中医症状鉴别诊断学

.中医症状鉴别诊断学1 各论一、内科症状一全身症状1畏恶风寒概念畏恶风寒即指怕冷的感觉，此症在外感及内伤疾病中皆较常见。历代文献有恶寒、恶风、畏寒之称。有认为恶风与恶寒不同，恶寒者不受风吹即有怕冷之感，虽居于密室之中，甚至覆被向火，仍全身觉冷;恶风者乃遇风吹始觉怕冷。但临床所见，一般恶寒者皆恶风，恶风者也多兼有恶寒。恶寒、恶风、畏寒表现相似，故本篇用畏恶风寒概括之，并统称为恶寒。鉴别常见证候风寒束表恶寒:恶寒发热，无汗，头身疼痛，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。寒中少阴恶寒:恶寒无热，身倦肢冷，精神萎靡，呕吐，下利清榖，小便清长，舌淡苔白，脉沉微。阳虚阴盛恶寒:恶寒肢冷，倦怠无力，少气懒言，口淡不渴，尿清便溏，面白舌淡，脉沉迟无力。阳盛格阴恶寒:恶肢冷，烦渴喜冷饮，胸中烦热，腹部扪之灼热，咽干口臭，溲黄便结，舌红苔黄，脉沉伏。痰饮内停恶寒:恶寒，肢体沉重，胸腹满闷，纳呆，口渴不欲饮，苔腻脉滑。疮疡恶寒:恶寒，甚则寒战，发热，疮疡局部肿痛发热，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄，脉弦数或洪数。寒疟恶寒:恶寒不发热，或热少寒多，休作有时，神疲肢倦，胸胁痞满，舌苔白腻，脉象弦迟。鉴别分析风寒束表恶寒与寒中少阴恶寒:前者恶寒系风寒之邪外束，卫阳郁闭所致。正邪交争则发热，卫阳不能舒展故头身疼痛，舌苔薄白、脉浮紧均为风寒表证。治疗以辛温解表，发散风寒为原则，方选麻黄汤等加减。后者恶寒系素体心肾阳虚，寒邪乘虚直中少阴所致。心肾阳虚，阴寒内盛，正不胜邪，故见无热恶寒、身倦肢冷、脉微细等症。治疗宜扶阳抑阴，方选四逆汤为代表方。纵观二证虽均由外寒所引起，但风寒束表恶寒其寒邪在表，恶寒必伴有发热，且有头身重痛等一系列表寒证;寒中少阴恶寒其寒邪深达于里，但恶寒而无发热，且有下利清榖等阴寒内盛之症，两者不难区别。阳盛格阴恶寒与阳虚阴盛恶寒:两证虽均有恶寒肢冷的症状，但病因病机完全不同。阳盛格阴恶寒是由于邪热深伏于里，阳气郁闭于内，不能透达于外所致。主要表现为热极似寒的症状，患者虽有恶寒肢冷、脉沉之症，但属假寒;而以烦渴喜冷饮、胸腹部扪之灼热感、溲赤便秘、舌红苔黄等真热症为主，其本质是阳盛于内而格阴于外。治宜清里泻热，方选白虎汤或承气汤类化裁，俾里热一解，外寒即和。阳虚阴盛恶寒由于劳倦内伤，或久病正气日削，使人体脏腑机能减退，阳气虚弱，阳不制阴，阴寒内生。故既有倦怠乏力、少气懒言等气虚证，又有恶寒肢冷、尿清便溏、舌淡脉迟等阳虚证。其治疗原则为温阳袪寒，如肾阳虚者宜温补肾阳，方选右归饮等;脾阳虚者宜温运脾阳，方选附子理中丸等;心阳虚者宜温补心阳，方选桂枝甘草汤加减。痰饮内停恶寒:病由痰饮停滞于体内，或胸胁，或肠胃，或四肢，痰饮为阴邪，寒饮内阻，阳气不能宣通，故见恶寒等症。临床根据痰饮停留部位不同，表现也不一。如饮停胸膈，则以咳唾痰涎、喘息抬肩为主症;饮停协下，则以协痛不能转侧为主症;饮停肠胃，则以肠鸣沥沥为主症;饮停四肢，则以身体疼重、肿胀为主症。治疗原则是通阳化饮，方选苓桂朮甘汤、甘遂半夏汤、大小青龙汤、木防己汤等等。疮疡恶寒:恙由外感火热之邪，或过食膏粱厚味，或外来损伤等，以致营卫不和，邪热壅聚，经络壅塞不通而发病。恶寒为邪正相争剧烈、邪毒鸱张之象，一般比较短暂，旋即发热，局部则红肿灼痛。治宜清热泻火解毒，可用味清毒饮、仙方活命饮之类。寒疟恶寒:本证为阳虚湿困之体，复感疟邪，里寒极盛，阳气运行受阻，故表现为但寒不热，或寒多热少。寒湿困脾，运化失职，故神疲肢倦，舌苔白腻;少阳之气不行，故胸协痞满;脉象弦迟为疟邪内伏之象。本证之恶寒以休作有时，一日一发，或二日一发为特点，易与他证鉴别。治疗宜祛寒截疟，方选柴胡桂枝干姜汤加常山、草果等。恶寒的鉴别，必须分清表里。上述七个常见证中，风寒束表为表证，寒疟为半表半里证，其它各证均为里证。一般来说，表证恶寒多伴发热，且其恶寒得暖不减，需汗出邪达，恶寒方罢;半表半里证之恶寒，有体作有时的特征;疮疡恶寒虽与发热同见，不能概为表证;里证恶寒多不伴发热，得暖则减，以阳虚为多见。文献别录伤寒论辨太阳病脉证并治上:太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。医宗必詨伤寒:恶寒，不见风亦恶寒，身虽热，不欲去衣被。发热恶寒者，阳也，羌活冲和汤。无热恶寒者，阴也，理中汤。下证悉具，微恶寒者，表未解也，先解表而后攻里，下后不解，发热而渴，恶寒，白虎汤。恶寒而呕，心下痞者，五苓散。汗后恶寒，虚也，芍药附子甘草汤。背恶寒，表未解也，葛根汤。背恶寒而潮热，柴胡加桂汤。口渴心烦，背微恶寒，白虎加人参汤。背恶寒，潮热，腹满，小承气汤。少阴病口中和，背恶寒，附子汤。汗后不解，反背恶寒者虚也，芍药甘草附子汤2寒战概念寒战即恶寒战栗，表现为怕冷的同时全身不自主地颤抖。本症在内经和伤寒论中均称为寒栗;金刘完素素问玄机原病式中称为战栗;明王肯堂杂病证治准绳寒热门则称为振寒;后世多称为寒战。秦伯未先生在中医临证备要一书中认为振寒与寒战不同，其区别是，从内发出者为寒战，仅是形体耸动者为振寒。振寒多由阳虚不能卫外，常伴有腹痛泄泻，四肢沉重，小便不利等证。证之临床，二者皆恶寒与战栗同见，很难区分，秦氏论点可供参考。寒战与抽搐都见肢体不自主的运动，但实不相同。抽搐为肢体搐动伸缩，且不伴恶寒;寒战多因怕冷而颤抖。鉴别常见证候寒邪外束寒战:其临床表现为恶寒战栗，高热无汗，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。阳虚寒盛寒战:表现为畏寒战栗，四肢厥冷，得暖则症缓，口淡不渴，尿清便溏，舌淡，脉沉微。战汗寒战:在外感热病过程中，突然恶寒战粟，甚则肢冷脉伏，继之不久，全身即可透出大汗，汗后则肌肤较凉。外寒内热寒战:临床主要表现有恶寒战栗，四肢厥冷，头身疼痛，发热口渴，烦躁不安，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄，脉浮紧而数等症。疮毒内陷寒战:出现局部红、肿、热、痛，伴恶寒战栗，发热烦渴，甚至神昏谵语，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉洪数。疟疾寒战:先有呵欠乏力，继则恶寒战栗，肢体酸痛，寒罢则壮热，头痛面赤，口渴引饮，而后汗出，热退身凉，脉弦。鉴别分析寒邪外束寒战与阳虚寒盛寒战:此二证虽均以寒象为主，但一为表寒，一为里寒。前者为外寒袭表，邪郁经络，腠理闭塞，卫气郁结所致，故恶寒战栗兼见表寒证;后者为阳气虚弱，或寒邪伤阳，致使阳气温煦失职，阴寒内盛，故恶寒战栗兼见里寒证。二证的临床鉴别在于:寒邪外束寒战，恶寒与发热同见，恶寒得暖不减，并伴有无汗，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧等表寒证;阳虚寒盛寒战，畏寒而不发热，畏寒得暖则缓，并有口淡不渴，尿清便溏，舌质淡，脉沉细等里寒证。寒邪外束寒战，治宜辛温解表，方选麻黄汤加味。阳虚寒盛寒战，治宜温阳祛寒，方选四逆汤加味。战汗寒战:外感热病中战汗为邪正剧烈交争所致。正胜邪却者汗出而解，战汗之后脉静安卧，乃病渐痊愈之象;若正不胜邪则可出现两种情况:其一为正气外脱，出现脉象急疾躁扰不安，肢冷汗出，当急投回阳益气之品，方选参附汤加味;其二为邪盛正气相对不足，不能一次战汗而解，须停一二日，待正气渐复，再作战汗而痊愈。外寒里热寒战与疮毒内陷寒战:外寒里热寒战是由于先有内热，继感外寒，致使寒邪外束，热邪内郁所致之表寒里热证;疮毒内陷寒战乃属火热内盛，经络阻塞，气血凝滞，血肉腐败，热邪壅盛，疮毒内陷所致之热毒壅盛证。此二证共同的病机是里热亢盛，正如素问至真要大论O所说:诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于热。所以除恶寒战栗外，还有发热烦渴，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄，脉数等相同的临床表现，但外寒里热寒战尚有寒邪外束，所以出现头身疼痛，脉浮紧之表寒证;疮毒内陷之寒战则无表寒证，而有疮疡局部红、肿、热、痛的临床特征。外寒里热寒战，宜用解表清里之法，选用防风通圣散化裁治之;疮毒内陷寒战，宜用清热泻火托毒法，方选五味消毒饮、黄连解毒汤化裁。疟疾寒战:疟疾是由于感受疟邪，邪在牛表半里与营卫相搏，正邪相争所致，临床上以寒战壮热，休作有时为特征的一种病证。一般根据寒热之轻重，分为正疟、温疟、寒疟、劳疟等类型。正疟者即典型的疟疾，治宜和解达邪，用小柴胡汤加常山、青蒿;温疟者热多寒少，或但热不寒，治当清热达邪，用白虎加桂枝汤加柴胡、常山等;寒疟者寒多热少，或但寒不热，治当辛温达邪，用柴胡桂枝干姜汤加减;劳疟者正虚久病之疟，治当扶养正气，调和营卫，用何人饮加减。寒战一症，有表里寒热虚实之分。寒战之后，继见发热者，多为阳气来复，正气尚盛的表现;若寒战之后，不发热，或战汗后四肢厥冷，脉微欲绝，则为阳虚内寒或阳微欲脱之证，必须引起足够的重视。文献别录景岳全书伤寒典下:战与栗异，战由乎外，栗由乎内也。凡伤寒欲解将汗之时，若其正气内实，邪不能与之争，则但汗出自不作战。所谓不战，应知体不虚也。若其人本虚，邪与正争，微者为振，甚者为战，正胜邪则战而汗解矣。故凡邪正之争于外者则为战，战其愈者也。邪正之争于内者则为栗，栗其甚者也。论曰:阴中于邪，必内栗也。夫战为正气将复，栗则邪气肆强，故伤寒六七日，有但栗不战，竟成寒逆者，多不可救，此以正气中虚，阴邪内盛，正不胜邪而反为邪所胜，凡遇此证，使非用大补温热之剂，及艾灼回阳等法，其他焉得御之?医宗必读:战者身动，栗者鼓颔，邪欲解也。栗而不战，阴盛阳虚，干附四逆汤。中医内科证治概要恶寒:寒邪外束，而内热不透，或热深入里而格阴于外，皆可产生恶寒不解，或寒栗而振，或四肢厥冷等症。3身热肢寒概念身热肢寒，是指热病周程中同时出现既有发热又有肢冷的症状而言。素问厥论曾有:身热手足寒的描述;伤寒论则有热深厥深厥者，手足逆冷是也的记载，并把身热与肢寒作为一个主症加以辨证论治。后世医家皆宗仲景之说。身热肢寒可见于外感热病初期，因风寒之邪束于肌表，正邪相争，身热始起，此际四肢亦觉寒冷，但为时短暂，随热势转盛而肢温，故不属本篇讨论范围，详见恶寒发热节。鉴别常见证候热深厥深身热肢寒:壮热不退，手足厥冷，头痛胸闷，面赤气粗，烦躁谵语，继则神昏，小便黄赤，舌质红绛而干，脉滑数或洪数。阴盛格阳身热肢寒:身热面红，咽燥而痛;手足厥冷，下利清榖，舌淡苔白脉沉细欲绝。鉴别分析热深厥深身热肢寒:多为外感热病后期，外邪入里，逆传心包;或暑热之邪，郁遏内闭所致。临床可见壮热不退，头痛，面赤，烦躁气粗，神昏谵语，而手足逆冷。若暑热内侵，气郁不伸，则壮热胸闷，手足逆冷，口渴汗多，小便短赤，脉洪数。其病机是邪热炽盛，逆传于里，不能外达，热深厥深。治疗前者以泄热达郁，清心开窍为主，方用清营汤合安宫牛黄丸或紫雪丹加羚羊角、钩藤、石决明等;后者治宜清暑解热，方用白虎加人参汤或清暑益气汤加减。阴盛格阳身热肢寒:多为外感热病后期，误用汗、吐、下后，阳气衰微，阴寒内盛，格阳于外所致。临床可见身热咽燥，面红如妆而四肢厥冷，下利清榖，脉微细欲绝。其病机是阳衰阴盛，虚阳浮越。治疗当以温阳救逆，通阳复脉，方用通脉四逆汤加减。上述二证虽均可见于外感热病的后期，但一系温热之邪内陷心包，邪遏不达，热深厥深;一系热病屡经汗下，阳气大伤，阴盛内生，或风寒之邪传入三阴，阴寒热盛，虚阳格拒。鉴别要点:前者以壮热肢寒，神昏烦躁，口渴脉数为特征，热为本，寒是标;后者以四肢厥冷，身反不恶寒，脉微欲绝为依据，寒是本，热为标。临床上必须详审病因病机，庶免误诊。文献别录伤寒论辨少阴病脉证并治:少阴病，下利清榖，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。医宗金鉴伤寒心法要诀:其外证面赤发热而烦，颇类阳热，其内则不渴，下利清榖，小便清白，爪甲青白，四肢厥冷，脉浮微欲绝，一派阴寒虚证。宜通脉四逆汤冷服之，从其阴而复其阳也。4恶寒发热概念恶寒发热是指恶寒与发热同时并作的症状。六经辩证中的太阳病，卫气营血辩证中的卫分证，三焦辩证中的上焦证，均可见此。为外感表证的主症。素问、刺热篇就有肺热病者恶风寒，舌上黄，身热的记载。伤寒论辨太阳病脉证并治上:病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也，对本症的病机特点作了概括，是临床辩证的重要依据。景岳全书又称憎寒发热、畏寒发热，名异而实同。单纯恶寒，如邪入三阴的无热恶寒;或单纯发热，加邪入阳明的但热不寒;或内伤恶寒发热以及外科疾病初起之恶寒发热等证，均不属本条讨论范围。鉴别常见证候风寒袭表恶寒发热:恶寒发热，恶寒重，发热轻，头痛身痛，无汗，鼻塞流涕，咳嗽声重，舌苔薄白，脉浮紧。风热犯肺恶寒发热:恶寒发热，发热重，恶寒轻，微汗出，头痛，咽红，口干，咳嗽，舌苔薄黄，脉浮数。风湿客表恶寒发热:恶寒发热，身体困重，头胀如裹，关节疼痛，舌苔白腻，脉濡数。暑湿交阻恶寒发热:恶寒发热，恶寒轻，发热重，头胀，胸闷呕恶，汗出，口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。鉴别分析风寒袭表恶寒发热与风热犯肺恶寒发热:同属外感风邪，但前者兼寒，寒性凝滞，风寒外束，侵入太阳，腠理闭塞，卫阳被遏，气道不利，故恶寒重，发热轻而无汗，并见咳嗽身重，鼻塞流涕，头疼身痛，舌苔薄白，脉浮紧。治宜辛温发汗，轻证用葱豉汤，重证用麻黄汤或荆防败毒散加减。后者兼热，风热上受，表卫不和，肺失宣肃，故发热重、恶寒轻而微汗出。并见头痛咽红。口干咳嗽，舌苔薄黄，脉浮数。治宜辛凉解表，用银翘散或桑菊饮加减。风湿客表恶寒发热与暑湿交阻恶寒发热:风湿侵袭肌腠，湿性粘滞，阻遏清阳，故恶寒发热，并见身体困重，关节疼痛，舌苔白腻，脉濡数。治宜疏风祛湿，用羌活胜湿汤。夏月伤暑，暑为阳邪每多挟湿，暑湿交阻，气机少展，故恶寒轻，发热重，汗出口渴，并见头胀胸闷，恶心呕吐，舌苔白腻，脉濡数。治宜祛暑清热，用新加香薷饮。恶寒发热，因属表证，治疗总需解表散邪，但病邪有风寒温热暑湿的不同，临床辩证，应予鉴别。文献别录素问风论:风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄;风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷，其寒也，则衰食饮;其热也，则消肌肉，故使人帙栗而不能食，名曰寒热.内外伤辨惑论辨寒热:外伤寒邪之证，与饮食失节、劳役形质之病，及内伤饮食，俱有寒热。外伤寒邪，发热恶寒，寒热并作，其热也，翕翕发热，又为之拂拂发热，发于皮毛之上，如羽毛之拂，明其热在表也。其内伤饮食不节，或劳役所伤，亦有头痛、项强、腰痛，与太阳表证微有相似，余皆不同。5寒热往来概念寒热往来，是指恶寒与发热交替发作。寒热往来与恶寒发热不同，后者恶寒与发热同时出现，而寒热往来是寒热交替出现，郋发热时无恶寒，恶寒时不发热，当加以区别。鉴别常见证候邪入少阳寒热往来:寒热往来，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，胸协苦满，舌边红，苔薄黄，脉弦数。外感疟邪寒热往来:寒热往来，反复发作，发有定时，多见隔日发作一次，亦有三日发者。发作时，先恶寒，继则高热，最后遍体汗出，热退身和。舌红苔薄白或黄腻，脉弦。湿热郁阻三焦寒热往来:寒热起伏，汗出不清，胸闷腹胀呕恶，顶痛烦躁，口干饮冷，小便短黄赤，舌边红，舌苔垢腻或白如积粉，脉濡。鉴别分析邪入少阳寒热往来:伤寒太阳病不解，邪传少阳，少阳居半表半里，外邪入侵，邪正相争，正不胜邪则恶寒，正胜于邪则发热，故见寒热往来。伤寒论辨少阳病脉证并治:本太阳病不解，转入少阳者，协下硬满，干呕不能食，往来寒热。临床除见寒热往来以外，尚有口苦咽干，胸协苦满，脉弦等少阳症。治疗宜和解少阳，以小柴胡汤为代表方剂。外感疟邪寒热往来:病由感受疟邪所致，多发生于夏秋季节。如医宗必读:疟疾多因风寒暑湿，天之邪气所伤。其临床表现在素问疟论中论述颇详:疟之始发也，先起于毫毛，伸穴乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。辩证要点是:寒热往来，休作有时，二日一发或三日一发(此为正疟);或热多寒少(称温疟)，或寒多热少(称寒疟)，发作时恶寒、发热、汗出，常反复发作。本证与邪入少阳寒热往来之不同点是:后者恶寒、发热无定时，可一日数潮，病程较短，且有胸协苦满，口苦咽干等少阳症。外感疟邪寒热往来，治宜去邪截疟，方选截疟七宝饮，如虚人反复发作者，用何人饮。湿热郁阻三焦寒热往来，本证为湿温病邪热痰浊留恋三焦，伏留不解，三焦气化失司，出现寒热起伏，胸脘痞闷，腹胀，溲黄短赤，苔腻等湿热交阻上、中、下三焦的症状特点。治宜分消走泄，宣展气机，方选黄连温胆汤加味。本证与上二证不同，邪入少阳以寒邪为患，属伤寒;外感疟邪以疟邪为患，属疟疾;本证以湿热为患，属湿温病。临床表现各具特征，邪入少阳寒热往来，忽寒忽热，发无定时;外感疟邪寒热往来休作有时;湿热郁阻三焦寒热起伏，病势缠绵，汗出不解。再根据苔脉兼症，是容易鉴别的。文献别录医学纲目疟寒热:卫与邪相并，则病作，与邪相离则病休，其并于阴则寒，并于阳则热，离于阴则寒已，离于阳则热已，至次日又集而并合，则复病已。类证活人书:往来寒热者，阴阳相胜也，阳不足则先寒后热;阴不足则先热后寒。6但热不寒概念但热不寒是指热性病过程中，出现但发热而不恶寒的症状。发热成因很多，一般分外感发热、内伤发热两类。通常外感发热起病急，热势高;内伤发热起病缓，常见低热。外感热初起，发热恶寒或恶风同时并见，当表邪入里化热，多表现为但热不寒。伤寒论辨太阳病脉证并治中指出:不恶寒，但热者，实也。后世皆宗其说，作为外感热病辩证中病邪入里的标志之一。本篇主要讨论外感热病中的但热不寒症状，至于内伤发热，及温疟瘅疟所见的但热不恶寒则分别在。五心烦热、潮热、寒热往来等有关条目中阐述。鉴别常见证候邪热蕴肺但热不寒:发热而不恶寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠、黄腥，鼻煽气粗，口渴咽痛，舌红苔黄燥或黄腻，脉滑数。热炽阳明但热不寒:不恶寒，反恶热，壮热面赤，大汗出，大烦渴，小便黄少，舌质红，苔黄，脉洪大。热结肠道但热不寒:壮热不恶寒，日哺为甚，腹满硬痛，按之坚实，大便不通或热结旁流，甚则神昏谵语、烦躁不安，舌苔黄燥或焦黑，脉沉实有力。湿热郁蒸但热不寒:身热起伏而不恶寒，午后转盛，汗出不解，渴不引饮，胸闷脘痞，身重纳呆，舌苔黄腻，脉弦滑数。暑热伤气但热不寒:发热不恶寒，头痛，面赤气粗，胸闷烦躁，口渴引饮，汗出过多，舌红苔黄燥，脉洪数。热入营血但热不寒:发热入暮尤甚而不恶寒,烦躁不寐，口干，甚则谵语发狂、神昏，斑疹透露，舌质红绛，苔少或光剥，脉细数。鉴别分析邪热蕴肺但热不寒:多由风热之邪上受，或外感寒邪郁而化热，邪热犯肺，肺热灼津，炼津成痰，痰热壅阻，肺失清肃所致。初起可见恶寒发热，继则但热不寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠黄腥，鼻煽气粗。其辩证要点为发热不恶寒，咳嗽气粗，痰黄稠为特点，治宜清肺泄热，化痰止嗽。方选千金苇茎汤、合泻白散、或麻杏石甘汤加减。热炽阳明但热不寒与热结肠道但热不寒:两证均属邪热入里的阳明病。不同的是一为阳明经证，一为阳明腑证。医宗金鉴伤寒心法要诀阳明热病脉证曰:白虎烦渴热阳明，汗出身热脉长洪，不恶寒兮反恶热。故热炽阳明的辨证要点是:大热，大汗出，大烦渴，脉洪大。邪炽阳明，气分大热，故不恶寒反发热;热甚则腠理开泄，故大汗出;邪热内扰，灼伤津液，则大烦渴而脉洪大。医宗金鉴伤寒心法要诀阳明府病脉证曰:胃实脉大府阳明，大便难兮脾约同，蒸蒸潮热濈汗汗，满痛始可议三承，故热结肠道的辨证要点是:日哺潮热，腹满硬痛，大便不通，甚则神昏谵语，舌苔黄燥或焦黑，脉沉实有力。邪热结于肠胃，则腑气不通;传导失司，则腹满硬痛，大便燥热，或热结旁流;邪热蒸迫，里热内扰，神明逆乱，则神昏谵语，舌苔黄燥，焦黑。前者治宜清气泄热，方选白虎汤加减，若里热灼伤气津，治宜清热泄火，益气生津，方选白虎加人参汤。后者治宜泄热迫腑，攻下燥结，根据热结之轻重，选用大承气汤、小承气汤或调胃承气汤。湿热郁蒸但热不寒与暑热伤气但热不寒:两证常见于夏秋季节，病邪均在气分。但病因不同，临床表现亦各有特点。湿热郁蒸但热不寒的发病多在夏秋之交及阴雨潮湿的季节,湿热相兼为患，湿为阴邪，其性重浊粘滞，挟热熏蒸，故病程较长、缠绵难愈。初期发热伴有恶寒，继则邪热留恋气分，但热不寒。薛生白温热病篇:湿热症，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白口渴不引饮。辨证要点是身热不扬，朝衰哺盛，而见胸痞纳呆，恶心口苦，渴不引饮等湿阻气机的症状。暑热伤气但热不寒的发病多由夏月伤暑，或因汗出过多，伤津耗气;或因露宿贪凉，暑邪乘虚侵袭所致。辨证要点是壮热面赤，烦渴引饮等暑伤气分的症状。前者治宜宣气化湿清热达邪。方选三仁汤，连朴饮等;后者治宜清暑泄热，益气生津，方选王氏清暑益气汤，初期可配合白虎汤，后期可配合生脉散。热入营血但热不寒:多由热邪深入营血所致。热邪烁营血，故热势鸱张，但热不寒。叶香岩外感温热篇云:卫之后方言气，营之后方言血。营分证进一步发展即为血分证。两者难以截然分开。其辨证要点:但热不寒，热势昼轻夜重，烦躁不寐，神昏谵语，舌质红绛，热甚动血则见吐血、便血、溲血、发斑等症。治宜清营凉血泄热解毒，方选清营汤、犀角地黄汤加减。但热不寒是病邪入里化热的一种症状，此际病邪亢盛，正气御邪，邪正剧烈相争，多属实证，为热病过程中决定疾病转归的关键时刻。临床需详察邪热的在气在营在血之变化，把握病机。治疗的基本原则是撤邪以泄热。景岳全书难证谟说:治热之法，凡微热之气，宜凉以和之,火热之气，宜寒以制之，郁热在经络者，宜疏之发之，结热在脏腑者，宜迫之利之，.可谓要言不烦对本症的辨证论治颇有启发之意义。文献别录景岳全书杂证谟:凡热病之作，亦自有内外之辨，如感风寒而传化为热，或因时气而火盛为熟，此皆外来之热，即伤寒瘟疫时毒痎疟之属也，至若内生之热，则有因饮食而致者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者,有因七情而致者，有因药饵而致者，有因过暖而致者，有因阴虚而致者，有偶感而致者，有积累而致者，虽其所因不同而病候过表里，故在外者但当察经络之深浅，在内者但当察脏腑之阴阳。杂病广要内因类恶寒发热:发热者，热之发现于肌表者也。凡病多发热，热生于火,火本于气。其理不外气乖与气郁二端。气乖有三:一曰阳亢发热，一曰阴虚发热，一曰阳虚发热。气郁有七:一风寒郁热,一饮食郁热，一为痰饮郁热，一为瘀血郁热，一为水湿郁热，一为奸气郁热，一为脾气郁热。7潮热概念潮热是指发热盛衰起伏有定时，犹如潮汐一般。本症伤寒论称日晡潮热，后世又有午后潮热之说。临床表现不同于一般的发热。若一日数发，即为发热，不属潮热范围。疟疾的发热虽然蓄作有时，但是寒热往来，交替出现，而潮热则是但热不寒，两者不难区分。鉴别常见证候阳明腑实潮热，日晡潮热，手足濈然汗出，腹部硬满疼痛，大便秘结或热结旁流，或神昏谵语，烦躁不安，舌苔焦黄，脉沉实。阴虚血亏潮热:午后或夜间潮热，手足心热，心烦失眠，心悸盗汗，消瘦神悴，舌质红少苔，脉细数。脾胃气虚潮热:上午潮热，下午热退或午后发热，少气懒言，神疲肢软，自汗，面色(左白右光)白，舌淡嫩，脉虚细弱。暑热伤气潮热:多为小儿疰夏发热，或早热暮凉，或暮热早凉，口渴引饮，烦躁不安，纳呆神倦，舌苔腻，脉细数。瘀血内郁潮热:午后或夜间发热，咽噪口干，漱水不欲咽，腹中症块，或身有痛处，甚则肌肤甲错，两口黯黑，舌见瘀斑或青紫，脉细涩。鉴别分析阳明腑实潮热，多由表邪不解，入里化热，与肠中有形之邪相结，遂成胃家实。阳明气旺于申酉(下午4-8时之间)，故见日晡潮热之证。伤寒论辨阳明病脉证并治:阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。提示潮热为阳明腑证已成，可予攻下。其辩证要点:发热以傍晚为甚，热势旺盛而汗出，兼有燥屎内结(腹满拒按，便秘，舌苔焦黄)的症状。治宜攻下泄热，随热结的轻重方选大承气汤、小承气汤或调胃承气汤。脾胃气虚潮热与暑热伤气潮热:两者均可出现气虚的表现，潮热以低热为主，前者多发生于成人，后者乃是小儿在夏季的常见症，秋凉可自行缓解。脾胃气虚潮热多由劳倦内伤，饮食失节，中气不足而下溜，阴火上乘土位而致。素问调经论曰:有所劳倦，形气衰少，榖气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。亦即东垣脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论所说火与元气不两立，一胜则一负。暑热伤气潮热，多为小儿疰夏的临床表现，盖小儿阴气未充，阳气未盛，不能耐受暑热熏蒸，气阴受损，故见潮热，又称夏季热。成人亦间或有之。丹溪心法中暑:注夏属阴虚，元气不足，夏初春末，头痛脚软，食少体热者是。两症的鉴别要点是:脾胃气虚潮热，一般在上午发热，下午热退，亦有午后发热者。兼见其它气虚(气短懒言，倦怠自汗)的症状。治宜甘温除热，方选补中益气汤;暑热伤气潮热是早热暮凉，或暮热早凉，兼见暑热伤气(口渴欲饮，体倦神疲)的症状，治宜清暑益气，方选王氏清暑益气汤。阴虚血亏潮热与瘀血内郁潮热:两证均见午后或夜间潮热，热象都为低热，但病因病机迥异。阴虚血亏潮热多由素体阴虚或汗、吐、下、亡血、亡津液之后，阴亏气燥，虚火上炎所致。素问调经论曰:阴虚则内热。可发于各种慢性病，或急性热病后期，亦称骨蒸劳热。其特征是:午后潮热，兼见虚火上炎(颧红，五心烦热，盗汗，舌红脉细数)的症状。瘀血内结潮热，多由跌打损伤，寒凝气滞，血热妄行等影响血运，滞而成瘀，瘀血内郁化热所致。其特征是:午后或夜间潮热，兼见瘀血内结(身体有固定痛处或症块，肌肤甲错，舌有瘀斑或青紫)的症状。阴虚血亏者，治宜滋阴养血清热，方选清骨散加当归、白芍等;瘀血内结者，治宜活血化瘀清热，方选血府逐瘀汤加制大黄、丹皮等。潮热一证，多属里证，但有虚有实，实证潮热多由于外感，发热较高，热退不清，到一定时间复又上升;虚证潮热，多由于劳倦内伤气血亏损，发热较低，或仅自觉发热，病情缠绵。然实证久延亦可致虚，因此，不少潮热常是急性热病的后遗症。临床辩证必烦抓住潮热的特点，并结合病史及兼证进行辨析。文献别录伤寒论辨阳明病脉证并治:阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但鞭耳，宜大承气汤下之。杂病证治准绳寒热门:潮热有作有止，若潮水之来，不失其时，一日一发，若日三、五发即是发热;非潮热也。杂病广要内因类:有潮热者，当审其虚实，若大便坚涩，喜冷畏热，心下幅然，睡卧不着，此皆气盛，所谓实而潮热也，凉膈散、天柴胡辈下之;若胃气消乏，精神憔悴，饮食减少，日渐尪臝，病虽暂去，而五心常有余热，此属虚证，宜逍遥散、小柴胡等加减;有每遇夜身发发微热，病人不觉，早期动作无事，饮食如常，既无别证可疑，只是血虚，阴不济阳，朝用加味逍遥散，暮用六味丸，不应，用当归补血汤、加减八味丸。8五心烦热概念五心烦热是指两手心、足心发热及自觉心胸烦热，而体温有的升高，有的并不升高的一种虚烦发热症状。素问逆调论有阴气少而阳气盛，故热而烦满及阴虚生内热的论述，将烦与热同时并见的症状归之于阴虚。若肾虚湿热下注，两脚心热伴足胫发热疼痛者不属本节讨论范围。鉴别常见证候阴虚五心烦热:五心烦热，午后热甚，常欲手握冷物，卧时手脚喜伸被外，盗汗、遗精，颧红，腰膝酸软，口燥咽干，舌质殷红，光剥少苔，脉沉细数。血虚五心烦热:午后自觉两手两足心热，小有烦劳则加重，神疲身怠，食少懒言,心悸，头目眩晕，舌质淡，脉细弱或细涩。邪伏阴分五心烦热:手足心热，心烦，眠差。有低热，暮热早凉，热退无评，能食形瘦，舌质红少苔，脉弦细略数。火郁五心烦热:五心烦热，胸闷，情志不舒，急躁易怒，头胀，口苦，尿赤，妇女则经行不畅，舌红，苔黄，脉沉数。鉴别分析阴虚五心烦热:五脏阴虚皆可出现五心烦热，尤以肺脾肾三脏阴虚多见。其中，肺阴虚每由肺劳久治不愈，肺阴耗伤所致。症见骨蒸潮热，盗汗、咳嗽气短，甚则咯血，舌红，脉细数。治宜滋阴养血，清热除蒸，方用秦艽鳖甲散。肝阴虚则由劳倦过度，或肝病久治不愈，耗血伤阴，肝阴既虚，肝胆之火偏旺，症见手脚心热，心胸烦热，口渴不饮，眠少，身软疲乏，舌红少苔，脉弦细数。治宜滋阴养血清热，方用清骨散加味。肾阴虚可由它脏阴虚累及，即所谓穷必及肾，或因房事不节，纵欲过度，肾精亏损则肾阴亦虚。症见五心烦热，耳鸣、遗精、盗汗。腰为肾府，肾虚故腰膝酸软，脉沉细数。治宜滋养肾精，清热除蒸。方用左归丸加地骨皮，白薇等。临床上，肺、肝、肾三脏阴虚往往同时并见，互相影响，总宜养阴清热除烦。用清骨散随证加减。血虚五心烦热:常由肝脾两虚形成。脾为后天之本，散五榖之精气，化生气血，肝为藏血之脏，肝脾受损，生血、藏血失职，遂至血虚，外不能营皮毛，故面色、肤色苍白;肝火偏盛，故五心烦热;上不能养头目，故头晕烘热;心血失充，故心悸，舌质淡，脉细弱;肝为罢极之本，肝虚不胜疲劳，故稍有烦劳则引起低热。治宜调肝理脾，方用补肝汤加地骨皮等。邪伏阴分五心烦热:多由外感失治、误治、余邪留伏营阴所致。鉴别要点在于夜热早凉，热退无汗，能食而形瘦。入夜营气抗邪达于阳分则发热;清晨病邪复归阴分而不能外解，故热退无汗。余邪久留，营阴耗损不能充养肌肤，故形体消瘦。温病条辨说:夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知，热退而无汗，邪不出表，而仍归阴分，更可知矣。治宜滋阴透邪，方用青蒿鳖甲汤。火郁五心烦热:多因枢机不利，阳郁不达，或外邪未解，过用寒凉，冰伏其邪，或过食冷物，抑遏胃阳，不得泄越。症见心胸及手足心烦热，四肢亦热，尿赤，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数。治宜清肝散火解郁。方用火郁汤加减。若胃阳被冷物所郁，阳气不得敷布，郁而生热，症见五心烦热，四肢倦怠，烦闷无汗。治宜升阳散火，方用升阳散火汤。火郁五心烦热属实证，不同于阴虚、血虚之内伤发热。临床上只要掌握五心烦热兼见四肢发热、头胀、口苦、尿赤等肝郁火热之证即可与之鉴别。手足心、心胸在人体属里属阴，阴虚则热生于内，故表现五心发热。内热郁遏，不得外泄，故觉心烦。临床上虽手心、足心发热同时并见者多，但亦不乏仅有手心热而足心热不甚，或足心热甚而手心不甚觉热。治疗大法总以滋阴清热除烦为主。不可一见烦热，率用苦寒之品，妄加清泄。文献别录金匮要略血痹虚劳病脉并治第六:虚劳里急，悸衄，腹中痛，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。圣济总录卷第四十三:论曰心烦热之病，手少阴经有余所致也，其不足则亦能令人虚烦。9无汗概念无汗，指当汗出而汗不出者，如素问脉要精微论有阳气有余为身热无汗,阴阳有余则无汗而寒的记载。大凡正常人春夏阳气疏泄，气血趋向于表，故有汗出;秋冬阳气匿藏，气血趋向于里，故少汗或无汗，此乃自然之势。倘或外邪入侵肌表，腠理开阖失司，则当汗出而汗不出者，是为病态。本节所讨论的是后者。鉴别常见证候风寒表实无汗:全身无汗，恶寒发热，头痛身疼，鼻塞声重，喷嚏流涕，喉痒咳嗽，舌苔薄白，脉象浮紧。表寒里热无汗:全身无汗，发热恶寒，肢体烦疼，鼻塞声重，烦躁口渴咽痛，咳嗽痰黄，溲赤便秘，苔白或薄黄，脉象浮数。寒湿束表无汗:全身无汗，头胀如裹，肢体沉重，骨节烦疼，畏寒微热，尤以日晡为甚，舌苔白腻，脉浮紧或迟。鉴别分析风寒表实无汗与表寒里热无汗:二者同为风寒表实无汗证，然风寒表实无汗纯是风寒所致，而表寒里热无汗兼有里热证候。风寒表实无汗，由于风寒侵袭，束于肌表，寒为阴邪，其性凝闭，最易伤阳，卫阳被郁，故全身无汗。伤寒明理论:寒邪中经，腠理致密，津液内渗，则无汗。其辩证要点是:除无汗症外，尚有其他风寒束表(恶寒发热、头痛身疼，舌苔薄白、脉象浮紧)的临床表现。治宜辛温解表发汗，方选麻黄汤。表寒里热无汗，由于素体热盛，或肺热内蕴，复感风寒，内热为外寒所遏，则形成外寒里热证，俗称寒包火。如重订通俗伤寒论:凡温病伏暑将发，适受风寒搏束者，此为外寒束内热，一名客寒包火。亦有伤寒表邪未解，外邪已有入里化热之势者，如伤寒论辨太阳病脉证并治中:太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者,。其辩证要点是:除了风寒束表(无汗、恶寒发热、身疼)的症状以外，还兼有里热(身烦口渴咽痛、苔薄黄)等征象。治宜疏散风寒，兼清里热，方选葱豉桔梗汤，如风寒偏重者，可用大青龙汤。寒湿束表无汗:恙由汗出当风，或久居潮湿阴冷之地，或伤于雾露之气，寒湿郁于肌表。寒主收引，湿性粘滞，阳气被郁，腠理闭塞，故汗不得出。金匮要略痉湿暍病脉证第二:病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。其辩证要点:无汗，兼有寒湿郁表(头胀如裹、肢体沉重、畏寒、发热日晡加剧)的症状。治疗以散寒祛湿为大法，方选麻黄杏仁薏苡甘草汤、羌活胜湿汤。无汗一症，表证、里证皆可出现，宜从寒热虚实中辨析，不可徒用发汗，致正气妄泄，误犯虚虚之戒。文献别录伤寒明理论卷一:无汗之由，又有数种，如伤寒在表，及邪行于里，或水饮内畜，与亡阳久虚，皆令无汗;其伤寒无汗，则腠理致密也;风中于卫，则腠理开而自汗，寒中于荣，则无汗，谓腠理闭也;经所谓太阳病，恶风无汗而喘，脉浮繁，无汗发热，及不汗出而烦躁，阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥，苦头痛鼻干不得汗，脉浮无汗而喘，与其刚痉无汗，是数者，皆寒邪在表而无汗者也;阳明病，反无汗，其身如虫行皮中之状，此以久虚故也，皆阳虚而无汗者也。如是者，理之常也，又焉得异哉?温疫论上卷:昔人以夺血无汗，今以夺液无汗，血液虽殊，枯燥则一也。10战汗概念战即振栗，又称寒栗、寒战。在外感热病过程中，先振栗而后旋即汗出者称战汗，为邪正相争的表现。战汗与寒战不同，寒战是自觉全身发冷而振栗，战汗是指寒战与汗出同时出现的症状而言。鉴别常见证候太阳伤寒欲解战汗:发热，恶寒，肢节疼痛，舌苔薄白，脉浮数按之无力。若欲解，可振栗汗出，身静，脉和病愈而安。疫留气分欲解战汗:发热甚而不恶寒，或反恶热，烦渴或欲饮水，舌苔黄，脉洪大。若先振栗，随即全身汗出，继而脉静身凉，此为欲解病除之象。鉴别分析太阳伤寒欲解战汗与疫留气分欲解战汗:同属外感热病，在病程进行中，均可出现先振栗而后即汗出的战汗症状，战汗之后其诸症悉解，其病自愈。前者为寒伤太阳肌表，故出现太阳表证的症状(恶寒、发热、无汗、脉浮)，风寒之邪与正气交争郁于太阳经表，正邪交争正不胜邪故振栗;旋即正气盛邪气衰，一鼓作汗，驱邪外出，故身静脉和其表病自安，可不药而愈。但若虽战汗而汗出不畅，表证仍在者，此可复发战汗而愈，或予以调荣卫、解肌表之剂，可服桂枝汤。后者乃温疫之邪由表传里，疫邪稽留气分，表现有气分症状(高热、不恶寒、烦渴、脉洪大等)，若正气尚盛,亦可化战汗驱邪由肌表而出，战汗之后脉静身凉,烦渴顿除，其病自愈。若战汗之后，身热未除，脉近浮，此邪气拂郁于经，表未解也，当得汗解。如未得汗，以柴胡清燥汤和之(温疫论补注);若但战不汗，四肢厥逆，厥回汗出者生，厥不回，汗不出者死。以正气脱，不胜其邪也。(温疫论补注)是疾病向恶化方面发展的表现。战汗一症，是正邪交争的一种临床表现，其转归不外两途，正胜邪则病自愈，邪盛正衰，正不胜邪，其病恶化。当战汗之时，不可扰动，但可温覆，扰动则战而中止，(温疫论补注。)是临床应当注意的。文献别录世医得效方伤寒遗事:厥阴逆至第七日，脉得微缓微浮，为有脾胃脉也。故知脾气全，不再受克，邪无所容，否极泰来，荣卫将复，水升火降，则寒热作而大汗解矣。11自汗概念自汗，是指人体不因劳累、不因天然及穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出而言。本症首见伤寒论辨太阳病脉证并治上，谓之自汗出。三因方载为:无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗。本症只讨论全身自汗，局部自汗(如头汗、手足汗等)及绝汗均另立专条。鉴别常见证候营卫不和自汗:汗出恶风，周身酸楚，时寒时热，舌苔薄白，脉缓。风湿伤表自汗:自汗断续，汗量不多，恶风畏寒，肢体重着麻木，小便短少，舌苔薄白，脉浮缓或濡滑。热炽阳明自汗:自汗频出，汗量较多，高热面赤，烦渴引饮，舌苔黄燥，脉洪大有力。暑伤气阴自汗:自汗频繁，汗量较多，烦渴引饮，胸膈痞闷，舌质红，苔黄而燥，脉洪大无力。气虚自汗，自汗常作，动则益甚，时时畏寒，气短气促，倦怠懒言，面色(左白右光)白，平时不耐风寒，极易感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓无力。阳虚自汗:自汗动则加重，形寒肢冷，纳少腹胀，喜热饮，大便溏薄，面色萎黄或淡白，舌淡苔白，脉象虚弱。鉴别分析营卫不和自汗:由于素体表虚，卫气不固，腠理失密;再因营阴不足，易感风邪，致使阴阳失调，开阖失司，故汗出后恶风明显，周身酸楚，时寒时热，舌苔薄白、脉缓为营卫不和之象。治宜调和营卫，方选桂枝汤。风湿伤表自汗:多见感冒挟湿以及痹证等。正如类证治裁汗症指出:若失风湿相搏，时自汗出，恶风自汗。由于风湿之邪侵袭肌表，伤及卫阳，或素体虚弱，复感风湿外邪，肌表受损，导致腠理时开时阖，所以自汗断续，汗量不多，恶风畏寒，脉浮缓;风湿痹阻经络，经隧失于通畅，则出现肢体重着麻木，脉濡滑;湿邪易致三焦失畅，牓胱不利而小便短少;舌苔薄白，为风湿侵袭肌表而无热象。治宜祛风胜湿，益气固表，方选防己黄耆汤加减。热炽阳明自汗与暑伤气阴自汗:二者皆为热证自汗，病机也有类似之处，但发病的季节，所感之邪不同。前者为伤寒邪传阳明之症，发病不拘于夏季;后者为伤暑气阴亏耗之症，发生于夏季。热炽阳明自汗的辩证要点是:大汗出而热仍不解，兼有高热烦渴、脉洪大有力等症，治疗宜清热泻火，白虎汤之类;暑伤气阴自汗的辩证要点是:既有暑热(发热汗出)之征，又有气阴不足(口渴舌红，脉虽洪而无力)的症状，治宜清暑泄热，益气生津，方选王氏清暑益气汤。气虚自汗与阳虚自汗:皆为虚证自汗，但病因病机也不一样.气虚自汗，主要责之心肺。因心主汗液，肺主一身之气，外合皮毛。由于心肺气虚，表卫不固，腠理不密，津液外泄，因而自汗常作。辩证要点为:自汗，稍动即出，平时不耐风寒，极易感冒，时时畏寒，气短气促，倦怠懒言，面色(左白右光)白，脉缓滑无力。治宜补气，固表止汗，方选补中益气汤和玉屏风散加减治疗。阳虚自汗，主要责之脾肾。因脾为气血生化之源，肾藏真阴而寓元阳，只宜固密。素问阴阳应象大论曰:阳在外，阴之使也。若脾肾阳气虚弱，阳不敛阴，则自汗出。其辩证要点是:除自汗外，尚有形寒肢冷，纳呆便溏，腰膝酸软等脾肾阳虚的见证。治疗宜温阳敛阴，方选金匮肾气丸合补中益气汤，配以煅龙牡、五味子等收涩敛阴之品。自汗一症，表证、里证、虚证、实证均可出现，正如伤寒明理论指出:自汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚。因此，自汗在临床上，首先要辨明外感时病与内伤杂病的不同性质。前者多属实证，后者多属虚证，但以虚证为多见，也有虚实挟难之证，应辨别标本，权衡主次，辨证论治。文献别录素问阴阳别论:阳加于阴，谓之汗。素问经脉别论:惊而夺精，汗出于心;持重远行，汗出于肾，疾走恐惧，汗出于肝;摇体劳苦，汗出于脾。丹溪心法自汗:自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰。自汗之证，未有不由心肾俱虚而得之者，故阴虚阳必凑，发热而自汗，阳虚阴必乘，发厥而自汗，故阴阳偏胜所致也。自汗，大忌生姜，以其开腠理故也。张氏医通杂门:自汗虽由卫气不固，胃中之津液外泄，而实关乎藏府蒸发使然，心之阳不能卫外而为固，则自汗出。12盗汗概念盗汗，又称寝汗。是指入睡时汗出，醒来即止而言。伤寒明理论:盗汗者，谓睡而汗出者也。本症，在素问六元正纪大论中称寝汗，后来在金匮要略血痹虚劳病脉证并治方称盗汗。从此，在各种医籍中多称盗汗。景岳全书汗证说:汗出一证，有自汗者，有盗汗者，盗汗者，寐中通身汗出，觉来渐收。鉴别常见证候心血不足盗汗:盗汗常作，心悸少寐，面色不华，气短神疲，舌淡苔薄，脉虚。阴虚内热盗汗:盗汗频作，午后潮热，两颧发红，五心烦热，形体消瘦，女子月经不调，男子梦遗滑精，舌红少苔，脉细数。脾虚湿阻盗汗:盗汗常作，头痛如裹，肢体困倦，纳呆口腻，舌苔薄白腻，舌质淡，脉濡缓。邪阻半表半里盗汗:盗汗，病程较短，寒热往来，两胁满闷，口苦，欲呕，舌苔薄白或薄黄，脉弦滑或弦数。鉴别分析心血不足盗汗与阴虚内热盗汗:两者皆属虚证，但后者虚热之象明显。心血不足盗汗，由于劳伤血亏，心血过耗，汗为心液，心血不足，则心气浮越，心液不藏而外泄，故盗汗常作，心悸少寐;气血不足则面色不华，气短神疲;舌淡、脉虚亦为血虚之征。治宜补血养心敛汗，方选归脾汤加龙骨、牡蛎、五味子。阴虚内热盗汗，由于亡血失精，或肺痨久咳，导致阴血亏损，阴虚生内热，虚火盛而阴液不能敛藏则盗汗频作，午后潮热，两颧发红，五心烦热;阴血不足，则女子月经不调;阴虚相火妄动则男子梦遗滑精;阴精衰少，则形体消瘦;舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。治宜滋阴降火敛汗，方选当归六黄汤加糯稻根、浮小麦。脾虚湿阻盗汗与邪阻半表半里盗汗:同属实证。脾虚湿阻盗汗，多因恣食生冷、酒醴肥甘，或饥饱失时，损伤脾胃，脾虚运化失常，湿浊内生，阻遏气机，升降失常而致盗汗常作，兼有头痛如裹，肢体困倦，纳呆口腻，舌苔薄白腻，舌淡，脉濡缓等症。治宜化湿和中，宣通气机，方选藿朴夏苓汤去杏仁、猪苓、淡豆豉、泽泻，加糯稻桹、苍朮、陈皮。邪阻半表半里盗汗，多见热性病的初中期阶段。多由外邪侵袭，表邪失于疏解，循传少阳，阻于半表半里，欲达不出，正邪交争，逼津于外，故见目合则汗，兼有寒热往来，两胁满闷，口苦，欲吐，舌苔薄黄，脉象弦数等症。治宜和解少阳，方选小柴胡汤去党参、大枣，加黄连、碧桃干。盗汗一症的辩证，正如景岳全书汗证中说:盗汗亦各有阴阳之证，不得谓盗汗必属阴虚也。因此，在临床上，要辨明盗汗的内伤杂病与外感时病的不同性质。前者多属虚证，后者多属实证，但以虚证为多见，也有虚实夹杂、气阴两虚之证。应注意辩证求因，审因论治。文献别录素问藏气法时论:肾病者，寝汗出，憎风。素问气交变大论:岁水太过，甚则寝汗出，憎风。诸病源候论虚劳病诸侯:盗汗者此由阳虚所致，久不已令人羸瘠枯瘠，心气不足，亡津液故也。严氏济生方自汗论治:睡着而而汗自出，亦由心虚所致。医学正传汗证:盗汗者，寐中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。盗汗宜补阴降火。类证治裁汗症:盗汗乃睡中自泄，水火不交，阴阳偏胜，虚损心阳。张氏医通杂门:包络之火郁发也，肾之阴不能退藏于密，则盗汗出。13绝汗概念绝汗，即病变危重阶段出现的大量汗出，淋漓不止，如珠如油。本症在素问举痛论和灵枢五禁等篇中，称汗大泄、绝汗、漏汗、脱汗、汗出不可止;宋类证活人书有虚汗不止记载;元世医得效力也有汗不止的描述;清杂病源流犀烛又称汗大泄。这些名称的临床意义颇相一致。鉴别常见证候气阴欲脱绝汗:主要症状为大汗不止，热而粘稠，或汗出如油，身热，手足温，渴喜冷饮，呼吸气粗，体倦神疲，唇舌干红，脉虚数或细数无力。阳气欲越绝汗:主要表现为大汗淋漓，汗出如珠，清稀而凉，畏寒蜷卧，四肢厥冷，精神萎靡，面色苍白，呼吸微弱，渴喜热饮，舌润，脉微欲绝或浮数而芤。鉴别分析气阴欲脱之绝汗与阳气欲越之绝汗:皆为虚脱的危急证候。由于重证的高热大汗、大吐大泻、大失血或久病耗阴，造成阴液严重亏损，导致阴竭则阳气无所依附而散越，阳亡则阴液无以化生而告竭，所以出现气阴欲脱和阳气欲越之危证，但两证常相继出现，只是有先后主次的不同而已。辩证要点:除了原发疾病的各种危重症状外，还有气阴欲脱和阳气欲越的独特症状。气阴欲脱之绝汗，素问举痛论说:炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣。劳则喘息汗出，内外皆越，故气耗矣。指出人体的阴阳偏盛偏衰，特别是心的阴阳偏盛偏衰，以及营卫不调都可使腠理开泄而汗出不止。灵枢决气篇也指出:津脱者，腠理开，汗大泄。这种汗出，病势颇重，亦即亡阴现象，多具有汗出不止，汗液热而稠粘，或汗出如油，身热，手足温，唇舌干红，脉虚数或细数无力等特点。治宜益气固脱，育阴生津，方选生脉散加山萸肉等。阳气欲越之绝汗，灵枢，经脉篇说:六阳气绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出，这在久病重病中，阳气过耗，特别是心阳过耗，不能敛阴，导致阴阳离决，阳气奔散于外，所以汗液大泄。这种大汗出，病势危急，称为亡阳现象。其特点是大汗淋漓，四肢厥冷，神萎倦卧，脉微欲绝等。治宜补阳固脱，回阳救逆，方选参附汤加龙骨、牡蛎等。绝汗一症，气阴欲脱和阳气欲越等证均可出现，但应随时掌握病情变化，采取相应措施。一旦虚脱缓解，亦应根据具体证候辩证施治。文献别录素问诊要经终论:太阳之脉，其终也戴眼反折瘛瘲，其色白，绝汗乃出，出则死矣。类证治裁卷之二:嘉言喻氏又分上脱、下脱、上下俱脱。今详斯症，总由阴阳枢纽不固。如上脱者，喘促不续，汗多亡阳，神气乱，魂魄离，即脱阳也;下脱者，血崩不止，大下亡阴，交合频，精大泄，即脱阴也。上下俱脱者，类中眩仆，鼻声鼾，绝汗出，遗尿失禁，即阴阳俱脱也。临证指南医案卷三:脱之者，惟阳气骤越，阴阳相离，汗出如油，六脉垂绝，一时急迫之症，方名为脱。14黄汗概念黄汗是指汗出色黄而染衣的症状，金匮要略水气病脉证并治中谓:黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄，如柏汁。后世医家往往将黄汗混同于身目发黄的黄疸，如证因脉治黄疸论说:黄汗之症，眼白黄，面皮黄，汗出染衣，如黄柏汁。医学心悟进一步肯定说:出汗染衣，名曰黄汗，皆阳黄之类也。肯定黄汗是阳黄的一种。但实际上黄汗与黄疸不尽相同，黄汗可以是阳黄的症状之一，同身目发黄并见;也可以仅汗出染衣而黄如柏汁，而身目并不发黄。本文所述的黄汗主要指后者，至于黄汗且又身目发黄的黄疸，另见专条。鉴别常见证候营卫壅闭黄汗:汗出如黄柏汁，发热，身肿困重，皮中如有虫行，口渴，小便不利，舌苔白，脉沉。湿热蕴积黄汗:汗出色黄，发热，身微肿，胁痛，纳呆，口苦，溲赤，舌苔黄腻，脉弦滑。鉴别分析营卫壅闭黄汗:多由身热汗出，卫虚营郁，热与水搏;或遇雨淋，或以冷水洗浴，使肌肤闭郁，营卫为之壅遏。故见发热、身肿、困重、皮中如有虫行;水气内停，则气不化湿，津不上承而口渴，膀胱气化失司，则小便不利。治宜宣通郁滞，调和营卫，方用黄耆芍药桂枝苦酒汤。湿热蕴积黄汗:多由外感湿热之邪，或因内湿日久，郁而化热，湿热蕴积，熏蒸脾胃，故见汗出而黄、发热、口苦、胁痛、纳呆、溲赤、苔黄、脉弦滑等湿热表现，即医宗金鉴所谓:黄汗微肿皆湿热。治宜清热利湿，方用加味玉屏风散加减。以上二证，一为汗出入水，营卫壅闭所致，一为湿热内蕴，熏蒸脾胃而成。一在肌肤之表，一缘脾湿内蕴，前者宜调营卫以祛表湿，后者宜清湿热，营卫通，湿热除，则黄汗自愈。但临床上亦有仅汗出染衣而黄，别无他症者，可选用蔓菁散治疗。文献别录金匮要略