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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。,资料一:全国,29,个省,76692,人的调查,人群中肛肠疾病的发生率为,59.1%,,其中,痔病,占所有肛肠疾病的,87.25%,。,女性,的发生率为,67%,,男性,的发生率为,53.9%,,,任何年龄段的人群都可以发生痔,以,20,40,岁的人群较为多见,随着年龄的增加发病率也逐渐增加。,痔病是我国最常见的肛肠疾病。,在我国肛瘘约占肛管直肠疾病发病人数的,1.67%,3.6%,,国外约占,8%,25%,。,资料一:全国29个省76692人的调查人群中肛肠疾病的发生,1,随着生活条件的改善和饮食习惯的转变,,结肠癌,发病率不断增高,,男性发病比,15,年前上升了,53.3,,女性上升了,16.9,。,结肠癌的发病率已经占到所有肿瘤患者的,8,到,12,,,排在恶性肿瘤中,第五位,,仅次于胃癌、食道癌、肝癌、肺癌。而患者的平均年龄也从,60,多岁降到,40,岁。,大肠肛管疾病病人的医疗护理培训ppt课件,2,学习内容,1,.了解结肠、直肠解剖特点和生理功能;直肠肛管良性病变的病因、病理生理。,2,.熟悉肛瘘、痔、肛裂的概念;直肠肛管良性病变的临床表现、治疗原则及护理措施;大肠癌的病因及病理生理。,3,.掌握大肠癌的临床表现、治疗原则及护理措施。,学习内容1.了解结肠、直肠解剖特点和生理功能;直肠肛管良性病,3,解剖生理,良性病变,大肠癌,大肠肛管疾病,大肠肛管疾病病人的护理,解剖生理 良性病变 大肠癌 大肠肛管疾病大肠肛管疾病病,4,第一节,解剖生理概要,一、结肠的解剖和生理功能,1,.结肠解剖,2,.结肠的生理,第一节解剖生理概要,5,二、直肠肛管的解剖和生理,1,.直肠,2,.肛管,第一节解剖生理概要,二、直肠肛管的解剖和生理第一节解剖生理概要,6,齿状线解剖及临床特点,第一节解剖生理概要,齿状线以上(直肠),齿状线以下(肛管),覆盖上皮,单层立方上皮,复层扁平上皮,动脉来源,直肠上、下,A,肛管,A,V,回流,直肠上,V,肠系膜下,V,门,V,直肠下肛管,V,髂内,V ,下腔,V,N,支配,自主神经,无疼痛感,阴部内神经,疼痛敏感,淋巴回流,向上:腹主动脉淋巴结两侧:髂内淋巴结,向下:髂外淋巴结,向下:髂外淋巴结,周围:髂总动脉旁淋巴结,齿状线解剖及临床特点第一节解剖生理概要齿状线以上(,7,三、直肠肛管周围间隙,1,.,骨盆直肠间隙,2,.,直肠后间隙,3,.,坐骨肛管间隙,(坐骨直肠间隙),4,.,肛门周围间隙,第一节解剖生理概要,骨盆直肠间隙,坐骨肛管间隙,肛门周围间隙,三、直肠肛管周围间隙第一节解剖生理概要骨盆直肠间隙,8,直肠肛管良性病变,脓肿,肛瘘,肛裂,痔,第二节 直肠肛管良性病变,直肠肛管良性病变 脓肿 肛瘘肛裂痔第二节 直肠肛管良性病变,9,一、直肠肛管周围脓肿,直肠、肛管周围脓肿,(,Peri,anor,ectal abscess,),指发生在直肠肛周软组织或其周围间隙的急性化脓性感染,并发展成为脓肿。,脓肿破溃或手术后形成瘘,以青壮年多见。,第二节 直肠肛管良性病变,一、直肠肛管周围脓肿 直肠、肛管周围脓肿(Perianore,10,第二节 直肠肛管良性病变,直肠肛管周围间隙,第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管周围间隙,11,(一)病因及病理生理变化,腹泻,1,. 肛窦炎,肛腺感染,便秘,2,.肛周皮肤感染,3,.损伤,3,.肛裂,4,.痔疮药物注射,第二节 直肠肛管良性病变,(一)病因及病理生理变化 腹泻第二节 直肠肛管良性,12,大肠肛管疾病病人的医疗护理培训ppt课件,13,(二)临床表现,1,.肛门周围脓肿:,最常见,肛门周围皮肤最常见,,局部持续性跳痛,,红肿、压痛、,波动感,,排便加重,脓肿表浅全身症状不明显。,未及时治疗,脓肿可自行从皮肤,穿破,,形成,外瘘,或向肛窦引流,形成,内瘘,。,第二节 直肠肛管良性病变,(二)临床表现 1.肛门周围脓肿:最常见第二节 直肠肛管,14,2,.坐骨直肠间隙脓肿,脓肿较,大,,较,深,,症状较,重,,全身可发热,畏寒,局部呈,持续性胀痛,跳痛,,甚至,排尿困难,和,里急后重,症。,直肠指检患侧可扪及柔软,有波动、有压痛的肿块,,穿刺可抽出脓液。,第二节 直肠肛管良性病变,2.坐骨直肠间隙脓肿第二节 直肠肛管良性病变,15,3,.骨盆直肠间隙脓肿,(骨盆直肠窝脓肿),位置较深,,,空间大,,全身症状更明显而局部症状轻,造成诊断上困难。,检查肛周区无异常发现,指检在,直肠侧壁外有隆起肿块或波动感,,依靠,穿刺,抽脓确诊。,第二节 直肠肛管良性病变,3.骨盆直肠间隙脓肿(骨盆直肠窝脓肿)第二节 直肠肛管良性,16,临床表现:,局部症状 全身症状,1.,肛门周围脓肿,+ +,2.,坐骨肛管间隙脓肿,3.,骨盆直肠间隙脓肿,+ +,临床表现: 局部症状 全身症状,17,91.,最多见的直肠肛管周围脓肿是,A.,肛门周围脓肿,B.,坐骨直肠窝脓肿,C.,骨盆直肠窝脓肿,D.,直肠后间隙脓肿,E.,直肠粘膜下脓肿,考研真题,91.最多见的直肠肛管周围脓肿是考研真题,18,(三)辅助检查,1,.直肠指诊,2,.实验室检查,3,、,B,超,:,深部脓肿,4,、诊断性穿刺,第二节 直肠肛管良性病变,(三)辅助检查1.直肠指诊第二节 直肠肛管良性病变,19,(四)处理原则,1,、控制感染:抗革兰阴性杆菌抗生素;,2,、局部理疗:温水坐浴、局部理疗;,3,、口服缓泻剂;,4,、切开引流:主要方法。,第二节 直肠肛管良性病变,(四)处理原则1、控制感染:抗革兰阴性杆菌抗生素;第二节,20,(五)常见护理诊断,/,问题,1,、疼痛 与肛周脓肿及手术有关。,2,、便秘 与疼痛惧怕排便有关。,3,、体温升高 与全身感染有关。,第二节 直肠肛管良性病变,(五)常见护理诊断/问题1、疼痛 与肛周脓肿及手术有关。第,21,(六)护理措施,1,、有效缓解疼痛,体位:,舒适,,避免局部受压,热水坐浴:,1,:,5000,高锰酸钾,3000ml,,温度,43,46,,,2,3,次,/,日,,20,30,分钟。,2,、保持大便通畅,饮食:多喝水,摄入促进排便的食物,鼓励排便。,缓泻剂:根据医嘱。麻仁丸、液体石蜡。,第二节 直肠肛管良性病变,(六)护理措施1、有效缓解疼痛第二节 直肠肛管良性病变,22,3,、控制感染,(,1,)应用抗菌药:遵医嘱;,革兰氏,阴性,菌敏感的抗生素,;穿刺抽脓;药敏试验。,(,2,)脓肿切开引流的护理:观察引流的颜色、量、性状并记录;定时冲洗,保持引流通畅。,拔管:脓液变稀,引流量小于,50ml/d,。,(,3,)对症处理,第二节 直肠肛管良性病变,3、控制感染第二节 直肠肛管良性病变,23,二、肛瘘,(,anal fistula,),肛门周围的肉芽肿性管道,由,内口,、,瘘管,和,外口,三部分组成。,多见于青壮年。,第二节 直肠肛管良性病变,二、肛瘘第二节 直肠肛管良性病变,24,(一)病因及病理生理,1,、大部分由,直肠肛管周围脓肿,引起,以,化脓感染多见,。内口多在齿状线上肛窦处,外口在肛周皮肤上。,外口常假性愈合,又反复破溃。,2,、外伤、继发感染,3,、直肠肛管恶性肿瘤溃破感染,第二节 直肠肛管良性病变,(一)病因及病理生理 1、大部分由直肠肛管周围脓肿引起,以化,25,(二)分类,1,、按瘘口与瘘管的多少:,单纯性肛瘘:存在单一瘘管,复杂性肛瘘:存在多个漏管或瘘口,甚至有分支,2,、按部位分:,低位肛瘘:外括约肌深部以下,高位肛瘘:外括约肌深部以上,第二节 直肠肛管良性病变,(二)分类1、按瘘口与瘘管的多少:第二节 直肠肛管良性病变,26,内口,外口,典型单纯性肛瘘,瘘管,内口外口典型单纯性肛瘘瘘管,27,肛瘘,(,复杂,),肛瘘(复杂),28,(三)临床表现,1,、病人常有,肛周脓肿,的病史;,2,、肛周外口,反复流出少量分泌物,;,3,、肛周,皮肤瘙痒,;,4,、,肛门检查:肛门周围可见,1,个或多个外口,,排出少量,脓性,、,血性,或,粘液性分泌物,,部分可有湿疹;,5,、,外口数目越多、距肛门越远越复杂;,反复发作,第二节 直肠肛管良性病变,(三)临床表现 1、病人常有肛周脓肿的病史;反复发作第二节,29,(四)辅助检查,1,、直肠指诊:可触及,硬结样内口,及,条索样瘘管,;,2,、内镜检查:肛门镜检查发现内口;,3,、特殊检查:探针、美蓝溶液;,4,、实验室检查,5,、影像学检查: 碘油瘘管造影。,第二节 直肠肛管良性病变,(四)辅助检查1、直肠指诊:可触及硬结样内口及条索样瘘管;第,30,探针探查:了解瘘管走向及内口位置,探针探查:了解瘘管走向及内口位置,31,美兰造影及染色试验:帮助确定内口位置,/,支管及有无残腔,美兰造影及染色试验:帮助确定内口位置/支管及有无残腔,磁共振显示复杂性肛瘘,瘘管,MRI,典型表现,磁共振显示复杂性肛瘘瘘管MRI,33,(五)处理原则,注意:,瘘管不能自愈,,原则是,切开或切除瘘管,,,敞开创面,,,促进愈合,。,1,、肛瘘切开术:适用于低位瘘管。,2,、肛瘘切除术:适用于低位单纯性瘘管。,3,、挂线疗法:适用于高位单纯性瘘管。,第二节 直肠肛管良性病变,(五)处理原则注意:瘘管不能自愈,原则是切开或切除瘘管,敞开,34,探查内口,切开瘘管,显示探针尖部,敞开创面,切除瘘管,肛瘘切除术,第二节 直肠肛管良性病变,探查内口 切开瘘管 显示探针尖部 敞开创面 切除瘘,35,单纯肛瘘切除,+,括约肌切开术,单纯肛瘘切除+括约肌切开术,36,挂线疗法的原理,第二节 直肠肛管良性病变,图,5,挂线疗法的原理第二节 直肠肛管良性病变 图5,37,大肠肛管疾病病人的医疗护理培训ppt课件,38,引流挂线,引流挂线,(六)常见护理诊断或问题,1,.便秘 与疼痛惧怕排便有关。,2,.皮肤完整性受损 与肛周皮肤瘙痒有关。,3,.潜在并发症: 伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁。,第二节 直肠肛管良性病变,(六)常见护理诊断或问题1.便秘 与疼痛惧怕排便有关。第,40,(七)护理措施,1,.,保持大便通畅,饮食:清淡,忌辛辣食物,多进新鲜蔬菜、水果;多饮水。,养成良好的排便习惯;,必要时服缓泻剂。,第二节 直肠肛管良性病变,(七)护理措施1.保持大便通畅第二节 直肠肛管良性病变,41,2,.,加强肛周皮肤护理,保持肛周皮肤清洁干燥;,温水坐浴;,挂线后护理:每,5,7,天到门诊收紧药线,至药线脱落,3,.并发症的护理,定期肛门指诊,及时观察伤口愈合情况;,术后,5,10,天食指扩肛,防止肛门狭窄;,术后,3,日指导病人进行提肛运动。,第二节 直肠肛管良性病变,2.加强肛周皮肤护理第二节 直肠肛管良性病变,42,三、肛裂,肛裂(,anal fissure,),齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的溃疡。,多见于青、中年人。,后正中线,损伤常见。,第二节 直肠肛管良性病变,三、肛裂肛裂(anal fissure )第二节 直肠肛管,43,(一)病因及病理,2,.肛裂三联症:,肛裂,、,前哨痔,、,肛乳头肥大,第二节 直肠肛管良性病变,1,.长期便秘、粪便干结排便时的机械性损伤;,(一)病因及病理2.肛裂三联症:肛裂、前哨痔、肛乳头肥大第,44,(二)临床表现,1,.,疼痛,:主要症状,有典型的,周期性,。表现为,排便时,烧灼样,或,刀割样剧烈疼痛,,排便后稍缓解;数分钟后由于,肛门括约肌反射性痉挛,再次出现剧痛,持续,30,分钟到,1,小时缓解。,2,.,便秘,:形成恶性循环。,3,.,出血,:鲜血位于粪便表面、,便纸上或排便过程中滴血。,第二节 直肠肛管良性病变,(二)临床表现1.疼痛:主要症状,有典型的周期性。表现为排便,45,(三)辅助检查,肛门检查:纵行梭形,裂口,或,溃疡,注意:已经确诊者不宜行肛门检查或肛镜检查,第二节 直肠肛管良性病变,(三)辅助检查肛门检查:纵行梭形裂口或溃疡注意:已经确诊者不,46,(四)处理原则,1,.非手术治疗,通便药物,局部坐浴:,1,:,5000,高锰酸钾溶液,扩肛治疗:,2,.手术治疗,肛裂切除术:切除肛裂边缘、前哨痔及肥大的乳头,肛管内括约肌切断术,第二节 直肠肛管良性病变,(四)处理原则1.非手术治疗第二节 直肠肛管良性病变,47,(五)常见的护理诊断,/,问题,1,.疼痛 与排便时肛门扩张和刺激肛管括约肌痉挛有关。,2,.便秘 与病人惧怕疼痛有关。,3,.潜在并发症:切口出血、尿潴留、大便失禁等。,第二节 直肠肛管良性病变,(五)常见的护理诊断/问题1.疼痛 与排便时肛门扩张和刺激,48,(六)护理措施,1,.,有效缓解疼痛,保持肛门卫生:,1,:,5000,高锰酸钾坐浴,镇痛:疼痛明显者,2,.,保持大便通畅,调整饮食,养成良好的排便习惯,服用缓泻剂,3,.,并发症的护,理:切口出血、尿潴留、排便失禁,第二节 直肠肛管良性病变,(六)护理措施1.有效缓解疼痛第二节 直肠肛管良性病变,49,87.,下列关于肛裂的叙述,哪项是正确的,?,A.,肛裂是肛管部深达肌层的小溃疡,B.,肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大称为肛裂“三联征”,C.,主要症状是排便时出血,D.,绝大多数发生在肛管前正中部,E.,手术切除肛裂是治疗急性肛裂惟一有效的方法,考研真题,87.下列关于肛裂的叙述,哪项是正确的?考研真题,50,四、痔,痔(,hemorrhoid,),现代概念:肛垫病理性肥大和移位。,传统观念认为直肠下段黏膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的静脉团。,第二节 直肠肛管良性病变,四、痔 痔(hemorrhoid)第二节 直肠肛管良性病变,51,(一)病因,1,.,肛垫下移,学说:,反复便秘、妊娠等腹内压增高,肛垫中的纤维间隔松弛,逐渐向远侧移位,伴有静脉丛充血、扩张、融合形成痔。,2,.静脉曲张学说,第二节 直肠肛管良性病变,(一)病因1.肛垫下移学说:第二节 直肠肛管良性病变,52,肛垫下移,53,第二节 直肠肛管良性病变,肛垫下移53 第二节 直肠肛管良性病变,53,右前、右后、左外,右前、右后、左外,54,88.,由于内痔的动脉供应,其好发部位多在截石位的,A. 3,、,5,、,10,点,B. 1,、,5,、,9,点,C. 3,、,7, 9,点,D. 1,、,6, 11,点,E. 3,、,7, 11,点,考研真题,88.由于内痔的动脉供应,其好发部位多在截石位的考研真题,55,(一)病因,1,.肛垫下移学说:,2,.静脉曲张学说:任何引起腹压增高的因素均可阻止直肠静脉回流,导致血液淤滞、静脉扩张形成痔。,3.与,食物中纤维含量低,、,嗜酒,、,营养不良,等有关。,第二节 直肠肛管良性病变,(一)病因1.肛垫下移学说:第二节 直肠肛管良性病变,56,(二)病理,1,、,内痔,:位于齿状线以上,2,、,外痔,:位于齿状线以下,3,、,混合痔,:,位于齿状线上、下,第二节 直肠肛管良性病变,(二)病理1、内痔:位于齿状线以上第二节 直肠肛管良性病,57,(三)临床表现,1,.,内痔:主要表现为,便血,及,痔块脱出,。,便血的特点:,无痛性间歇性便后出鲜血,。比较轻时表现为,粪便表面附血,或,便纸带血,,严重时出现,喷射性出血,。,疼痛:伴有血栓、感染或嵌顿,瘙痒,贫血,第二节 直肠肛管良性病变,(三)临床表现1.内痔:主要表现为便血及痔块脱出。第二节,58,内痔临床分期,第一期:排便时出血,痔块,不脱出,肛门,第二期:排便时痔块,脱出,肛门,排便后,自行回纳,;,第三期:痔块,脱出,肛门,需用手,辅助回纳,第四期:痔块脱出肛门外,,不能回纳,,或回纳后又脱出。,第二节 直肠肛管良性病变,内痔临床分期第一期:排便时出血,痔块不脱出肛门第二节 直肠,59,临床表现,2.,外痔,肛门不适、潮湿、局部瘙痒,血栓性外痔:,剧痛,,排便、咳嗽时加剧,3.,混合痔,临床表现2.外痔,60,34,内痔伴出血,炎性外痔,血栓性外痔,混合痔并肛乳头肥大,34内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳头肥大,61,(四)治疗,原则:无症状者无需治疗;有症状痔的治疗目标在于,减轻,及,消除症状,,而非根治。,首选非手术治疗,,无效时才考虑手术治疗。,第二节 直肠肛管良性病变,(四)治疗 原则:无症状者无需治疗;有症状痔的治疗目标在于,62,一般疗法,适用于初期或无症状的。,养成良好的排便习惯;,增加食物中纤维的摄入,多饮水,忌酒及刺激性食物;,便后热水坐浴;,肛门内注入抗生素油膏或栓剂;,嵌顿痔及早回纳。,第二节 直肠肛管良性病变,一般疗法适用于初期或无症状的。第二节 直肠肛管良性病变,63,注射疗法,硬化剂,5%,苯酚植物油,5%,鱼肝油酸钠,5%,盐酸奎宁尿素水溶液,4%,明矾水溶液,第二节 直肠肛管良性病变,注射疗法硬化剂第二节 直肠肛管良性病变,64,胶管套扎疗法,第二节 直肠肛管良性病变,胶管套扎疗法第二节 直肠肛管良性病变,65,手术治疗,1,、适应症:适用于,、,、,度内痔,或发生血栓、嵌顿等,并发症,及以,外痔为主,的,混合痔,。,2,、方法:手术包括单纯切除术、激光切除痔核等。,第二节 直肠肛管良性病变,手术治疗1、适应症:适用于、度内痔或发生血栓、嵌顿等,66,吻合器痔上粘膜环切术,(PPH),环行切除齿状线上,2cm,以上的直肠粘膜,2-3cm,,使下移的肛垫上移固定。,第二节 直肠肛管良性病变,吻合器痔上粘膜环切术(PPH)第二节 直肠肛管良性病变,67,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH),手术图解,(Procedure for Prolapse and H,68,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH),手术图解,(Procedure for Prolapse and H,69,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH),手术图解,(Procedure for Prolapse and H,70,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH),手术图解,(Procedure for Prolapse and H,71,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH),手术图解,(Procedure for Prolapse and H,72,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH),手术图解,(Procedure for Prolapse and H,73,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH),手术图解,(Procedure for Prolapse and H,74,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH),手术图解,(Procedure for Prolapse and H,75,大肠肛管疾病病人的医疗护理培训ppt课件,76,(五)常见护理诊断,/,问题,1,.疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿有关。,2,.便秘 与不良饮食、排便习惯改变有关。,3,.潜在并发症:尿潴留、贫血、肛门狭窄等。,第二节 直肠肛管良性病变,(五)常见护理诊断/问题1.疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿,77,(六)护理措施,1,.有效缓解疼痛:坐浴、遵嘱用药、及时回纳。,2,.保持大便通畅,(,1,)术前:调整饮食、定时排便、适当活动,(,2,)术后:,13,天半流质饮食;保持大便通畅,防止用力排便。有便秘者用缓泻剂,,禁灌肠,。,第二节 直肠肛管良性病变,(六)护理措施1.有效缓解疼痛:坐浴、遵嘱用药、及时回纳。第,78,3,.并发症的预防及护理,(,1,),尿潴留,:,24,小时内,4,6,小时排尿,1,次,,8,小时后未排尿可诱导排尿或导尿。,(,2,),切口出血,:,24,小时可在床上适当活动,,24,小时后下床活动,逐渐延长活动时间。避免久站或久立。,第二节 直肠肛管良性病变,3.并发症的预防及护理第二节 直肠肛管良性病变,79,(,3,),术后切口感染,完善肠道准备:,20%,甘露醇,250ml,或饮水,1500ml,清洁肠道;,禁忌清洁灌肠,术前纠正贫血,加强术后阴部护理,(,4,),肛门狭窄,:及早扩肛,(3)术后切口感染,80,考研真题,A.,排便可加重肛门疼痛,伴大便带鲜血,B.,肛周肿痛伴发热,C.,反复发作的肛周红肿疼痛,窦道外口流出脓性分泌物,D.,肛门疼痛,伴有局部暗紫色肿块,E.,排便时出血、无痛,115.,肛裂,116.,直肠周围脓肿,考研真题A.排便可加重肛门疼痛,伴大便带鲜血,81,第三节 大肠癌,流行病学特点,1,.直肠癌的发生率较结肠癌高,约,1.5,:,1,;,2,.不同地区大肠癌的发生部位有所差异,高发区以乙状结肠和上段直肠为主;低发区则以右半结肠为主;,3,.大肠癌的发病率随年龄的增长而逐渐上升,,30,岁者约占,10%15%,。,4,.大肠癌病人的性别差异不大。,第三节 大肠癌 流行病学特点1.直肠癌,82,一、病因,不确切,与以下因素有关,1.,饮食习惯,:高脂肪、高蛋白、低纤维饮食;腌制食品;维生素、微量元素缺乏;,2.,遗传因素,:,20%30%,有家族史,家族性多发性结肠息肉病和家族无息肉性结肠癌综合症,3.,癌前病变,:多数来自腺瘤癌变,以绒毛状腺瘤和家族性息肉病癌变率最高,其次溃疡性结肠炎及晚期血吸虫病。,第三节 大肠癌,一、病因不确切,与以下因素有关 第三节 大肠,83,大肠肛管疾病病人的医疗护理培训ppt课件,84,二、病理和分型,1,、,部位,:,乙状结肠,依次,:,盲肠、升结肠、横结肠和降结肠。,2,、大体类型,肿块型,:好发于右侧结肠,特别盲肠,恶性度低。,溃疡型,:最常见,转移早,恶性度高;,浸润型,:好发于左侧结肠,特别是乙状结肠;,第三节 大肠癌,二、病理和分型1、部位 :乙状结肠, 依次:盲肠、升结肠、,85,肿块型,肿块型,86,浸润型,浸润型,87,溃疡型,溃疡型,88,肿瘤合并出血,肿瘤合并溃疡,肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡,89,溃疡型,肿块型,溃疡型 肿块型,90,3,、组织学分类,腺癌,:占大多数,粘液癌:预后较腺癌差,未分化癌:预后最差,4,、分期,TNM,分期法,我国,Dukes,改良分期:,A,B,C,D,期,第三节 大肠癌,3、组织学分类 第三节 大肠癌,91,Dukes,分期,Dukes A,期:癌仅限于肠壁内,又分为三个亚期,A1,期:癌局限于粘膜和粘膜下层,A2,期:累及肠壁浅肌层,A3,期:累及肠壁深肌层,B,期:穿透肠壁但无淋巴结转移者,C,期:有淋巴结转移者但尚可根治性切除,D,期:已有远处转移,或广泛侵及邻近脏器无法切除者,Dukes分期 Dukes A期:癌仅限于肠壁内,又分为,92,大肠肛管疾病病人的医疗护理培训ppt课件,93,第一步:,A,局限于肠壁,B,穿透肠壁,C,淋巴结转移,D,远处转移,第二步:,A,分为,1,、,2,、,3,三期,分别对应于粘膜层(原位癌)粘膜下层、浅肌层、深肌层。,C,再分为,1,、,2,两期,分别对应于结肠相关淋巴结和系膜相关淋巴结,第一步:第二步:,94,5,、恶性程度,:,有助于判断及病预后,。,Broder,分级:,级:癌细胞分化良好的占,2/3,以上,,-,高分化、恶性度低,;,级:分化良好的癌细胞占,1/21/3,,,-,中等分化、恶性度一般,级:分化良好癌细胞小于,1/4,,,-,低分化、恶性度高,;,级:未分化癌,第三节 大肠癌,5、恶性程度:有助于判断及病预后。Broder分级:第三节,95,6,、扩散和转移方式,1,、,直接浸润,:向肠壁四周及肠壁深部浸润,穿透肠壁后可浸及膀胱、子宫、输尿管、胃壁等;,2,、,淋巴转移,:病变部位,-,所属动脉旁,-,肠系膜上下跟部,-,腹主动脉旁,-,左锁骨上淋巴结;,3,、,血行转移,:不多见。,肝和肺,为常见部位。,4,、,种植播散,第三节 大肠癌,6、扩散和转移方式1、直接浸润:向肠壁四周及肠壁深部浸润,穿,96,结,肠,癌,临床表现,直,肠,癌,三、临床表现,第三节 大肠癌,结临床表现直三、临床表现第三节 大肠癌,97,1,、结肠癌,早期阶段没有明显特征,随着病情的逐步发展,会出现以下症状:,第三节 大肠癌,1、结肠癌早期阶段没有明显特征,随着病情的逐步发展,会出现以,98,(,1,),排便习惯和粪便性状改变,:次数增多、粪便不成形腹泻便秘交替出现;血性、脓性或粘液粪便,-,最早,(,2,),腹痛,:定位不确切持续性隐痛、腹部不适;,(,3,),腹部包块,:较硬,(,4,),肠梗阻症状,:一般慢性、低位、不完全肠梗阻。也可出现完全肠梗阻。一般属晚期症状,(,5,),全身症状,:,贫血,消瘦,乏力,低热,水电解质紊乱,营养不良,恶病质,第三节 大肠癌,(1)排便习惯和粪便性状改变:次数增多、粪便不成形腹泻便秘,99,右半结肠癌和左半结肠癌的区别,右半结肠癌,:,呈肿块型,突于肠腔,粪便稀薄,腹泻、便秘交替出现。临床特点:,全身症状为主,,贫血、,腹部包块,、消瘦,肠梗阻少见。,左半结肠癌,:,肿块倾向于浸润生长引起环状缩窄,水分基本吸收粪便成形。临床特点:,肠梗阻、排便困难等症状,。,第三节 大肠癌,右半结肠癌和左半结肠癌的区别右半结肠癌:左半结肠癌:第三节,100,2,、直肠癌,(,1,)直肠刺激症状:排便习惯改变,便前有肛门下坠、里急后重和排便不尽感。,(,2,)癌肿破溃症状:粘液血便,80%90%,早期出现便血,,严重者出现脓血便。,(,3,)肠腔狭窄的症状:粪便变细和排便困难。,(,4,)下腹疼痛:晚期,(,5,)转移症状:,1,、前列腺、膀胱,2,、骶前神经,3,、阴道,4,、远处转移,第三节 大肠癌,2、直肠癌(1)直肠刺激症状:排便习惯改变,便前有肛门下坠、,101,四、辅助检查,1,、,直肠指诊,(阴道检查或双合诊):,最主要方法,,75%,以上初步诊断。,了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态、与周围组织的关系等。,2,、实验室检查,(,1,)大便隐血试验:初步筛查和普查手段。,(,2,)血液检查:癌胚抗原(,CEA,)测定,特异性不高。,第三节 大肠癌,四、辅助检查1、直肠指诊(阴道检查或双合诊):第三节 大肠,102,3,、影像学检查,(,1,),X,线,钡灌肠或气钡双重对比造影,检查:是结肠癌的重要检查手段,显示:结肠壁僵硬、皱襞消失、存在充盈缺损及小龛影。,(,2,),B,超和,CT,:了解直肠癌的浸润深度和淋巴转移情况,提示有无腹腔转移、是否侵犯邻近组织器官或肝、肺转移。,第三节 大肠癌,3、影像学检查第三节 大肠癌,103,4,、内镜检查:,最有效、可靠的方法。,包括:直肠境、乙状结肠境和纤维结肠镜,意义:,(,1,)观察病灶的部位、形态、肠腔狭窄的程度;,(,2,)取活检,第三节 大肠癌,4、内镜检查:最有效、可靠的方法。第三节 大肠癌,104,五、诊断要点,症状,+,体征,结肠镜检,+,影像学检查,第三节 大肠癌,五、诊断要点症状+体征第三节 大肠癌,105,六、处理原则,手术切除是治疗大肠癌的主要方法,同时辅以放疗和化疗为主。,1,、手术治疗:,手术方式的选择综合考虑肿块,部位,、,范围,、,大小,、,活动度,、,细胞分化程度,等因素。,2,、非手术治疗:,放疗、化疗、中医治疗、局部介入治疗等。,第三节 大肠癌,六、处理原则手术切除是治疗大肠癌的主要方法,同时辅以放疗和化,106,1,、手术治疗为主,(,1,) 根治性手术,结肠癌根治术:癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结,直肠癌根治术:,(,2,)姑息性手术:晚期癌肿,有远处转移者,但能切除,(,3,) 结肠癌并发急性肠梗阻的处理:紧急处理,第三节 大肠癌,1、手术治疗为主第三节 大肠癌,107,结肠癌根治术,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠、结肠肝区癌。,切除范围:,1015cm,末端回肠,盲肠、升结肠、右半横结肠及相,关淋巴结。,第三节 大肠癌,结肠癌根治术右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝,108,结肠癌根治术,-,横结肠切除术,适用于横结肠肿瘤。,切除范围:肝区和脾区的整个横结肠及其系膜、血管和淋巴,作升结肠和降结肠的端端吻合。,第三节 大肠癌,结肠癌根治术-横结肠切除术适用于横结肠肿瘤。第三节,109,结肠癌根治术,-,左半结肠切除术,适用横结肠脾区、降结肠、乙状结肠癌。,切除范围:,左半横结肠、降结肠、部分,或全部乙状结肠及其所属的系,膜、血管和淋巴,作横结肠与,乙状结肠或直肠端端吻合。,第三节 大肠癌,结肠癌根治术-左半结肠切除术适用横结肠脾区、降结肠、乙状,110,结肠癌根治术,乙状结肠切除术,切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠,作结肠直肠吻合术。,第三节 大肠癌,结肠癌根治术乙状结肠切除术 切除整个乙状结肠、部分降,111,直肠癌根治术,1,、,局部切除术,:适用于瘤体小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下层的早期直肠癌。,2,、,腹会阴联合直肠癌根治术(,miles,手术):,适用于腹膜返折以下的直肠癌。,3,、,经腹直肠癌切除术(,Dixon,手术):,适用于癌块下缘距齿状线,5cm,以上的直肠癌。,4,、,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(,Hartmann,手术):,适用于全身差、无法耐受,miles,手术或因急性肠梗阻不宜行,Dixon,手术的病人。,第三节 大肠癌,直肠癌根治术1、局部切除术:适用于瘤体小、分化程度高、局限于,112,腹会阴联合直肠癌根治术,(,miles,手术):,切除,:乙状结肠下部及其系膜、直肠全部及其系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝组织、,肛管与肛周,5cm,直径的皮肤,、皮下组织及全部肛门括约肌。,第三节 大肠癌,腹会阴联合直肠癌根治术(miles手术):切除:乙状结肠下部,113,第三节 大肠癌,第三节 大肠癌,114,经腹直肠癌切除术,(,Dixon,手术):,切除:乙状结肠和大部分直肠,直肠和乙状结肠行端端吻合。优点是保留了正常肛门和肛门括约肌。,第三节 大肠癌,经腹直肠癌切除术(Dixon手术):切除:乙状结肠和大部分直,115,姑息性手术,适用于局部癌肿尚能切除,但已经发生远处转移的晚期癌肿病人。,如果体内存在孤立转移灶,:,一起切除原发灶和转移灶;,转移灶多发,:,仅切除癌肿所在的局部肠段,辅以局部或全身化疗、放疗。,无法切除的晚期结肠癌,:,可行梗阻近、远端肠管短路手术或梗阻近端的结肠拉出造口术;,晚期直肠癌病人并发肠梗阻,:,乙状结肠双腔造口术,第三节 大肠癌,姑息性手术适用于局部癌肿尚能切除,但已经发生远处转移的晚期癌,116,结肠癌并发急性肠梗阻,需,紧急手术,:,右半结肠癌,:一期切除;病人情况差,可先行肿瘤切除、盲肠造瘘或短路手术以解除梗阻,待病情稳定后再行二期根治性手术。,左半结肠癌,:先行癌肿切除,近切端做横结肠造瘘,待肠道充分准备后,再行二期根治性手术。,第三节 大肠癌,结肠癌并发急性肠梗阻需紧急手术:第三节 大肠癌,117,结肠造瘘术,第三节 大肠癌,结肠造瘘术第三节 大肠癌,118,结肠癌切除术,第三节 大肠癌,结肠癌切除术第三节 大肠癌,119,2,、非手术治疗,(,1,)放疗:术前、术后;,(,2,)化疗:处理残存癌细胞或隐性病变;,(,3,)中医治疗:,(,4,)局部介入治疗:,(,5,)其他治疗,第三节 大肠癌,2、非手术治疗(1)放疗:术前、术后;第三节 大肠癌,120,七、护理评估,1,、术前评估,健康史:家族史、既往史,身体状况:大便习惯、性状改变,检查结果,营养状况,心理和社会状况,2,、术后评估,手术情况,康复状况:各种引流、切口情况、并发症,心理和认知:健康教育、自我护理的掌握程度,第三节 大肠癌,七、护理评估1、术前评估第三节 大肠癌,121,八、常见护理诊断,/,问题,1,、焦虑 与对癌症及手术的恐惧,造口影响生活、工作有关。,2,、营养失调:低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应有关。,3,、知识缺乏 缺乏肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。,4,、自我形象紊乱 与腹部结肠造口的建立、排便方式改变有关。,5,、潜在并发症:切口感染、吻合口瘘、泌尿系损伤及感染、造口并发症及肠粘连。,第三节 大肠癌,八、常见护理诊断/问题1、焦虑 与对癌症及手术的恐惧,造口,122,九、护理措施,1.,心理护理;,2.,营养支持;,3.,帮助病人正视并参与造口的护理;,4.,指导病人正确使用人工肛门袋;,5.,并发症的预防及护理。,第三节 大肠癌,九、护理措施1.心理护理;第三节 大肠癌,123,2.,营养支持,(,1,)术前,饮食:高蛋白、高热量、高维生素易消化少渣饮食。,支持治疗的护理:贫血者遵嘱输血、清蛋白;脱水梗阻者纠正水电解之紊乱。,(,2,)术后,非造口病人,造口病人,第三节 大肠癌,2.营养支持(1)术前第三节 大肠癌,124,非造口病人,术后早期禁食、胃肠减压,静脉补液或营养液,记录,24,小时出入量;,4872,小时肛门排气、拔除胃管后,可喂少许温开水,如无腹胀可进流质饮食,术后,1,周改为少渣半流质饮食,,2,周左右可进少渣普食;注意补充高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富的食物。,第三节 大肠癌,非造口病人术后早期禁食、胃肠减压,静脉补液或营养液,记录2,125,造口病人,进,易消化的饮食,,防止饮食不洁引起食物中毒和腹泻;,调节饮食结构,:少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等产生刺激性气体或腹胀的饮食。以高热量、高蛋白、维生素丰富的少渣食物为主;,避免,食用可致,便秘,的食物。,第三节 大肠癌,造口病人进易消化的饮食,防止饮食不洁引起食物中毒和腹泻;第,126,3.,帮助病人正视并参与造口的护理,(,1,)与病人热情交谈;,(,2,)尊重病人隐私;,(,3,)培养病人的自理能力;,(,4,)动用社会支持系统。,第三节 大肠癌,3.帮助病人正视并参与造口的护理(1)与病人热情交谈;第三节,127,4.,指导病人正确使用人工肛门袋,(,1,)人工肛门袋的选择和安装:根据病人情况和造口大小选择适宜的肛门袋;,(,2,)人工肛门袋的清洁:内容物超过,1/3,时更换清洗,用中性皂或,0.5%,氯已啶溶液清洁皮肤,然后涂上锌氧油保护皮肤。,(,3,)人工肛门袋的替换:中性洗涤剂和清水或用,1,:,1000,洗必泰浸泡,30,分钟晾干。,第三节 大肠癌,4.指导病人正确使用人工肛门袋(1)人工肛门袋的选择和安装:,128,造口的评估,1,、造口活力,:,颜色及外形,(6-8,周消肿,),2,、造口高度,:,理想高度,1-2cm,3,、造口形状,:,圆形,、椭圆形、不规则形,4,、造口大,小,:,直径,、最大径最小径、描图,第三节 大肠癌,造口的评估1、造口活力:颜色及外形(6-8周消肿)第三节,129,手术初期的造口用品选择,二件式造口袋,/,透明袋,/,开口袋选择 或一件式透明造口袋,第三节 大肠癌,手术初期的造口用品选择二件式造口袋 / 透明袋 /,130,使用造口卡尺测量造口大小,,或采用描摹方法,第三节 大肠癌,使用造口卡尺测量造口大小,第三节 大肠癌,131,第三节 大肠癌,第三节 大肠癌,132,第三节 大肠癌,第三节 大肠癌,133,第三节 大肠癌,第三节 大肠癌,134,两指捏进锁扣,听见轻轻的,“,咔哒,”,声,就证明袋子已经安全地装在了底盘上,第三节 大肠癌,两指捏进锁扣,听见轻轻的“咔哒”声,就证明袋子已经安全地装在,135,肛袋的应用,第三节 大肠癌,肛袋的应用第三节 大肠癌,136,5.,并发症的预防及护理,(,1,)预防切口感染;,(,2,)预防吻合口瘘;,(,3,)泌尿系损伤及感染的预防及护理;,(,4,)结肠造口并发症的预防和护理;,(,5,)预防肠粘连。,第三节 大肠癌,5.并发症的预防及护理(1)预防切口感染;第三节 大肠癌,137,(,1,)预防切口感染,术前阴道冲洗:,术前,3,日,每晚;,术后:,保护腹壁切口;结肠袋,开放时间一般术后,23,天,。,侧卧位,,用塑料薄膜将刀口和造瘘口隔开;观察刀口有无充血、水肿、剧烈疼痛等。,保持腹腔引流管通畅;,保持会阴清洁,:会阴切口术后,47,天用,1,:,5000,的高锰酸钾溶液坐浴,,2,次,/,日;感染者开放创口彻底清创,遵嘱用抗生素。,第三节 大肠癌,(1)预防切口感染术前阴道冲洗:术前3日,每晚;第三节,138,(,2,)预防吻合口瘘,术前肠道准备:,传统肠道准备法,全肠道灌洗法,口服甘露醇肠道准备法,其他方法 舒泰清,术后观察和护理,第三节 大肠癌,(2)预防吻合口瘘术前肠道准备:第三节 大肠癌,139,传统肠道准备法,1,、术前,3,日半流质饮食,,术前,2,日全流质饮食,;,术前,12,小时禁食、,4,小时禁饮。,2,、术前,3,日每天上午,15g,潘泻叶,泡服;术前,2,日口服,1520g,硫酸镁或蓖麻油,30ml,。,3,、术前,2,日晚用,1%2%,肥皂水,灌肠,1,次,4,、术前,1,日晚清洁灌肠,。,5,、口服肠道杀菌剂:新霉素、甲硝唑、庆大霉素等。,第三节 大肠癌,传统肠道准备法1、术前3日半流质饮食,术前2日全流质饮食;术,140,全肠道灌洗法,术前,1214,小时,口服等渗平衡盐溶液(适量氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾溶于,37,水中),不少于,6000ml,。,开始口服灌洗液的速度应达到,2000ml,3000ml/h,,开始排便后适当减慢速度到,1000ml,1500ml/h,,直到排出的粪便呈,无渣,、,清水样,为止,全过程约需,3,4,小时,。最后,1000ml,可加入甲硝唑等抗生素。,第三节 大肠癌,全肠道灌洗法术前1214小时口服等渗平衡盐溶液(适量氯化钠,141,口服甘露醇肠道准备法,术前,1,日,午餐后,0.52,小时口服,20%,甘露醇,250m1,,,半小时后,口服,5%,葡萄糖盐溶液,1000 1500m1/h,。,注意:老年体弱、心、肾功能不全者禁用。,第三节 大肠癌,口服甘露醇肠道准备法术前1日午餐后0.52小时口服20%甘,142,术后观察和护理,积极改善病人的一般状况;,术后,7,天内,禁灌肠,,以避免刺激手术伤口或影响吻合口愈合;,严密观察,有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征,一旦发现相关症状和体征根据遗嘱:禁食、胃肠减压;腹腔灌洗和引流;肠外营养支持等。,第三节 大肠癌,术后观察和护理积极改善病人的一般状况;第三节 大肠癌,143,(,3,)泌尿系损伤及感染的预防及护理,术前留置导尿管:,手术日晨,置导尿管;,留置导尿管的护理,导尿管放置时间:,12,周,,每日膀胱冲洗,12,次并清洗会阴;,保持导尿管通畅,,注意有无,血尿、脓尿,;,拔管前试行夹管,,46,次,/,日或有尿意时开放,,训练膀胱舒张收缩功能,;,排尿困难者,:热敷、诱导排尿、针灸、按摩等。,第三节 大肠癌,(3)泌尿系损伤及感染的预防及护理术前留置导尿管:手术日晨,144,(,4,)结肠造口并发症的预防和护理,加强对造口的护理与观察:,开放前:凡士林或生理盐水纱布保护造口周围;,开放后:清除分泌物、渗液、更换辅料;,避免结肠造口狭窄:拆线愈合后定期扩张造口;,预防便秘:调整饮食结构、鼓励下床活动等;,预防肠粘连:术后早期鼓励床上翻身、活动四肢;,23,天后下床活动。,第三节 大肠癌,(4)结肠造口并发症的预防和护理加强对造口的护理与观察:第,145,十、健康教育,1,.定期进行体格检查,积极预防和治疗之长的各种慢性炎症及癌前病变;注意饮食及个人卫生;高纤维、高维生素、低脂饮食;,2,.永久性结肠造口病人:,23,月内,12,次,/,周扩张造口,3,.调整饮食:,保肛手术者:多食新鲜蔬菜水果、多饮水,避免高脂肪、辛辣、刺激性饮食;,人工结肠造口者:控制粗纤维饮食及过稀可致腹胀的食物。,第三节 大肠癌,十、健康教育1.定期进行体格检查,积极预防和治疗之长的各种慢,146,4,、参加适量体育活动,生活规律,保持心情舒畅。,5,、向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品,6,、每,36,个月定期门诊复诊:化疗放疗的病人定期血常规检查。,第三节 大肠癌,4、参加适量体育活动,生活规律,保持心情舒畅。第三节 大肠,147,结肠造口的灌洗,目的:洗出肠内积气、粪便,养成定时排便的习惯;,方法:,3740,温水,5001000ml,灌入造口内,,1020,分钟,开放灌洗袋排出。,灌洗时间:每天,1,次或每,2,天,1,次。,注意事项:注意观察有无腹胀或腹痛,如果有应放慢速度或暂停灌洗。,第三节 大肠癌,结肠造口的灌洗目的:洗出肠内积气、粪便,养成定时排便的习惯;,148,病例讨论,病例一,徐监唐,男,,60,岁。,1993,年,2,月自觉便次增多伴大便不畅,多次大便化验潜血(,+,),经某医院诊为痔疮,治疗一月不好。,2003,年,6,月,24,日经广州空军后勤医院作结肠镜检,见距肛门,7C,处有菜花状物突出肠腔,取活检病理报告“直肠腺癌”。,1,存在的护理问题有哪些?,2,从哪些方面做好护理?,第三节 大肠癌,病例讨论病例一第三节 大肠癌,149,病例二,女性,,49,岁,大便次数增加、带血,3,个月。,3,月前无明显诱因,排便次数增多,,36,次,/,天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约,4kg,。,既往体健,家族中无类似疾病患者。,第三节 大肠癌,病例二第三节 大肠癌,150,查体:,T37.2,P78/,分,,R18/,分,,BP120/80mmHg,一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约,48cm2,质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音,(-),,肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。,辅助检查:大便潜血,(+),,血,WBC4.610,9,/L:,Hb86g/L,。,第三节 大肠癌,查体:T37.2,P78/分,R18/分, BP120/8,151,问题,1,、诊断及诊断依据?,2,、进一步检查?,3,、治疗原则?,4,、护理要点?,问题1、诊断及诊断依据?,152,复习题,一、名词解释,1,、肛瘘,2,、痔,3,、肛裂,二、问答题,1,、试比较痔和肛裂在临床表现和护理方面的异同点。,2,、左半结肠癌和右半结肠癌在临床表现上的异同点是什么?,复习题一、名词解释,153,3,、结肠癌术前肠道准备的法有哪些?分别如何准备?,4,、结肠癌术后并发症有哪些?如何预防和护理?,5,、结肠造口并发症有哪些?如何预防和护理?,5,、如何正确指导造口病人使用人工肛肠袋?,3、结肠癌术前肠道准备的法有哪些?分别如何准备?,154,谢 谢 大 家,谢 谢 大 家,155,
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