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透析患者贫血的管理,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014KDIGO2012,1,01,贫血的诊断和评估,02,铁剂治疗贫血,03,促红细胞生成素和其他制剂,Contents目录,2,一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,贫血的诊断标准:按照按照WHO推荐,-年龄15岁,男性血红蛋白130g/L,-成年非妊娠女性血红蛋白120g/L-成年妊娠女性110g/L在诊断肾性贫血时,需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响,3,红细胞发育过程,4,肾脏功能,5,肾性贫血发生率,CKD分期,林攀,等,复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.,贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加,CKD:慢性肾脏病,贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症,6,透析患者贫血发生率,10.3%,89.7%,江北区人民医院透析中心总人数58人,贫血52人,不贫血6人,7,Hb1次/3个月静脉铁剂治疗后监测疗效导致铁状态改变的情况-炎症性感染,15,2.铁剂治疗指征,中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.,16,静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统,立即为骨髓红细胞生成所用,KnutsonM,etal.CritRevBiochemMolBiol.2003;38(1):61-88.,网状内皮系统(RES),骨髓,红细胞衰老,循环中的红细胞,新生成的红细胞,静脉铁,17,补铁的1个疗程剂量通常为1000mg1两种常规给药方法,1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.2.三生蔗糖铁说明书.3.娄奕萌,等.中国血液净化.2009;8(11):608-611.,3、铁剂的用法和疗程推荐,每次100200mg,每周次静脉给药,2周完成1个疗程2,每次500mg,每周1次静脉给药3,1个疗程完成后,SF仍500g/L和TSAT仍30%时,可以再重复治疗1个疗程1,SF800ug/L和(或)TSAT50%,应停止静脉补铁3个月,随后复查铁指标决定静脉补铁是否恢复。当SF800ug/L和TSAT50%时,可考虑恢复静脉补铁,但每周剂量需减少1/31/2。,18,01,贫血的诊断和评估,02,铁剂治疗贫血,03,促红细胞生成素和其他制剂,Contents目录,19,三、促红细胞生成素(EPO)治疗,1.EPO治疗时机:(1)血红蛋白100g/L的非透析成人CKD患者,个体化应用EPO。(2)成人透析CKD患者血红蛋白100g/L时,开始EPO治疗。(3)血红蛋白100g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用EPO治疗。,20,三、促红细胞生成素(EPO)治疗,2.EPO治疗靶目标(1)血红蛋白110g/L(Hct大于33%),维持在110-120g/L(33-36%)区间。但不推荐130g/L以上;对血液透析患者,应在透析前采取标本检测Hb浓度。(2)依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。,21,三、促红细胞生成素(EPO)治疗,3.EPO初始剂量及用量调整(1)对于CKD透析和非透析患者,重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50100IU/kg每周三次或10000IU每周1次,皮下或静脉给药。(2)初始EPO治疗的目标是血红蛋白每月增加1020g/L,应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/L。(3)非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。(4)应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前EPO的使用剂量以及临床情况等多种因素调整EPO剂量。推荐在EPO治疗一个月后再调整剂量。如血红蛋白升高未达目标值,可将促红细胞生成素的剂量增加每次20IU/kg,每周3次;或10000IU,每2周3次。血红蛋白升高且接近130g/L时,如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g/L,应将剂量降低约25%。,22,三、促红细胞生成素(EPO)治疗,4用药途径:(1)血液滤过或血液透析治疗的患者:静脉或皮下注射方式给药。(2)非透析患者和腹膜透析患者:皮下注射途径给药。,23,铁缺乏感染/炎症状态慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病(如和海洋性贫血,镰状细胞贫血)维生素缺乏(如叶酸或VB12缺乏),多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血,EPO抵抗的常见的原因,EPO低反应性,24,三、其他制剂,叶酸及维生素B12:对于能充分进食的血液透析患者,无必要常规补充。抗氧化剂:氧化应激反应与EPO低反应性相关,在血液透析前口服维生素E,或透析结束时注射还原型谷胱甘肽,可以减轻静脉铁引起的氧化应激反应。维生素C能增强维生素E的治疗作用,但是并不常规推荐其作为贫血治疗辅助剂。应该尽可能避免输血(尤其是希望肾移植的患者,但供体特异性输血除外),单纯Hb水平不作为输血的标准。以下情况可考虑输注红细胞治疗(推荐输注去白细胞的红细胞):出现心血管、神经系统症状的严重贫血;合并EPO抵抗的贫血。,25,小结,贫血诊断标准:成年男性Hb130g/L,成年女性Hb120g/L贫血治疗目标值:Hb110120g/L,不超过130g/L补铁时机:非血液透析患者铁蛋白100ug/ml,血液透析患者500ug/ml,TSAT30%。铁剂用量:头两周负荷量(静脉铁100mg,每周23次给药),1000mg为一疗程,维持剂量(约每周50mg)。停用铁剂的指针:铁蛋白800ug/ml,TSAT不应50%EPO用量:初始剂量可在50100IU/kg每周三次,维持期减量20%30%,26,祝您健康!,27,
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