消化系统疾病与抑郁ppt课件

消化系统疾病与抑郁 1 第一篇功能性胃肠疾病与精神障碍 2 概述 功能性胃肠道疾病 功能性胃肠 FGID 疾病概念流行病学概况常见疾病与症状病因FGID与精神疾患治疗原则 3 器质 功能 临床上许多消化科医生发现 一些患者的症状无法用器质性病变来解释 而提出 功能性胃肠疾病 FunctionalGastrointestinalDisorders FGID 这一概念 功能性胃肠疾病 一组症状变化不定 以慢性或反复发作的胃肠道症状为主要表现且不能用相应的结构和化学变化来解释的综合症 avariablecombinationofchronicorrecurrentgastrointestinalsymptomswhichcannotbeexplainedbystructuralorchemicalabnormalities IrritableBowelSyndromeWorkingTeamReport 1988 4 流行病学 美国 成年人约50 70 存在FGID症状Harveyetal 1983 对2000名被试进行了5年随访观察 发现近50 的人存在功能性胃肠疾病 美国 Drossmanetal 1993 通过分层随机抽样的方法对5430名美国成人进行的流调结果表明 69 有过FGI症状 主要集中于食道 42 胃和十二指肠 26 肠道 44 肛门和直肠 26 四个部位 女人和年轻人多见 随着年龄的增长逐渐缓解 有FGI症状者就医和误工次数明显增加 5 流行病学 加拿大 加拿大 ThompsonWG 2002 采用罗马2标准对1149名加拿大成人进行的调查表明 FGID的发生率为61 7 其中女性为65 6 男性为57 6 性别间有显著差异 最常见的是功能性肠病 41 6 其次是食道 28 9 澳大利亚 KoloskiNA 2002 采用罗马1标准对5400名澳大利亚成人的流调结果为 FGID患病率34 6 其中62 1 就医 其中19 2 患有两种以上FGID 预测因子有神经过敏 焦虑等 6 流行病学 欧洲 欧洲 ToneTangenHaug etal 2002 对62651名挪威人进行的流调结果表明 48 的人存在FGID FGI症状多变 50 的患者一年内症状发生变化 AgreusL etal 1995 7 流行病学 国内 国内 平丽等 2003 用随机整群抽样方法对广州地区1519名15 79岁 部分体检人群按罗马 标准统计各种功能性胃肠病的患病率结果 功能性消化不良 19 8 肠易激综合征8 3 功能性腹胀11 0 功能性便秘10 1 功能性腹泻4 1 合并功能性肠病6 8 男女两性间各功能性胃肠病患病率无显著差异 在20 50岁为最高患病率年龄段 功能性肠病在各年龄段差异无统计学意义 8 病因 具体的病因不明 可能与下列因素有关 胃肠道动力异常abnormalgastrointestinalmotility SnapeWJ et al 1976 内脏痛觉阈增加increasedvisceralpainsensation MayerEA etal 1990 血清胃肠道激素和肽类水平改变changesinserumlevelsofgastrointestinalhormonesandpeptides HarveyRF etal 1973 回肠末端肥大细胞增多increasednumbersofmastcellsintheterminalileum WestonAP etal 1993 心理疾病的躯体化表现somatizationofpsychologicaldisorders WhiteheadWE etal 1991 SchwarzSP etal 1993 9 常见疾病与症状 食道痉挛oesophagealspasm 心因性呕吐psychogenicvomiting 非溃疡性 功能性 消化不良nonulcerdyspepsia 肠易激综合征irritablebowelsyndrome 痉挛性肛痛proctalgiafugax以功能性消化不良和肠易激综合症最为常见常见症状 腹部不适abdominaldiscomfort恶心nausea烧心heartburn腹泻diarrhea便秘constipation 10 分类诊断标准 一 60多名国际知名学者经过4年10个步骤的反复讨论修改 和非委员会的专家评阅修正 于1999年通过了FGIDs诊断的罗马 Romecriteria 国际标准 与DSM IV类似 根据解剖部位将FGI分为六大类21种 食道esophageal 胃及十二指肠gastroduodenal 肠道bowel 功能性腹痛functionalabdominalpain 胆道biliary 肛门与直肠anorectal每大类又包含多种亚类 11 分类诊断标准 二 三方面分类依据 1 部位特异性 虽然FGIDs表现 运动和感觉异常定位有重叠 但症状仍有部位特异性 形成不同的症状群 按部位分类有利于诊治 2 流行病学显示在不同人群的不同研究中FGIDs分类有类似的发病率 3 临床和科研需要明确的诊断标准 但无生理和解剖特征供诊断 而以症状为基础的早获认可的标准如罗马 标准 风湿病和精神心理紊乱的诊断标准 除特殊说明外 新标准症状的时间要求均为1年内累积达12周 可以是连续的 也可以是间断的 12 分类诊断举例 1食管功能性疾病11癔球症 咽部持续性或间断性团块或异物感 在餐间无吞咽困难 12反刍综合征 刚摄入的食物反流到口腔 并再咀嚼后咽下 多发生在餐后 至反流物酸性时停止 13食管源性功能性胸痛 胸部中线处内脏源性胸痛但非烧灼感 14功能性胃烧灼感 胸骨后烧灼样不适或疼痛 15功能性吞咽困难 吞咽时固体或液体食物粘附 停留于食管或通过食管时异常的感觉 16非特异性功能性食管紊乱 原因不明的食管源性症状 但未达上述标准 13 FGI与精神疾病 发病率 抑郁 焦虑最常见 60 85 的FGI患者伴发焦虑和抑郁 WalkerE etal1990 HaugTT etal1994 MacDonald 1980 调查了87名被试 32人有FGI症状 其中17人有精神方面疾病 ToneTangenHaug etal 2002 对60998名被试的流调结果表明 有恶心症状者其焦虑和抑郁发生率为41 3 和24 5 14 FGID与精神疾病 抑郁与FGID 同时焦虑和抑郁使FGI风险显著增加 焦虑伴发恶心的风险最高 OR3 42 抑郁为 OR1 47 ToneTangenHaug etal2002 HowellS 2003 对980名26岁澳大利亚年轻人进行的一项出生队列研究表明 抑郁与所有的FGID有关 OR 1 69 其中与胃肠动力不足 OR 2 16 便秘 OR 2 07 关系尤为密切 与此类似 焦虑也与FGID有关 OR 1 42 15 FGID与精神疾病 生活事件 Craig和Brown 1984 发现功能性胃肠疾病患者在症状出现之前的38周内 发生过重大生活事件的比例明显高于器质性胃肠疾病患者和正常人 这些生活事件大都会使人产生失落 失望情绪 与诱发抑郁症的生活事件非常相似 国内田虹等 1999 对功能性消化不良 FD 患者的精神因素调查发现 26 3 有焦虑情 31 7 有抑郁情绪 评分明显高于正常人群 消化不良症状程度与焦虑和抑郁分数成正相关 16 治疗 内科 饮食调整 增加粗粮的摄入 避免食用某些食物 解痉药 颠茄 双环胺等 止泻剂 地芬诺酯 易蒙停 消胆胺 抗惊厥药 苯二氮卓类 胃肠动力药 西沙必利 吗丁啉 薄荷油 中草药 17 治疗 精神科 心理治疗集体心理治疗能改善FGID患者的症状 提高生活质量 经过半年到2年的集体心理治疗后 FGID患者的胃肠症状 生活治疗 心理状况分别改善了53 63 和67 PoitrasMR2002 精神科药物治疗JacksonJL 2000 对抗抑郁剂治疗FGID的疗效进行了荟萃分析 在纳入统计的11项研究中 抗抑郁治疗有效率的有7项 抗抑郁治疗的总的优势比 OR值 为4 2 疼痛减轻的平均值为0 9个标准差 18 FGID与抑郁分论 肠应激综合征Irritablebowelsyndrome非溃疡性消化不良Nonnlcerdyspepsia阑尾切除术与腹痛Appendicectomyandabdominalpain 19 肠易激综合征 概况 肠易激综合征Irritablebowelsyndrome IBS 肠道本身无器质性病变而出现肠道功能失调的一种综合征 是一组包括腹痛 腹泻 便秘 粘液便 症状持续存在或间歇发作 而无形态学和生化学改变的综合征 特征是肠道功能的易激性 常伴自主神经功能紊乱症状 病程呈良性经过 IBS可发生在任何年龄 以20 50岁为多 西方IBS发病率约15 20 男女之比为1 3 在我国约为1 1 5 1 8 女性多见 可与其它FGID共存 症状餐后加重 月经期恶化 根据症状分为腹泻为主型和便秘为主型 20 IBS与精神心理因素 一 国外研究表明社会心理因素对IBS的影响是毫无疑问的 社会应激可以改变小肠和大肠功能 在IBS发病之前或者至少在就诊前常有生活事件发生 人格特征 社会应激及情绪状态对IBS的发生和症状加重有重要影响 忧郁 焦虑 恐怖 强迫性 人际敏感等持续精神刺激等社会应激与发病和病情变化有关 21 IBS与精神心理因素 二 生活事件与疾病 并非是因果关系 其中有心理社会 神经内发泌及免疫系统三个环节的制约 临床心理研究认为问题指向性应对方式或 和有较多的社会支持有利于防止疾病的发生和 或恢复 情绪指向性应对方式或 和缺乏社会支持源 较易罹患心身疾病 国外资料表明IBS患者具有某些个性缺陷 22 IBS与精神心理因素 发病率 70 90 的IBS患者共患精神科疾病 主要是抑郁和焦虑 同时精神科患者共患IBS的几率也明显高于常人 精神分裂症共患IBS的比例为19 抑郁为29 焦虑障碍46 GarakaniA 2003 LydiardRB 2001 进行文献综述发现 约一半的IBS患者会去就医 这些患者中 约50 90 存在精神问题 主要表现在惊恐障碍 广泛性焦虑 社交恐怖 创伤后应激障碍和抑郁症 而未到医院就诊的患者其精神状况接近正常 其精神状况接近正常 23 IBS与抑郁 发病率 研究证实住院治疗的IBS患者中精神疾病的发病率显著升高 CreedandGuthrie 1987 Walker 1990 对28名IBS患者和19名炎性肠病 IBD 患者进行比较后发现 28名患者中有26人存在某种或某些精神疾患 远高于IBD患者 主要表现为抑郁 焦虑障碍和恐怖症 且绝大部分患者在发生IBS症状之前已出现精神科问题 Toneretal 1990 将IBS患者与正常对照进行比较后同样发现 IBS病人发生焦虑 抑郁的比例显著升高 虽低于前面Walkeretal 1990 的报道 但终身患病率仍达61 24 IBS与抑郁 生活事件 Blanchardetal 1990 也发现IBS患者焦虑抑郁的发生率病IBD高 而IBD比正常人高 Lydiardetal 1993 也有类似报道 在35名IBS中 有33人符合至少一种DSM IIIR关于精神疾病的诊断 其中9人符合抑郁症的诊断 2人符合心境恶劣 1人诊断为双相障碍 Walkeretal 1995 在另一项大样本的研究中也证实了IBS患者中抑郁和焦虑共患率高的存在 同时还报告IBS患者幼年遭受性虐待的发生率明显增高 这一发现在Lesermanetal 1996 后来的研究中得到部分重复 先前有过性虐待的女性患者其疼痛 非胃肠的躯体化症状以及手术史比没有遭受虐待的女性显著增加 这一结果也许可以解释为什么患有IBS的女性常会出现性功能障碍 25 IBS与抑郁 高发病率推测 IBS患者中存在的高精神障碍发生率似乎可以认为IBS就是一种胃肠动力异常的心身疾病 但这一推论难以解释在另外一些研究中的发现 未到医院就诊的IBS患者存在精神问题的比例与正常人并无差异 Whiteheadetal 1988 Smithetal 1990 因此 有人认为IBS患者中精神心理问题的存在仅仅影响了患者是否就医而非IBS发生的原因WhiteheadandCrowell 1991 26 非溃疡性 功能性 消化不良 nonulcerdyspepsia 又称功能性消化不良 FunctionalDyspepsia FD 1年内至少累积12周有持续性或间断性消化不良症状 无器质性病变 症状不因排便而缓解 也无大便性状或频率异常即无肠易激综合征 消化不良症状指位于上腹正中的疼痛或不适 非疼痛性不愉快感觉 可伴早饱 胃胀 食物停留在胃内的感觉 上腹胀 上腹紧束感 或恶心等 与I 可共存 除上腹正中的症状外 还有其它部位腹痛和不适且与排便有关 27 FD与抑郁 Morris 1991 在一篇综述中指出 有相当一部分患者存在精神科疾病 主要是焦虑 抑郁和人格问题 Langeluddeckeetal 1990 研究发现 非溃疡性消化不良患者与溃疡病患者相比 其焦虑 紧张 及敌意症状明显增多 但在抑郁程度或愤怒控制方面并无差异 Haugetal 1994 发现FD同正常相比 神经过敏 焦虑 抑郁以及其他精神疾病的发生率显著增加 某些食物过敏常伴随着消化不良症状出现 但是许多自称过敏者在进行过敏试验时 并未有过敏反应出现 因此Rix 1984 认为与食物过敏有关的症状有心因性基础 28 阑尾切除术与腹痛 有许多因腹痛接受了阑尾切除术的患者其实并没有急性阑尾炎的组织学改变 被切除的阑尾并无异常或仅轻度感染 在这些患者中 心理因素经常是发病的重要原因 Creed 1981 现 非炎性阑尾切除术患者中 其抑郁症的发生率远远高于因急性阑尾炎而接受阑尾切除术的患者 且在术后的数年中 这些患者还会出现持续性腹痛 这些患者在接受手术之前常经历过重大的生活事件 29 腹痛与抑郁 腹痛是一种非常常见的身体不适 大多数人并不认为这是一种医学症状 因而常被忽略 忍耐和遗忘 Heaton 1992 估计大约每100名20 39岁的女性中有80名有复发性腹痛 其中56人会随着时间的推移而忘记腹痛的存在 在能回忆起的24人中 仅有10人会因腹痛就诊 30 腹痛与抑郁 生活事件和精神症状 尤其抑郁是决定患者是否因腹痛就医并获取治疗的重要因素 生活事件可能通过抑郁症而直接或间接影响患者的就医行为 因为一旦出现抑郁 患者的肠动力会减弱 而导致疼痛敏感性升高 此外 抑郁本身也会使痛觉增加 难以忍受 而使得就医的可能性增大 因此 在遇到功能性肠病患者时 询问其生活状况 人际关系以及心理症状会对临床工作十分有益 这些因素可能是患者在忍受了多年痛苦后最终选择寻求医疗帮助的重要原因 因为它们可能使患者的症状突然加重 但也可能使症状迁延 时好时坏 31 FGID的治疗 功能性肠病的躯体症状经过医生的直接建议 保证并结合饮食调整后常常能得到缓解 许多IBS患者担心自己得了癌症 但在确知未患癌后绝大部分病人的症状明显缓解 对症治疗 如止痉剂的运用 虽然这些药物的并不具备特异性 但有效 许多临床医生认为三环类抗抑郁剂对FGID有奇效 无论是改善患者的抑郁心境还是减轻胃肠道症状 32 FGID的治疗 催眠疗法 Whorwell 1991 曾开创性地用催眠疗法来直接改善FGID患者的肠动力 在患者进入催眠状态后 医生告诉病人把手放在腹部 放松 并诉说自己感受到了腹部的温暖 以减轻疼痛 痉挛和胀气 然后让患者想象一条流动的河流 而自己的肠道就像这条流动的河流 最后治疗师让患者用意念改变这条河流的流动 以此暗示自己的胃肠道活动更加有规律 Whorwell承认催眠不太容易被普通医生接受 但临床实践证明它对患者是有益的 Whorwell1984 Harvey1989 33 FGID的治疗 行为疗法 Schwarz 1990 报道了一项为期4年的行为疗法的随访研究 行为治疗包括IBS的健康宣教 应对策略的指导 循序渐进地肌肉放松训练和热生物反馈 27名患者完成了研究 其中19名患者完成了4年的随访 最后17名患者自评显示其临床改善达到50 以上 Corneyetal 1991 对42名IBS患者进行了行为治疗的对照研究 其中一半患者接受传统的药物治疗 另一半患者接受行为治疗 包括疼痛管理 肠道再训练 以及曾经逃避过的一些处境及行为的应对 9个月治疗结束后 两组在许多方面都有显著改善 但行为治疗组在两项有关疾病症状回避的改善更加显著 总的来看 行为治疗效果与药物相当 34 FGID的治疗 心理动力疗法 短期的认知治疗对功能性消化不良的一些躯体症状有效 但对伴随的心理症状效果不佳 Haugetat 1994 有关心理治疗有效的最具说服力的证据来源于两项有关心理动力疗法 dynamicpsychotherapy 的随机对照研究 Svedlundetal 1983 Guthrieetal 1991 两项研究均证实心理治疗优于常规的药物治疗 在Guthrie的研究中 伴有明显焦虑和抑郁的患者其肠道症状改善尤为明显 这可能与心理状态的改善密切相关 35 FGID的治疗 心理动力疗法 心理动力治疗需要一个密切的 且常常具有一定依赖性的医患关系 对患者的胃肠道症状与情绪状态以及生活中的各种问题之间的相互关系进行分析是心理治疗中一个非常重要的环节 这种治疗的不利因素在于需要较长时间才能见效 病人常常需要每周与医生至少见面一次 且要持续数月甚至数年 这对大多数慢性患者来说几乎是不可能 所幸的是近来这种治疗的疗程在缩短 治疗内容也更具针对性 36 第二篇器质性胃肠疾病与精神障碍 37 器质性疾病与抑郁 十二指肠溃疡胃肠道恶性肿瘤炎性肠病 38 器质性胃肠道疾病与抑郁 器质性疾病患者发生精神疾病的几率比健康人明显升高 无论是在社区 初级保健所还是综合医院都如此 最常见的还是抑郁与焦虑障碍 常常两病共患 多种因素影响这些患者心理症状的发生与发展 人格特征 既往有抑郁和焦虑病史 疾病发生时存在社会问题以及社会支持情况等 胃肠疾病患者常常有令人难以忍受的症状 如呕吐 腹泻 直肠出血等 严重影响患者的生活方式 同时这些症状也会带来一些继发症状 如出血或吸收不良引起的营养缺乏会导致贫血而出现疲乏症状 39 器质性胃肠道疾病与抑郁 限制饮食是这类疾病治疗中一个非常重要的方面 这使许多患者为此十分苦恼 同时在社交活动中也会让人十分难堪 另外 一些创伤性外科手术如永久性结肠或回肠造瘘本身会给病人带来相当大的痛苦 放疗也会带来短暂的情绪低落 一些消化科药物也会加重甚至导致抑郁 如类固醇 镇痛药 细胞毒素 环孢霉素 40 十二指肠溃疡与抑郁 十二指肠溃疡曾经被认为是一种典型的心身疾病 但有研究表明心理因素在该病的发生中作用微小 LewinandLewis 1995 虽有研究证实此病与抑郁相关 但多是溃疡症状慢性迁延的继发后果 而非溃疡病发生的危险因素 Tennantetal 1986 41 胃肠道恶性肿瘤与抑郁 一 肿瘤患者出现抑郁者非常多见 一些研究指出发生率甚至高达50 McDanieletal 1995 以前认为胰腺癌患者尤易发生抑郁 但事实上并非如此 在临床上观察到的二者之间的相关性 可能反映了胰腺癌在诊断上的困难 因为胰腺癌的症状非常不具特异性 如食欲减退 体重减轻 疲劳和弥漫性腹痛等症状十分常见 与抑郁症的症状有很多相似 因而在肿瘤的特异性症状未出现之前常被当作抑郁症处理 42 胃肠道恶性肿瘤与抑郁 二 胃肠道恶性肿瘤患者发生抑郁的情况与其他部位恶性肿瘤患者相比并无特异之处 疾病本身对心境的影响 生存时间的缩短 加之持续疼痛以及其他躯体并发症使得患者的生活质量下降 会诱发抑郁 另外放疗 化疗本身也会导致一过性抑郁 肠癌患者的结肠造瘘术会使患者的形象及自信大打折扣 而成为抑郁症发生的另一重要诱因 43 胃肠道恶性肿瘤与抑郁 三 肿瘤患者发生抑郁后常被忽略而未得到及时治疗 面对致命疾病出现抑郁心境是可理解的且不可避免 因而易忽视抑郁症的存在 食欲减退 体重减轻 以及其他躯体症状等抑郁症常见症状也是肿瘤的常见表现 因此伴发抑郁难以发现 一旦肿瘤患者出现了异常的体重下将并伴随抑郁症状 尤其是兴趣丧失 快感缺乏 及自杀观念时应注意抑郁症的存在 44 炎性肠病与抑郁 一 炎性肠病Inflammatoryboweldisease 克隆病和溃疡性结肠炎是一种慢性的反复发作的疾病 其症状多令人痛苦异常 如腹痛 大量腹泻和出血 常伴发贫血 营养不良和全身虚弱 治疗效果欠佳 相当一部分患者需要一个永久性的腹瘘 因此 这类患者常出现精神障碍 有关这类患者发生精神障碍的情况研究较少 Helzeretat 1984 发现克隆病患者精神障碍尤其是抑郁症的终身患病率明显高于其他慢性疾病患者 但精神疾病的严重程度与炎性肠病是否处于活动期并无相关 Andrewsetal 1987 也发现这两类疾病患者焦虑 抑郁的发生率较高 45 炎性肠病与抑郁 二 在克隆病患者中 精神障碍的出现与躯体疾病的严重程度密切相关 但溃疡性结肠炎不存在这种相关 Northetal 1990 溃疡性结肠炎患者精神疾病的发生率并未升高 并认为此病并非亚历山大七个典型心身疾病之一 以往得出溃疡性结肠炎是心身疾病的结论源于方法学上的错误 而在一些研究方法更加合理的研究中 并未发现此病是心身疾病的依据 Walkeretat 1995 发现炎性肠病患者情感障碍 焦虑和躯体化症状的发生率比普通人群高 但低于IBS患者 炎性肠病伴发精神疾病与性伤害史 躯体疾病史 残疾和较多医学上难以解释的症状相关 46 器质性疾病的治疗 炎性肠病的治疗除消化科药物外 支持性心理治疗对缓解抑郁情绪很必要 当症状严重到足以诊断为抑郁症时 应给予抗抑郁剂治疗 许多患者的抑郁症状并未被重视 原因在于人们往往认为因为躯体原因出现情绪低落是可以理解且不可避免的 恶性肿瘤的心理治疗心理治疗对恶性肿瘤患者如乳腺癌患者的效果需待进一步验证 47 第三篇肝病与抑郁 48 肝病与抑郁症 病毒性肝炎 病毒性肝炎可导致慢性疲劳综合症 并在肝炎恢复期易出现明显的抑郁症状 MartiniandStrohmeyer 1974 但也有学者认为病毒性肝炎与慢性疲劳之间并无明显相关 对此 目前尚无定论 McDonaldetal 1987 发现接受a干扰素治疗的乙肝患者比未接受干扰素治疗的病人更易出现精神症状 主要表现为抑郁 焦虑 疲劳和注意力不集中 外源性干扰素引起精神症状的机理与感染病毒后引起内源性干扰素增加从而导致精神症状出现的机理可能有类似之处 49 肝病与抑郁症 肝硬化 肝硬化与抑郁之间的关系目前尚不清除 对肝硬化患者进行有关抑郁症状的评估比较困难 因为该病常会引起疲劳 纳差 体重减轻等与抑郁症相似的症状 因而也时有将肝硬化误诊为抑郁症的情况 CollisandLloyd 1992 Ewusi Mensahetal 1983 报道约三分之一的非酒精性肝硬化患者有精神障碍 大部分为轻度抑郁和焦虑 而在酒精性肝硬化患者中有精神障碍的比例更高 这可能与长期饮酒导致的就业 家庭 人际关系问题有关 50 肝病与抑郁症 肝移植 肝移植是许多晚期肝病的治疗手段 许多肝移植中心将病人的心理状态作为是否能接受移植的重要参考 Levenson 1993 调查了全美所有的肝移植中心 17 4 的移植中心将最近有自杀企图作为肝移植的禁忌 41 3 将多次自杀企图当作禁忌 50 将目前有自杀观念视为禁忌 17 4 将现患情感障碍视为禁忌 Collisetal 1995 调查了30例接受肝移植的患者 8例有精神障碍 其中4例有轻度焦虑合并抑郁 2例适应障碍 1例重度抑郁 1例器质性抑郁 51 总结 不同的胃肠疾病与精神症状之间的关系不同 功能性疾病常常是某些精神障碍的躯体化表现 器质性疾病的精神障碍通常继发于长期的躯体不适 酒精性肝硬化患者的精神障碍则与长期不良的生活习惯关系密切 无论机制如何 都应引起重视 对这些疾病伴发的精神症状进行及时干预十分必要 52 53 54 55 56 57