病情观察和危重病人的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,病情观察和危重病人的护理,定义,危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。,病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征的改变，瞳孔、意识的变化，精神状态的紊乱，排泄物的异常等都是提示危重病人的状况。,病情的观察,病情观察室医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。,病情观察是一项系统工程，从症状到体征，从躯体到精神、心理都要观察，从中筛选出有关信息，为诊断、治疗、护理和预防并发症提高依据。,病情观察是护士必须掌握的护理技巧，要求护理人员具有高度的责任心，渊博的医学知识，敏锐的观察力，为危重病人的抢救赢得时间。,病情观察的内容,一般情况的观察,生命体征的观察,意识的观察,瞳孔的观察,心理状态的观察,一般情况的观察,发育和营养 发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征的关系来比较是否正常。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断。,表情与面容 疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化，某些疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如面颊潮红或面色苍白、双目无神等。,皮肤与粘膜 皮肤、黏膜的颜色、温湿度、弹性、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、紫绀等情况是反映身体状况的指标，应注意观察。,姿势与体位 病人的姿势与体位和疾病密切相关，不同的疾病可使病人采取不同的体位，有自动体位、被动体位、强迫体位。如急性腹痛时，病人双腿卷曲，借以减轻疼痛。,呕吐物的观察 呕吐是许多疾病表现在胃肠系统中的一种常见症状，它表现为胃内容物不自主的经口喷涌而出。呕吐应注意观察呕吐方式及呕吐物的性质、颜色、数量、次数，并做好记录，以协助诊断。,排泄物的观察 排泄物有粪、尿、汗液、痰液等，观察其性质与数量。,睡眠 观察水面的深浅度、时间、有无失眠等。,生命体征的观察,体温的变化 体温低于,35,C,以下，多见于休克积极度衰竭病人；体温持续不升，使病情危险的征兆。体温突然升高，多见于急性感染；过高的发热或持续高热也是病情严重的表现。,脉搏的变化 测脉过程中要注意脉搏的快慢、强弱和节律，如脉搏少于,60,次,/,分或多于,140,次,/,分，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,呼吸的变化 主要观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。呼吸严重抑制时，可出现点头样或潮式呼吸；呼吸频率多于,40,次,/,分或少于,8,次,/,分，都是病情严重的表现。,血压的变化 观察高血压和休克病人的血压具有特殊的意义。血压高或低都不是正常现象。,意识的观察（一）,根据意识障碍的程度可分为：,嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续的处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,昏睡：接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。,昏迷：是严重的意识障碍，也是病情危重的信号。,意识的观察（二）,昏迷按其程度可分为：浅昏迷和深昏迷,浅昏迷：意识丧失。对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，并不能执行简单的命令。可有无意识的自发动作。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射及生命体征无明显改变。,深昏迷：自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射等均消失，生命体征也常有改变。,瞳孔的观察,瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指正。观察瞳孔应注意两侧的形状、大小、边缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大同圆，边缘整齐，在自然光线下直径,2.54mm,，对光反射灵敏。,双侧瞳孔散大，瞳孔直径,5mm,，称瞳孔散大，见于颅内压增高，濒死状态等。,双侧瞳孔缩小：瞳孔直径,2mm,，称为瞳孔缩小，常见于马飞、巴比妥类中毒等。,一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。,一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。,双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等。,瞳孔对光反应：以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应，正常人对光线反应灵敏：当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线或闭合眼睑后又可增大。用手电筒直接照射瞳孔时，其大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或昏迷病人。,心理状态的观察,心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑，恐惧与忧郁。,危重病人的支持性护理,对危重病人，护士应做好支持性护理，以避免并发症，防止感染，减轻病人痛苦，争取早日康复,危重病人的支持性护理（一）,加强临床护理,1,）眼的保护 眼睑不能自行闭合的病人，易发生溃疡，并发结膜炎，可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。,2,）做好口腔护理,3,）做好皮肤护理,4,）肢体被动锻炼 病情许可，,23,次,/,天给病人作肢体被动运动，并做按摩，以促进血液循环，帮助恢复功能，预防静脉血栓形成。,保持呼吸道通畅 昏迷病人常因呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难，甚至窒息，故病人头应侧向一边，用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,补充营养和水分 危重病人分解代谢增强，机体消耗大，因此需补充营养和水分。对不能进食者，可采用鼻饲或静脉高营养支持。对水分损失较多的病人，应补充足够的水分。,危重病人的支持性护理（二）,注意大小便情况 如发生尿潴留，可采取帮助病人排尿的放大，以减轻病人痛苦。必要时在无菌操作下导尿。如留置导尿者，要注意引流通畅，防止泌尿道感染。如便秘，给灌肠。用灌肠法仍不能排出时，护士可戴手套帮助挖出粪便。,注意安全 对意识丧失、战网、藏东的病人要确保其安全，用保护具以防止坠床摔伤；牙关紧闭抽搐的病人，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。,保持引流管通常 危重病人身上有时可有许多引流管，如尿管、胃肠减压管、伤口引流管等，应给予妥善固定，安全防止，发挥其应有的效能。,定时测量生命体征 做好病情动态变化的记录，每班须有书面小结。,心理护理 要把握住危重病人复杂的心理特点，根据具体情况，给予及时、安全、有效的整体护理，满足其身心需要。,谢谢观看！,