肝癌专病管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝癌诊治的全程管理,放疗三科 刘维鹏,2017,年,11,月,12,日,肝癌诊治的全程管理放疗三科 刘维鹏,1,肝癌的诊断分期,正确分期并根据分期治疗是肝癌患者最大获益的重要保证,目前肝癌的分期主要有,Okuda,、,CLip,、,BCLC,以及,TNM,分期,肝癌的诊断分期目前肝癌的分期主要有Okuda、CLip、BC,2,肿瘤,BCLC,分期,PS,评分,肿瘤状态,Okuda,分期,肝功能状态,A,期：早期,HCC,A1,0,单个,I,无门脉高压，胆红素正常,A2,0,单个,I,有门脉高压，胆红素正常,A3,0,单个,I,有门脉高压，胆红素异常,A4,0,3,个肿瘤，,3cm,I-II,Child-pugh A-B,B,期：中期,HCC,0,多个,/,大结节,I-II,Child-pugh A-B,C,期：晚期,HCC,1-2,血管侵犯或者肝外转移,I-II,Child-pugh A-B,D,期：终末期,HCC,3-4,任何,III,Child-pugh C,BCLC,分期患者是国际公认肝癌分期,A-B,期 ： 所有的条件都满足,C,期： 满足以下任一条件，,PS1-2,或者血管侵犯,/,肝外转移,D,期： 满足以下任一条件，,PS3-4,或者,Okuda,分期为,III,期， 或者,childC,肿瘤BCLC分期PS评分肿瘤状态Okuda,3,Okuda,分期,Score,0,1,肝脏被肿瘤取代比率,50%,50%,腹水,有,无,白蛋白,3gdl,3gdl,胆红素,3mgdl,3mgdl,Stage I,：,0,分,Stage I-II,：,1-2,分,Stage I-IV,：,3-4,分,Okuda分期 Score01肝脏被肿瘤取代比率50%,4,肝功能评价指标,肝功能评价常规检测项目：肝功能（ALB）、血常规、凝血功能等,肝功能评价指标肝功能评价常规检测项目：肝功能（ALB）、血常,5,最佳支持治疗,(BSC),化疗栓塞,姑息疗法,消融术,肝移植,手术切除,根治疗法,有,无,正常,中期,(B),多结节，,Child-Pugh A-B,PS 0,终末期,(D),Child-Pugh C,PS 34,相关疾病,极早期,(0),单发结节,2cm,Child-Pugh A,PS 0,早期,(A),单发结节或,3,个结节,700 cm,3，,800 cm,3，,18 Gy分3次,，这些剂量是安全的。,肝功能为Child-Pugh B者，肝脏对射线的耐受剂量明显下降，,且,由于亚洲肝癌患者常伴有肝硬化和脾功能亢进，导致胃肠道静脉扩张和凝血功能较差，胃肠道的放射耐受剂量低于RTOG的推荐剂量。,全肝耐受剂量,肝功能为Child-Pugh A者，全肝耐受放疗剂量为28,17,靶区定位：,大体肿瘤的范围（,GTV,）：,采用,CT,和,MRI,图像融合技术，,结合,TACE,后的碘油沉积来确定,临床肿瘤体积（,CTV,）：,为,GTV,外加,5 10 mm,计划体积（,PTV,）：,在,使用,ABC,装置,条件下为,CTV,外加,6 mm,。（在没有使用,ABC,时更要根据患者的呼吸来确定）,肝癌的放疗技术,-,放疗计划,靶区定位：肝癌的放疗技术-放疗计划,18,Description of the contets,TACE+IMRT治疗肝癌,理论基础,TACE,可以,降低肿瘤负荷,，从而减少放疗剂量；,碘油的沉积有利于,发现肝内病灶,，使得放疗能够局限在肝内大的肿瘤，减少正常肝组织受照射的体积。,TACE后肿瘤体积缩小，,乏氧细胞再氧供,，使肿瘤细胞对,放射线敏感性增加,；,TACE,使肿瘤,细胞的周期同步化,，有利于,IMRT,对肿瘤细胞的杀灭作用。,TACE,+,IMRT,治疗,原发性肝癌，具有互补和协同杀伤肿瘤细胞的作用，是一种理想的肝癌综合治疗的方法。,Description of the contetsTAC,19,索拉非尼是晚期,HCC,的标准治疗,；目前尚无其他有效的系统治疗手段,在患者情况允许的情况下，以索拉非尼治疗为基础，考虑索拉非尼联合其他治疗，以提高疗效,优选患者,BCLC C1,期可,TACE,联合索拉非尼治疗，非优选,BCLC C2,期可单用索拉非尼,临床上，,以索拉非尼联合,TACE,治疗最为常用,，其安全性和疗效已被多个研究所证实,晚期肝癌的治疗方案,索拉非尼是晚期HCC的标准治疗；目前尚无其他有效的系统治疗手,20,其他靶向药物二线治疗研究未取得阳性结果,靶向药物,临床研究,状态,结果,例数,OS (m),Brivanib,BRISK PS,期,二线研究,阴性,2011,年底宣布结果为阴性：跟安慰剂相比不能显著延长,OS,BRISK TA,期,TACE,后辅助治疗,进行中,870,BRISK APS,期,亚太二线研究,进行中,252,Linifanib,期,一线研究,进行中,1100,Everolimus,(,依维莫司,),III,期,EVOLVE-1,试验,索拉非尼治疗进站后,失败,531,2013,年,8,月,7,日宣布研究失败,晚期肝癌治疗进展后的治疗方案,其他靶向药物二线治疗研究未取得阳性结果靶向药物临床研究状态结,21,索拉非尼治疗疾病进展后加量,可降低疾病进展风险,101,例患者在索拉非尼治疗,HCC,常规剂量失败后随机分为两组，一组将索拉非尼加量至,600mgBid,，一组对症支持治疗。,两组疗效未见显著差异,(,P,0.05,),，,但疾病进展风险下降了,33%,，且安全性良好,Rimassa L,，,Pressiani T,，,Boni C,，,et al.,A phase II randomized dose escalation trial of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma.Oncologist.2013;18(4):379-80.,组别,n,mTTP,mPFS,mOS,安全性,S+BSC,49,3.97,3.91,7.55,两组相似,BSC,52,2.0,2.69,5.89,索拉非尼治疗疾病进展后加量可降低疾病进展风险 1,22,肝细胞癌患者的管理,肝细胞癌,(HCC),患者,的管理包括：预防和监测、诊断确诊、治疗,(,手术治疗与非手术治疗等,),、,随访等,1,2,常规监测,1,主要包括,甲胎蛋白和肝脏超声检查,(US),；,监测目标人群,：肝硬化患者；乙型活动性肝炎患者或有,HCC,家族史；慢性丙型肝炎患者,诊断,1,随访,2,治疗,1,应基于无创性标准或病理学,病理学诊断根据国际公认的推荐标准,无创性诊断标准,仅适用于,肝硬化患者,和根据,4,期,CT,扫描,或动态对比,增强,MRI,影像技术,治疗方案,基于,BCLC,分期系统,在进展期的,HCC,患者多采用全身系统治疗；终末期,HCC,患者多建议采用支持对症治疗,随访频率在,治疗后,3,年内,每,3-4,个月一次,3-5,年期间，,每,4-6,个月一次,5,年后依然正常，可,每,6-12,个月一次,1.European Association For The Study Of The Liver.,J Hepatol.2012;56(4):908-43.,2.,卫生部,2011,年版,原发性肝癌诊疗规范,.,肝细胞癌患者的管理肝细胞癌(HCC)患者的管理包括：预防和监,23,胆管癌患者的管理,(1)小的肝内胆管细胞癌不宜外科手术切除者，应该考虑,SBRT,，循证等级C1；,(2)不能手术切除的肝内胆管细胞癌，可以接受,外放疗或放化疗结合的综合治疗,，循证等级B1；,(3)对R0切除的肝内胆管细胞癌，,不必术后辅助放化疗,；R1或R2切除者术后放化疗可以延长患者生存期，循证等级C1。,胆管癌患者的管理(1)小的肝内胆管细胞癌不宜外科手术切除者，,24,谢 谢！,谢 谢！,25,