等. 肠外营养预混配方与全合一配液配方的临床应用调查. 中华普通外科杂志. 2011;26(9):762-5.文献2：Turpin RS, Canada T, Rosenthal V, et al; IMPROVE Study Group. Bloodstream infections associated with parenteral nutrition preparation methods in the United States: a retrospective, large database analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Mar;36(2):169-76.力文问题：感觉力文与物理混合中长链脂肪乳（卡路、力保肪宁）区别不大？解决方案：、 脂肪乳有明显分类，每一代制剂有不同特点及临床优势首先明确脂肪乳的共同作用是提供能量和必须脂肪酸，但是脂肪乳制剂的发展史接近百年，每一代制剂都有自己的特点及临床优势。如果将供能的脂肪乳分类，有三代，分别是第一代的英脱利匹特，第二代的物理混合中长链脂肪乳，第三代的结构脂肪乳，每袋制剂的差别和适用病人还是区别很大的。、 力文与物理混合中长链脂肪乳的具体差异化如下：生产工艺和结构不同 物理混合中长链脂肪乳是将等重量的长链甘油三酯和中链甘油三酯进行简单的物理混合形成。 力文是将等摩尔的长链甘油三酯和中链甘油三酯在高温和酶的催化作用下，水解再酯化，随机组合形成的全新结构甘油三酯。 力文的结构是一个甘油分子上同时结合中、长链脂肪酸。代谢不同，力文代谢均匀快速 物理混合中长链脂肪乳代谢先快后慢，尤其是早期中链甘油三酯代谢过快，一过性释放中链脂肪酸，造成C8辛酸的中枢神经系统毒性，发生呕心，呕吐，发热现象，导致输液不耐受。 力文的代谢均匀而快速，1:1释放中、长链脂肪酸，更容易被机体利用，是符合人体生理供能需求的脂肪乳制剂。力文2013META分析结论，力文相比物理混合中长链脂肪乳是肠外营养治疗安全、有效的脂肪乳选择，力文具有如下临床获益： 显著改善术后氮平衡 稳定输注后的血脂水平 加快术后肝功能恢复支持文献/PPT/DA与之匹配？1.参考力文2015力文作用机制PPT2.2015力文肝胆供能DA及2015力文肝胆术后常规选择幻灯片瑞能问题：客户对于患者经济负担和单个病人费用较高的担心。解决方案：、算总住院时间和费用。、从术前开始进行肠内营养支持，及瑞能“免疫营养，优化供能”，改善患者免疫功能，加速伤口愈合，降低感染发生率，加快术后恢复，缩短住院时间。支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN外科肠内营养指南推荐，瑞能肿瘤DA及科会PPT。问题：腹泻问题。解决方案：、 腹泻问题的原因和处理；可能原因 ：（1）营养输注过量过速，超过机体接受度（2）管饲的温度太低（3）营养配方受污染（4）钠缺乏 （5）胃肠道感染预防和治疗：（1）喂食速度：第一天速度约为20ml/小时，以后逐日增加20ml/小时，最大滴速为100ml/小时。（2）室温下使用，或使用加温器。（3）建议每日更换管道，瓶子开启后8小时内使用，冰箱内保存不得超过24小时。（4）根据病人的临床和代谢状况补充钠：1.5g NaCl/天，限制液体摄入 。（5）大便培养确定病因，积极抗感染治疗并恢复肠内正常菌群发生腹泻，可对症使用一些止泻药物。 支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN外科肠内营养指南推荐，瑞能肿瘤DA及科会PPT。问题：高脂饮食造成高血脂等？解决方案：（）、高脂低糖配方降低呼吸商，改善肺功能，免疫组份对机体免疫功能的改善；（）、高能量密度减少液体摄入量；瑞能脂肪来源和成分，降低输注速度减少一过性高血脂的发生；（）对于肿瘤患者，指南中推荐的糖脂比（碳水化合物：脂肪供能的比例），一般为4:6。瑞能的热卡比为：碳水化合物:脂肪=32:50，达到指南推荐的最佳配比。（）人体常规每天供能：20-30kcal/kg能量，每克脂肪供能为9kcal，根据指南推荐肿瘤患者较优的糖脂比为4:6。举例体重50KG，需要约1000kcal-1500kcal的能量，脂肪供能约600kcal-900kcal，患者每天需67g-100g脂肪。瑞能每袋（500ml）含有36g的脂肪。每天按患者实际情况补充2-3袋，是机体正常需要的脂肪供给量。（）瑞能含有长链脂肪酸20.5g和中链脂肪酸11.5g，更有利于脂肪的消化和吸收。富含的-3脂肪酸，具有改善血脂和脂蛋白水平的作用。（）为了避免一过性的高脂血症，控制瑞能的输注速度，比低脂配方更低的输注速度，也可有效的降低血液中一过性的血脂量过高。支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN2006和ASPEN2009危重症指南推荐，瑞能ICU/呼吸DA及科会PPT。问题：使用瑞能有血钾增高解决方案：、瑞能的钾含量：瑞能每袋500ml中含有钾1.2g，当患者以本品为唯一能量来源平均每天3袋时，摄入钾3.6g/天。世界卫生组织建议：每天从食物中最少摄入3.51g钾 。瑞能钾的含量是完全符合正常推荐量的。、钾通过肠内进入人体的代谢方式：钾由肠道吸收后，约有30%由肾脏排泄，肾脏对钾的排泄没有限制，即使机体处于缺钾状态，肾脏仍继续排钾。 因此正常人即使摄入过多含钾食物，也不会产生高钾血症。常见高钾血症主要发生在肾功能不全患者，接受含钾的静脉补液者更易发生。个别患者由于肾脏功能问题，会产生电解质异常，但不是因为肠内营养产品的原因。瑞能的钾含量，符合世界卫生组织推荐摄入量。、预防和治疗：临床使用瑞能产生钾偏高的现象，一般偏高不多，建议采用补水和多排尿就可以解决。如血钾含量过高，需做其他相关检查，排除急性肾功能衰竭、组织细胞破坏、代谢性酸中毒等因素。问题：管饲的患者依从性问题解决方案：精细管饲护理，关注肠内免疫营养的临床获益。支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN外科指南推荐，瑞能ICU/呼吸DA及科会PPT。问题：用于移植患者是否诱发排异？解决方案：目前器官移植营养在临床的应用为：1、多以肠内营养为主，PN仅占少数病例。2、经临床专家实践证明，营养支持从不诱发排斥反应：临床上常用的免疫抑制剂主要针对T淋巴细胞使之不被活化，从而抑制排斥反应的发生。而营养支持的免疫增强是多方位的免疫细胞和免疫因子的增强除淋巴细胞外，还有粒性白细胞、巨噬细胞、单核细胞、浆细胞、肺巨噬细胞、肝细胞等。如此多的免疫成分获得正常调节，不仅与排斥反应无明显关系，且使受体的低限免疫水平上升，即产生免疫增强作用，并有益于机体免疫功能。3、实验证实-3脂肪酸可抑制移植术后Th1细胞因子IL2和IFN的分泌，使移植受体排斥反应减轻、受体存活时间延长及免疫抑制剂不良反应方面得以改善。4、围手术期的免疫营养支持治疗，改善患者营养不良的同时，免疫营养制剂可减轻移植器官的缺血再灌注损伤，调节机体的免疫功能，改善器官移植患者预后。瑞能富含免疫组份-3脂肪酸，优化改善患者的营养状况，减轻移植器官的缺血-再灌注损伤，调节机体免疫，改善预后。问题：-3脂肪酸的作用及临床应用？解决方案：药理作用：作用一：抑制炎症反应，减少免疫系统损伤；作用二：促进营养物质吸收，维持肠道屏障和供能，增进肠道免疫；作用三：防治心血管疾病，保护神经系统，及应用于免疫缺陷等病人。临床应用：富含-3脂肪酸的肠内营养普遍应用于 肿瘤病人； 重大手术病人； 创伤、烧伤； 急性呼吸窘迫综合症； 机械通气； 脓毒血症； 等危重病人的围手术期营养支持。瑞代问题：客户反馈瑞代的降低血糖效果不明显？解决方案：瑞代不是降血糖的药物，瑞代是糖尿病适用型的肠内营养制剂。当患者在进食时，会导致餐后血糖升高，如果患者处于应激状态，或者胰岛素功能有障碍，那么就会导致血糖的大幅波动。对于这类处于应激状态或者糖尿病的患者，当需要肠内营养制剂的时候，可以选择瑞代，达到减少血糖波动的目的。这方面有临床实验显示，在我们2015年的新幻灯片中有列举。同时可以建议提出此问题的医生做一些临床的产品对比，看一下输注不同种类的肠内营养制剂后，进行定时的血糖监测，观测血糖波动值的对比，如果需要静滴胰岛素来控制血糖的患者，那么可以观测7天内将血糖控制在所需范围内，需要的胰岛素用量分别是多少？问题：普通配方在泵的输注下，匀速滴注和瑞代相比，血糖波动有明显差异吗？解决方案：主要是瑞代配方中供能的碳水化合物的组成，除去缓释淀粉70%供能外，还有30%的供能来源于果糖，而果糖是升糖指数（GI）最低的糖，仅为葡萄糖的1/5。而普通配方的EN，在泵的迅速输注下，可以起到缓释淀粉的作用，但因为供能的糖水化合物组成是麦芽糖糊精，所以升糖指数（GI）在100左右，仍然会有更明显的血糖波动。问题：应激性高血糖通过胰岛素控制已达到目的，瑞代和普通配方相比，主要优势在哪里？解决方案：在给予应容易导致血糖波动或者应激性高血糖患者肠内营养时，患者容易导致血糖波动，这时胰岛素的用量也会不停调整，那么如果给予患者糖尿病适用型肠内营养制剂，可以减少患者的血糖波动，体现出来的临床优势就是可以减少胰岛素用量的调节次数，有部分患者甚至可以减少胰岛素的使用量。问题：瑞代使用过程中能直接把钠和钾加到瑞代的包装中吗？解决方案：不建议，也没有必要，在500ml的瑞代中加入离子，有可能会影响产品的稳定性。如果根据患者需要，一定要更多的补钾或者钠，可随其他输液产品一起输注。瑞代补充问题：问题类别一：产品质量相关问题（1） EN产品药液外观不均匀的说明：(适用于所有瓶装EN产品)- 产生该现象的主要原因是由于深棕色口服液瓶瓶壁厚薄不匀引起的一种错觉，建议医院可以挑选一瓶产品将药液倒在洁净的烧杯中，检查药液是否均匀。（2） EN产品药液结块或腐败的解释：(适用于所有瓶装EN产品)- 从统计资料来看，我公司生产的EN产品总体上质量是有保证的，对用户是安全的。药液结块现象为极个别的现象。从以往此类投诉的调查结果看：产生该情况可能是由于个别产品在运输及贮存过程中瓶盖或瓶身受到碰撞而引起松动或瓶身微小裂纹导致产品不密封，造成细菌进入产品中，从而使瓶内药液结块，如发现有此类情况该瓶产品不得使用，我公司将对该瓶产品作换货处理。（3） EN产品药液表面有乳霜的说明：(适用于所有瓶装EN产品)我公司生产的瑞素/瑞能/瑞先为口服乳剂，该产品说明书中性状项下表明：本品为浅灰黄色至淡棕色含有固体混悬物的乳剂，所以该产品对乳粒的大小要求比脂肪乳注射液要低得多。加上该产品中含有大量蛋白质类、麦芽糖糊精、多种电解质、微量元素以及一些难溶物质，如:碳酸钙、氧化镁等，这些物质共同作用的结果使产品在长期静止贮存过程中会造成少量沉淀；也会产生少量乳粒上浮聚集融合，从而在液面与瓶颈的交界处形成乳霜。经我们对该产品的稳定性考察结果表明：出现这种现象并不影响产品的质量，按瓶签上注意事项项下要求：使用前摇匀，该产品在效期内可正常使用。问题类别二：肠内营养使用过程中出现的问题（4） 瑞代针对FKJ的空肠管堵管问题，如何规避？管道选择：选择长度为130 cm140 cm，含有导丝，软硬适度的福尔凯空肠管，可方便营养管头端到达空肠上段。营养液的选择：空肠内不同于经胃的营养对营养液的配方、浓度、渗透压及污染情况要求相对较高。由于空肠内无胃酸的杀菌作用，因而对营养液的细菌污染要特别注意，要求按静脉输注标准操作，尽量避免污染。如自行配制营养液，每次仅配制当日量，4 保存。输注时饮食的温度应接近体温，配好的饮食在容器中悬挂的时间不应超过8 h，新鲜饮食不应与已用过饮食混合。配制时间过久食物可能变质凝固，也可导致堵管，并注意防止霉变、腐败的食物引起细菌或真菌性肠炎。输注方式：临床实践表明，连续输注营养液吸收效果较间歇性输注好，病人胃肠道不良反应少，营养支持效果好。插管后应立即注入生理盐水50 mL，以冲洗插管时分泌的胃液及胆汁等黏液。第1次泵注营养液前，应缓慢泵入5%葡萄糖生理盐水500 mL，以检查管道是否通畅，并使肠道有个适应过程。先以60 mL/h速度输入，如果耐受良好，可以逐渐增加速度，直至120 mL为止。开始输注时速度较慢，更易发生堵管，应加强观察，在情况允许时，尽量使用输液泵输入，发现问题及时处理。输注完毕后应使用温开水或生理盐水冲洗管道。一旦发生灌注不畅，考虑堵管的可能，可使用20 mL注射器反复冲洗、抽吸，或将胰酶溶于温水后注入。妥善固定：使用黏度高、透气性好、3M公司生产的胃管贴，贴在鼻翼两侧并将管道牢牢固定好，导管尾端，固定在耳上、头侧，避免压迫管道。4 h检查营养管的位置1次，测量外露部分的长度，做好记录，做到班班交接。固定管道的胶布如出现潮湿、污染、脱落等及时更换。做好健康教育与沟通：做好病人和家属的健康教育，讲解插好鼻空肠管后，不要牵拉折叠管道，下床活动时要告知护理人员，将管道完全固定好后再下床，晚上睡觉时，避免压迫牵拉管道。病人自己不能随便向管道内灌注其他物质。医护人员做好沟通：护士主动向医生了解病人的治疗方案，并参与置管过程，了解病人的动向，以便病人回到病房后，及时固定管道。心理护理：该类病人由于病情重，病程长，无论在精神上或经济方面负担都很重，需加强心理护理。为避免病人不愿继续治疗或出现并发症后出现厌烦心理，在实施EN时应先告知病人营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的并发症，出现并发症要及时发现和处理，使病人积极配合，顺利完成治疗。（5） 瑞代堵管严重，如何处理？怎样有效规避堵管问题，在输注肠内营养2小时时，需要脉冲式的反复冲洗管路，可选用可乐等碳酸饮料冲洗。具体内容还可以参加上题的部分内容。（6） 输液管有气泡怎么办？如果不是大段的空气，则无需处理，因为肠道内本身就会有些空气。输液管中有大段空气，要是使用的是泵输，则持续按住预注健排气，如果没有泵，就用手控制从管道排出后，继续使用即可。（7） 科室用热水加温瑞代时，最适温度是多少？保持和体温近似的温度，35左右比较合适。问题类别三：产品特性问题：（8） 一袋瑞代（500ml）里面会产生多少糖？每袋瑞代(500ml) 供能450Kcal，其中53%的供能来源于碳水化合物。因此碳水化合物的供能是：239Kcal瑞代的碳水化合物（60g）有三部分组成：果糖(17.5g)：供能30%缓释淀粉(35g)：供能70%膳食纤维(7.5g)：不供能（9） 瑞代含氮低，不能满足日常需要众多营养指南中推荐，营养配方中，蛋白质的功能占比10-20%即可，瑞代的蛋白质供能为15%，配方完全符合营养指南推荐的蛋白质含量。如果蛋白质的含量过高，超过了供能的20%，蛋白质分解为氨基酸，血液中过多的氨基酸会通过糖异生的作用，转变为糖，进行分解代谢。机体什么情况下会发生糖尿生？（补充资料）1 在饥饿情况下，为保证血糖浓度的相对恒定，机体会发生糖异生。血糖的正常浓度为3.89-11mmol/L，即使禁食数周，血糖浓度仍可保持在3.40mmol/L左右，这对保证某些主要依赖葡萄糖供能的组织的功能具有重要意义，停食一夜（8-10小时）处于安静状态的正常人每日体内葡萄糖利用，脑约125g，肌肉（休息状态）约50g，血细胞等约50g，仅这几种组织消耗糖量达225g，体内贮存可供利用的糖约150g，贮糖量最多的肌糖原仅供本身氧化供能，若只用肝糖原的贮存量来维持血糖浓度最多不超过12小时，由此可见糖异生的重要性 糖异生作用与乳酸的作用密切关系在激烈运动时，肌肉糖酵解生成大量乳酸，后者经血液运到肝脏可再合成肝糖原和葡萄糖，因而使不能直接产生葡萄糖的肌糖原间接变成血糖，并且有利于回收乳酸分子中的能量，更新肌糖原，防止乳酸酸中毒的发生。 协助氨基酸代谢实验证实进食蛋白质后，肝中糖原含量增加；禁食晚期、糖尿病或皮质醇过多时，由于组织蛋白质分解，血浆氨基酸增多，糖的异生作用增强，因而氨基酸生成糖可能是氨基酸代谢的主要途径。 促进肾小管泌氨的作用长期禁食后肾脏的糖异生可以明显增加，发生这一变化的原因可能是饥饿造成的代谢性酸中毒，体液pH降低可以促进肾小管中磷酸烯醇式丙酮酸羧化酶的合成，使成糖作用增加，当肾脏中酮戊二酸经草酰乙酸而加速成糖后，可因酮戊二酸的减少而促进谷氨酰胺脱氨成谷氨酸以及谷氨酸的脱氨，肾小管细胞将NH3分泌入管腔中，与原尿中H+结合，降低原尿H+的浓度，有利于排氢保纳作用的进行，对于防止酸中毒有重要作用。（10） 具体膳食纤维，可溶不可溶具体内容可溶性膳食纤维和不可溶性膳食纤维都有，以不可溶性膳食纤维为主。（11） 瑞代使用过程中能直接把钠和钾加到瑞代的包装中吗？不建议，也没有必要，在500ml的瑞代中加入离子，有可能会影响产品的稳定性。如果根据患者需要，一定要更多的补钾或者钠，可随其他输液产品一起输注。（12） 关于袋装优势，客户没接受比瓶装好？ （13） 瑞代与什么混合能提高口感？瑞代产品本身为淡谷味，因此一般的调味粉（例如超市卖的果珍粉等）即可提高瑞代的口感。（14） 大豆油，在欧洲被淘汰了这个观点不正确。首先在欧洲肠外肠内营养市场都蓬勃发展，不像美国，更倾向于肠内营养的应用。而众所周知肠外营养中的长链脂肪乳英脱利匹特，中长链脂肪乳剂力能或者力保肪宁（其中的长链脂肪乳），还有现在在欧洲应用最广泛的SMOF脂肪乳剂中的长链脂肪乳，也来源于大豆油；甚至“克林诺”号称是长链橄榄油脂肪乳剂，其实也是由橄榄油，大豆油和卵磷脂组成的。 所以大豆油在欧洲不但没有被淘汰，还在广泛应用。对于EN营养制剂，号称富含来源于橄榄油的MUFA（单不饱和脂肪酸），但其实配方中也一样含有大豆油，仅仅是MUFA含量高了那么一点点而已。（15） 缓释淀粉长期使用，是不是没有降低消化吸收速度？瑞代碳水化合物能量的70%都来自缓释淀粉。缓释淀粉是一种来源于木薯和玉米的淀粉，其自然形态就具有高黏度性，这种高黏度性有助于降低水解，且淀粉通过氢键结合或形成脂-淀粉复合体发生聚集，进一步降低淀粉的水解率，延长胃肠道消化吸收时间，从而较好地降低餐后血糖波动。因此降低消化吸收速度的作用与使用的时间长短并不相关，这种特点并不会因为长期使用，而有所改变。（16） 瑞代与伊力佳，康全力的对比/100mL瑞代康全力伊力佳蛋白质（g）3.44.34.2蛋白质供能比例15%17%16.7%脂肪（g）3.24.25.4脂肪供能比例32%36%49.0%碳水化合物（g）1211.39.6碳水化合物供能比例53%45%34.3%饱和脂肪酸（g）0.50.50.4单不饱和脂肪酸MUFA（g）0.82.83.8多不饱和脂肪酸PUFA（g）1.90.80.6糖（g）3.52.31.9淀粉（g）8.597.7膳食纤维（g）1.51.51.4渗透压（mosm/kgH2O）320360355能量（kCal）907089血糖指数（GI）22（Diben）1715（17） 瑞代的腹泻问题？腹泻是EN制剂常见的现象，应对方法如下：减慢输注速率，采用喂养泵 降低渗透压 (用水对肠内营养配方进行稀释) 建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方 检查血钠浓度 检查食物温度 确定是否为其他药物或疾病引起：抗生素诱发的肠炎?条件性药物? X-ray肠炎? 检查操作系统，食物，水的卫生情况（18） 瑞代使用后的呕吐问题？如果确认是容量超载引起的呕吐：减低输注速率，减少总液体量，改用输注泵控制的连续管饲喂养，减少一次性入量，改成缓慢滴注。如果确认为胃排空延迟：小肠营养 (e.g. 十二指肠-空肠喂养管)- PEG, PEJ - Jet PEG (胃肠减压) - 空肠造口 (NCJ) 使用胃肠道动力促进药物! (e.g.吗丁啉，莫沙比利) 始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小 右侧体位有利于胃内容物通过幽门 如果是因为长期卧床患者：如果有可能，增加运动 如果是患者体位问题：抬高床头部位 (约 30 45)，持续喂养过程中，或推注后保持3060分钟（19） 使用瑞代后不易排便？首先查明是何种原因导致的不易排便，主要分为以下四类：如果是肠内营养中缺乏膳食纤维：采用富含膳食纤维的肠内营养，长时间禁食后或长期TPN后，在开始实施肠内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后再缓慢在肠内营养中逐渐增加膳食纤维的含量，应关注配方中液体量的多少，含膳食纤维的肠内营养仅含约75-80 %的游离水(e.g. 1000 ml食物 = 750-800 ml游离水)如果是液体量提供不足：增加液体的提供，正常液体需要: 大约30 ml/kg体重/天，液体需要增加情况: - 发热 - 环境温度高 - 持续呕吐 - 服药(e.g. 利尿剂) 如果是胃排空延迟与胃动力障碍? 停止喂养2小时，检查胃残留物，改用不含膳食纤维或低脂肪含量的肠内营养，加用胃动力促进药物，采用喂养泵如果是其他药物所致， (e.g. 鸦片制剂, 其他精神类药物 etc.)，如果无法改换药物，采用泻药与促进胃动力药物 (如: 镁剂)(如:吗丁啉、莫沙比利)（20） 瑞代长期使用，是否引起低钠？需要注意什么？瑞代是一个低钠配方的EN制剂，每500ml 含有315mg钠，相当于NaCl 800mg。如果以瑞代为唯一的营养供给来源，那么日供给量3-4瓶的话，相对于每日摄取了2400mg-3200mg的NaCl。临床营养指南推荐：正常人群每日需要供给的NaCl是5000mg左右，高血压的病人每日推荐的NaCl的量为3000mg左右。如果每日的供给量达到3000mg以上，即可满足人体的基本对于Na的需要。因此如果短期使用瑞代，能满足人体对Na的基本需求，不用再额外补充。如果长期仅已瑞代为唯一能量来源进行补给，每日4袋，2000kcal的热量，不需再额外补充Na离子。如果每日3袋瑞代，则需要定期通过其他液体补给时，加入一支NaCl制剂，做些Na离子的补充。问题类别四：临床疗效问题（21） 客户反馈瑞代的降低血糖效果不明显？回答：瑞代不是降血糖的药物，瑞代是糖尿病适用型的肠内营养制剂。当患者在进食时，会导致餐后血糖升高，如果患者处于应激状态，或者胰岛素功能有障碍，那么就会导致血糖的大幅波动。对于这类处于应激状态或者糖尿病的患者，当需要肠内营养制剂的时候，可以选择瑞代，达到减少血糖波动的目的。这方面有临床实验显示，在我们2015年的新幻灯片中有列举。同时可以建议提出此问题的医生做一些临床的产品对比，看一下输注不同种类的肠内营养制剂后，进行定时的血糖监测，观测血糖波动值的对比，如果需要静滴胰岛素来控制血糖的患者，那么可以观测7天内将血糖控制在所需范围内，需要的胰岛素用量分别是多少？（22） 非糖尿病或应激性高血糖患者，瑞代有何有何优势？瑞代是等渗配方：可避免腹胀、腹泻（高渗制剂的常见副作用），保证营养吸收率（低渗制剂吸收率低）。低钠、低胆固醇、低钾配方：降低心血管疾病风险，适合肾功能不全者使用。易袋包装：减少污染，提高肠内喂养的耐受性。（23） 关于瑞代的临床推广，在肿瘤内科，放化疗科，如何推广？可以先从肿瘤患者中伴有糖尿病或者应激性高血糖发生的患者着手进行推广，当这类肿瘤患者经过放化疗，引起食欲不振，恶心呕吐，需要管饲补充营养时，滴注瑞代为其补充日常所需营养物质，让患者维持体重的同时，增加患者对于放化疗的耐受性，改善生活质量。经过一段的尝试使用后，积累了用药信心，再逐步扩大使用范围。（24） 关于重症胰腺炎的患者，是否绝对不允许使用EN制剂？重症急性胰腺炎(SAP)是一种常见的外科急腹症, 发病急、变化快、表现复杂, 呈高代谢状态, 且病程冗长, 并发症多, 病死率高达20 % 40 %。营养支持已被公认是治疗重症急性胰腺炎的一项重要治疗措施。营养支持可以改善SAP 患者的整体营养状态, 提高免疫功能, 减少各种并发症的发生率,最终降低病死率。但SAP 采用营养支持方式一直存在争议。在20 世纪90 年代前, 对SAP 的营养支持侧重与胃肠外营养(PN)。近年来的热点是肠内营养(EN), 比利时Naked A 等前瞻性非随机对照研究了一组21 例胰腺炎患者, 入院后72 h 内开始经空肠远端行EN , 结果发现早期EN 是安全可行的。Kalfa rentazo s F 等将38 例SAP 患者, 随机分组后于48 h 内通过鼻肠管或进行PN , 结果发现EN 在总的并发症(P 0 .05)和败血症发生率(P 0 .01)上明显少于PN 。陈宏等 8 的研究表明PN 和EN 联合应用是SAP 首选的合理营养方式。施敦等 9 认为重症急性胰腺炎的营养支持, 应根据不同时期的病理状态, 代谢特征和胃肠功能, 依次阶段性施行PN PN +EN EN 的营养支持方式比较合理。营养支持改善SA P 的预后已被广泛接受, PN为SAP 提供了满意的营养支持, 但也带来了导管败血症, PN 易致肠黏膜屏障功能降低, 从而促进细菌易位和毒素吸收, 增加感染和并发症。而EN 能维持肠道机械、生物、免疫屏障功能, 防止细菌易位, 减少感染发生率,EN 还能降低机体对内毒素和氧自由基反应, 改善疾病的严重程度和预后。有关EN 开始的时机, 急性胰腺炎时, 经口或胃管喂养可引起胰液分泌增加而使病情加重, 胰腺“休息”就是在这一理论的基础上提出的。近来“胰腺休息”的观点受到挑战, 当食物直接进入空肠, 切断了刺激胰腺分泌的路径, 使胰腺对机体的影响明显减弱。秦环龙等在对SAP 犬的实验证明了肠内营养第1 、7 天, 在180 min 内的胆汁、胰液分泌与对照组的肠外营养组无显著差别。本研究在所有指标上与文献 13 报道相接近。总之, EN及PN PN +EN EN 是SAP 患者的合理营养方式。 （25） 在ICU，糖尿病患者同时肝功能不全，能用瑞代吗？肝脏疾病Child-Pugh 3分以上，肠内营养和肠外营养都是禁忌症，谨慎使用。表 Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级指标 异常程度计分123肝性脑病无 12期34期 腹水 无轻 中度及以上血清胆红素（mol/L）34.2 34.251.3 51.3血清白蛋白(g/L) 352834 28 凝血酶原时间(秒)141517 18 （26） 普通配方在泵的输注下，匀速滴注和瑞代相比，血糖波动有明显差异吗？主要是瑞代配方中供能的碳水化合物的组成，除去缓释淀粉70%供能外，还有30%的供能来源于果糖，而果糖是升糖指数（GI）最低的糖，仅为葡萄糖的1/5。而普通配方的EN，在泵的迅速输注下，可以起到缓释淀粉的作用，但因为供能的糖水化合物组成是麦芽糖糊精，所以升糖指数（GI）在100左右，仍然会有更明显的血糖波动。（27） 瑞代中糖的含量并未降低，最终转化为G的量和普通配方有差别吗？主要是瑞代配方中供能的碳水化合物的组成，除去缓释淀粉70%供能外，还有30%的供能来源于果糖，而果糖是升糖指数（GI）最低的糖，仅为葡萄糖的1/5。而普通配方的EN，供能的糖水化合物组成是麦芽糖糊精，升糖指数（GI）在100左右，因此两个配方仍然会有很大差别。（28） 应激性高血糖通过胰岛素控制已达到目的，瑞代和普通配方相比，主要优势在哪里？在给予应容易导致血糖波动或者应激性高血糖患者肠内营养时，患者容易导致血糖波动，这时胰岛素的用量也会不停调整，那么如果给予患者糖尿病适用型肠内营养制剂，可以减少患者的血糖波动，体现出来的临床优势就是可以减少胰岛素用量的调节次数，有部分患者甚至可以减少胰岛素的使用量。（29） 瑞代对于心血管患者限制液体量，如何处理？液体受限患者，如果仅是补充能量，可以选择1袋易代补充能量，并不会造成液体过量。如果需要完全肠内营养补充，则建议选择公司其他的高能量密度的EN制剂。（30） 在ICU中瑞代与康全力比较，怎么脱颖而出1. 性价比优势明显，瑞代价位仅为康全力的一半，节省病人的治疗费用。2. 瑞代的能量密度为0.9，而康全力仅为0.75，节省输液量3. 瑞代的等渗配方，腹泻发生率比康全力低（31） 对胃肠功能有障碍的患者，是否百普力优于瑞代？看如下ESPEN2006年的指南，就可以很明确的看到短肽制剂和整蛋白制剂的适用人群的差异了。（32） ICU患者的血糖控制在一定范围内合适，还是控制到正常值合适2012SSC：对于ICU内的严重感染患者，推荐在两次血糖10mmol/L时开始胰岛素治疗，血糖控制目标设置为10mmol/L比6.1mmol/L要更好。每1-2小时测血糖一次，直到血糖和胰岛素量都稳定后改为4h一次。2013ACP：内科或外科ICU应用胰岛素治疗时，目标设定为7.8-11.1mmol/L。避免使血糖低于7.8mmol/L，否则危害性增加。2014ADA：高于10mmol/L的持续高血糖患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，推荐大多数危重患者将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。更严格的目标，如6.1-7.8mmol/L对某些患者可能适合，但要在无明显低血糖前提下。不建议把血糖目标定为6.1mmol/L。