烟台市基本医疗保险服务协议印刷稿资料

精选资料烟台市基本医疗保险服务协议根据烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法（烟台市人民政府令第123号）、烟台市基本医疗保险定点医疗机构管理办法、烟台市基本医疗保险定点零售药店管理办法（烟人社发201420号）及烟台市居 民基本医疗保险暂行办法实施细则（烟人社发201436号）等有关规定，甲乙双方协商签订本协议，并承诺共同遵守。具体如下：第一章 总 则第一条 本协议的甲方指医疗保险经办机构；乙方指与甲方签订本协议的住院定点医疗机构、门诊统筹病种定点医疗机构、门诊定点医疗机构和零售药店的本部，不包括其下属的分院、门诊部（诊所）、合作科室、“院中院”、 社区卫生服务站及连锁等其他分支机构。第二条 本协议所指参保人员是指在烟台市行政区域内参加基本医疗保险的人员（包括离休人员、一至六级残疾军人）。第三条 甲乙双方应自觉遵守国家法律、法规，严格执行基本医疗保险有关政策规定；乙方应根据定点业务开展情况执行相关协议内容。第四条 甲方的权利与义务：（一）负责对乙方履行该协议情况进行监督、检查及考核，并建立分级管理卫生信用档案。（二）根据相关规定，对医保医师的医疗行为进行监督管理，逐步建立医保医师数据库、信用档案和医保监控管理系统。（三）及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程等的变化情况。（四）按规定向乙方拨付符合基本医疗保险规定的相关费用。（五）受理乙方实行联网结算的申请、审核，医保医师的申请、变更等事项。（六）负责对乙方医保计算机信息系统相关操作人员的业务指导及相关数据的确认。第五条 乙方的权利与义务：（一）对医保政策在执行过程中的相关问题提出意见与建议。（二）有专（兼）职工作人员负责医疗保险管理工作。其中有住院业务的，应有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并设立医保管理科室。（三）在明显位置设置医保宣传栏，及时宣传医保政策，按甲方要求明示医保就医、结算流程，并公布医保投诉电话。（四）制定执行医保管理配套规章制度及履行本协议的具体措施。（五）负责本单位相关工作人员的医保培训及管理工作，制定详细、具体的医保培训学习计划并组织实施，有相应培训记录，规范相关工作人员的医疗行为。（六）甲方对乙方的医保医师医疗服务行为、医保基金使用情况、医保管理情况等进行监控、审核、检查时，乙方应积极配合甲方，按要求报送各类报表及相关资料，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料，对存在的问题及时进行调查、核实、处理，记录处理结果，并提供书面整改意见。（七）配备与医疗保险信息系统相匹配的硬件和软件管理系统，积极创造条件，与甲方的医疗保险网络管理系统实时连接，确保信息传输畅通、完整、准确、实时上传。由专（兼）职管理人员（二级以上专职）定期维护医保信息系统，完善应用程序，保证系统的正常运转。（八）财务管理制度健全，建立药品及医用耗材进、销、存信息数据管理系统。乙方的收支应按人员类别（离休、职工、居民）、就诊方式（住院、门诊等）分别核算，明确记录医保基金运行情况。会计账簿、凭证按会计档案管理办法要求保存，以备甲方检查。第六条 乙方在执行本协议时，应遵守以下要求：（一）根据甲方要求，及时维护数据库信息，保证数据库资料的真实、完整、准确，并做好各项数据的备份工作，确保不出现非客观原因导致的数据篡改及丢失。（二）机构名称、法定代表人、负责人或经营者、所有制形式、经营地址、医保医师、药师、公章、发票专用章等相关信息发生变化的，应在相关信息完成变更后，及时到甲方进行备案。（三）参加临床检验结果“一单通”的，应提高“一单通”认可项目检验报告的使用率，切实减轻参保人员负担。（四）对照烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（简称药品目录）、烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施目录（简称诊疗目录），做好本单位药品、诊疗项目及服务设施的对应工作，并严格按照药品目录、诊疗目录规定执行。乙方需新开展诊疗项目及服务设施，或新增医院制剂、高耗值医用材料，应按规定进行申请，待获得批准后，方可纳入医疗保险统筹范围。（五）采购药品、医疗用品等的渠道应正规并有完整的购进记录，严禁从非法渠道进行采购。（六）按要求安装医保刷卡设备，不得擅自将PSAM卡提供给其他医疗机构或零售药店使用，不得为其他医疗机构或药店提供医保刷卡服务。（七）规范社会保障卡的使用管理，不得以任何理由推诿参保人员使用社保卡进行正常医疗消费，不得使用社保卡支付日用品、食品等非医疗用品的费用，不得使用社保卡违规套现。（八）规范医保结算管理，不得以任何方式骗取或套取医疗保险基金，不得为其他医疗机构或零售药店提供结算服务（经认可的外院费用或异地代传费用除外），不得擅自将结算信息系统提供给其他医疗机构或零售药店使用。（九）严格执行物价部门相关规定，落实医疗服务价格公示制度，自觉接受社会监督，不得自定项目收费、超标收费、分解收费等。乙方实施公立医院改革的，应严格按照相关规定执行。（十）代传异地费用的定点医疗机构，应及时按费用明细审核上传异地医疗费用，并打印异地医疗费用结算单，按要求将相关材料汇总装订，及时办理结算报销手续。（十一）提供门诊统筹病（慢性病）病种审核服务工作的定点医疗机构，应为符合条件的参保人员如实提供检查、诊断和治疗等相关资料，初审合格后按要求填写资料。甲方对乙方建立门诊统筹病（慢性病）病种审核通过率通报机制。第七条 乙方医保医师应履行以下职责：（一）熟悉基本医疗保险政策，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施范围，按医保管理要求书写疾病名称，自觉履行本协议相关规定。（二）接诊过程中，认真核对参保人员相关证件，防止冒名就医、住院等现象。（三）严格遵守因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不得无故拒收、推诿就诊的参保人员，降低服务标准，虚报服务量，不得诱导参保人员过度消费，不得诱导参保人员在门诊开药用于住院治疗。（四）病历记录客观、真实、准确、及时、完整、规范。检查、治疗、用药应与疾病诊断、病程记录及医嘱相符，医嘱应与病程记录相一致；处方记录完整、规范、字迹清晰且与就诊时间一致，处方合格率应达到95%。不得虚开大处方、不得借患者名义“搭车”检查、开药、治疗。（五）严格执行告知签字制度。参保人员因病情需要，确需使用自费药品、诊疗项目和医用材料，或应用诊疗目录中自付30%及超过最高支付限额的诊疗项目和医用材料，应事前征求参保人员或其家属意见，签订使用自费药品、诊疗项目和医用耗材告知同意书；使用物理治疗、中医及民族医诊疗项目时，应事前告知参保人员或其家属，签订使用物理治疗、中医及民族医诊疗项目告知书（内容包括项目名称、应用的部位（穴位）、双方签字（盖章）等）。治疗时，应填写物理治疗、中医及民族医诊疗项目治疗日记录单（内容包括项目名称、应用的部位（穴位）、治疗时间、双方签字（盖章）等）。告知书和日记录单保存至少2年。第二章 住院管理第八条 乙方应加强医疗服务管理。一是严格掌握参保人员入院、出院指征，不得以免自付、免起付线或降低起付线等方式诱导参保人员住院，不得办理变通住院、虚假住院，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得人为分解住院；二是按规定为参保人员提供日费用清单及住院费用汇总明细单。住院日费用清单、费用汇总明细单应与医嘱相符，项目名称、数量、价格等内容应真实、准确；三是患恶性肿瘤的参保人员因放、化疗住院的，乙方应为其维护“特殊放化疗”项目，确保参保人员同一医疗年度内因同样情况住院，报销待遇不受影响。第九条 乙方临床科室医护人员应要认真审核住院参保人员的身份证、医疗保险证或社会保障卡，并与参保人员签订参保人员住院协议，督促住院参保人员在住院48小时内及时办理住院医保登记手续。住院协议应由主治以上主管医师（无主治以上医师应由科室负责人）签字，并按要求存档。凡未在规定时间内办理医保登记手续的，乙方医疗保险管理人员应对参保人员住院情况进行核实，确认后，填写住院补登证明，办理补登手续。住院补登证明应加盖医保管理科室公章，保存至少2年。第十条 乙方医保医师接诊意外伤害的参保人员住院时，应实事求是地详细记录意外伤害的时间、地点、原因、致伤机制及处理经过，病历书写完毕后，应有参保人员或家属签字确认。乙方首诊医师负责对受意外伤害住院的参保人员发放意外伤害情况说明表，参保人员填写后，由首诊医师将参保人员受伤害的具体情况简明扼要地填写后，及时报甲方备案。医疗文书书写发生错误的，应由乙方业务主管部门出具证明。参保人员出院后，应根据相关规定及时将病历归档保存。第十一条 乙方医保工作人员负责具体住院稽查管理工作。在参保人员入院2天内，按打印的稽查名单（该名单由医保审核系统中自动生成），对其身份、在院情况、协议签订情况、外伤情况、治疗用药情况等进行稽查，并将稽查情况录入稽查系统中，同时判断住院是否属于医保报销范围，进行稽查确认，乙方无法界定报销范围的，需在3个工作日内将相关材料报送甲方进一步核实确定，经甲方核实属医保报销范围的，乙方应及时进行稽查确认。参保人员的住院稽查率应达到100%，稽查名单要有稽查人员签字并加盖公章，保存至少2年。住院参保人员的在院率：肿瘤科室不得低于80%，其他科室不低于95%。第十二条 乙方应加强参保人员的住院管理，住院参保人员不得以任何理由在院外留宿，不得挂床住院，否则，相关费用由乙方承担，甲方不予支付。乙方或参保人员有下列行为之一的，视为挂床住院：一是参保人员办理入院登记后，乙方无正当理由，在48小时内未上传住院信息的；二是参保人员入院48小时内，未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理，病历资料中缺病历首页、入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱等资料的；三是参保人员住院期间同一床位同时有两人及以上人员的；四是参保人员住院期间无固定床位的或与主管医师、护士及参保人员提供的床位号不符的；五是参保人员住院期间在单位上班或回家休养的；六是其他被视为挂床住院行为的。第十三条 乙方应加强参保人员的医疗费用管理。参保人员住院期间，凡是发生院内转科治疗的，其跨科室发生的医疗费用，由乙方负责合并计算，按一次住院费用报销，只扣除一个起付标准。若乙方因检查治疗设备或药品不能满足参保人员医疗需求，经乙方建议由其他医疗保险定点医疗机构提供医疗服务的，发生的外院医疗费用，由乙方负责合并计入参保人员住院费用中结算；参保人员经门诊急诊、抢救后直接住院治疗的，门诊急诊、抢救医疗费用，应与住院费用合并计算。第十四条 乙方应严格执行出院带药规定，控制出院带药范围、药量、剂型、种类。参保人员出院带药不应超出本次住院治疗疾病范围，原则上为药品目录内药品，带药量最多为7日量。参保人员出院时所带药品，在临时医嘱或出院小结中应有记录，并注明单日量和总量。此外，出院不得带检查治疗项目。第十五条 乙方应加强参保人员住院费用结算管理。按甲方规定与参保人员实行即时结算，使用符合国家规定的机打发票，列明各项费用明细及金额，住院结算信息资料与实际相符，费用发票、报销单（三联）正面左下角应有参保人员本人或委托人（委托人应注明与患者关系、身份证号、联系方式）的签名确认。参保人员的住院费用明细应与医嘱相符，乙方严禁将非统筹基金支付范围内的住院费用纳入统筹基金支付。第十六条 乙方应加强转诊制度管理。确因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按医疗保险转诊的有关规定，及时为参保人员办理转诊手续。转诊率应控制在：三级医院不高于3%，二级医院不高于4%，一级医院不高于5%。第十七条 乙方应按照国家医改“十二五”规划要求，积极配合甲方，改进医疗保险费结算办法，推行按住院人次付费、按总额预付费、按病种付费等结算办法。甲乙双方要签订具体的结算协议，明确结算办法、标准和要求。乙方要合理使用甲方核拨的人次费用或总额预付费用，每季度对住院费用的使用情况进行总结分析，并制定切实可行的落实措施。 第十八条 乙方实行住院结算周转金的，应合理使用和按时返还甲方拨付的周转金，住院结算周转金用于住院费用的即时结算，专款专用。乙方被取消定点资格或终止服务协议后，住院结算周转金应退还甲方，归并统筹基金。乙方年终结余的住院保证金将按照管理考核办法要求，根据考核结果由甲方予以兑付。乙方因违规被取消定点资格或终止服务协议的，结余的住院保证金甲方不予退还。第十九条 乙方应加强费用指标的调控管理：（一）实行总额预付结算办法的，医疗年度内实际结算人次与规定的服务人次比不小于1；实行按住院人次结算的，要严格控制住院人次与人数比，不超过去年同期水平。（二）次均住院费用、人均住院费用、平均住院日费用控制在上年度110%以内。（三）检查检验费用占总医疗费用比例：三级医院不高于40%，二级医院不高于35%，其他医疗机构不高于25%。（四）药品费用占医疗总费用的比例：三级医院不高于42%，二级医院不高于47%，一级医院不高于60%。（五）自费药品占总药费的比例：三级医院不高于8%，二级医院不高于5%，一级医院不高于3%。（六）范围外费用占总费用的比例：三级医院要控制在12%以下，二级医院应控制在8%以下，一级及以下医院应控制在5%以下，专科医院控制在10%以下。（七）住院报销率：职工：三级医院不低于68%，二级医院不低于74%，一级医院不低于80%；居民：三级医院不低于44%，二级医院不低于55%，一级医院不低于68%。（八）参保人员平均住院日(住院总天数/住院总人次)不高于同类同级别医院的平均住院日。第三章 门诊管理第二十条 乙方应按规定做好门诊职工统筹病、居民慢性病患者（统称门诊患者）的登记管理工作。与患者签订门诊统筹病就医管理协议（简称门诊协议），门诊协议必须由患者本人或家属签字，不得由乙方代签，并报甲方备案。乙方不得以任何理由拒绝与门诊患者签订门诊协议。服务协议满一年要求变更定点的，可与新的医疗机构签订门诊协议。乙方应将门诊协议按时间顺序装订成册，妥善保管。要将患者姓名、医保编号、病种名称、居住地点、联系方式和协议日期等信息编制成统一电子档案。第二十一条 乙方应保证工作人员上班时间在岗在位，认真审核就诊的门诊患者医疗保险证或社保卡，不得发生门诊患者死亡后或住院期间门诊医疗费用。门诊患者无自主行为能力，应由患者本人或家属向乙方提出申请，经乙方书面报甲方备案后，由乙方提供登门服务。第二十二条 乙方不得以任何理由留存门诊患者的门诊专用病历和专用处方；不得以免起付线、免自付等方式进行不正当经营和竞争。第二十三条 乙方应严格执行门诊处方外配制度，对符合规定的，不得以任何理由拒绝开具外购药品处方，干涉参保人员到定点零售药店的购药行为。乙方属于一级及以下医疗机构的，医保医师开具的处方，不允许外配，只能在乙方使用。第二十四条 乙方应加强药品管理，实行药品出入库微机化管理，定期进行盘点，确保账物相符。第二十五条 乙方应严格执行门诊处方药量规定，每张处方不得超过五种药品。普通疾病一次处方量为7日量；急诊处方不超过3日量；慢性疾病不超过15日量。门诊处方应有发药人签字，保存期为2年。第二十六条 乙方因技术和设备等限制，不能满足门诊患者基本医疗需求的，应根据患者病情需要，为患者提供转外检查指导及外院费用的代传，并建立外检登记台帐。第二十七条 乙方应积极创造条件，为门诊患者提供即时结算服务，准确录入相关信息，及时出具门诊发票并打印烟台市基本医疗保险费用报销单（简称报销单），患者按报销单内容与乙方结清自负部分。乙方不得将非统筹基金支付范围内的门诊费用纳入统筹基金支付范围进行结算。第二十八条 乙方应加强门诊职工大病（居民甲类慢性病）不定额费用结算的管理，不得滥用或虚开不定额药品。第二十九条 乙方必须使用相关部门规定的门诊发票，不得使用定额发票、手写发票和过期发票，发票存根应按发票管理办法要求保存。患者或家属需在门诊发票和报销单上签字确认并留联系方式，乙方不得代签。第三十条 乙方应对门诊患者的治疗、用药情况进行定期回访、复查，并建立相关档案记录。甲方将对乙方相关记录或患者在乙方的治疗、用药情况进行不定期回访。第三十一条 乙方应严格执行门诊定额预算、总量控制、弹性结算管理办法，合理使用甲方核拨的门诊医疗费用，不得将病种定额指标分解给患者，不得以定额预算指标推拒患者确需的医疗需求。 第三十二条 乙方的门诊保证金，按照管理考核办法要求，根据考核结果由甲方予以兑付。乙方因违规被取消定点资格或终止服务协议的，结余的门诊保证金甲方不予退还。第三十三条 实行一体化管理的村卫生室由乙方（乡镇卫生院）统一进行监督管理，双方签订服务协议，明确责任与义务。第五章 违约责任和争议处理第三十四条 乙方违反协议相关规定，甲方将视情节轻重予以纠正、约谈、警告、扣分、暂缓结算、暂停服务协议、终止服务协议等处理；乙方医保医师违反协议相关规定，甲方将视情节轻重分别给予纠正、警告、暂停三个月至半年医保医师资格、取消医保医师资格等处理，并将违规情况记入信用档案，情节严重的，同时向当地卫生行政部门予以通报；乙方违反协议相关规定发生的医疗费用（简称违规费用），按照以下原则自保证金中予以扣除：扣除费用（住院）=违规费用（月结算人次抽查人次）；扣除费用（门诊）=违规费用（月门诊总支付额抽查门诊总支付额）；月结算人次为甲方与乙方每月（或平均每月）实际结算的住院人次；抽查人次为甲方当次检查所抽查的住院人次；月门诊总支付额为甲方与乙方每月（或平均每月）实际结算的门诊费用；抽查门诊总支付额为甲方当次检查所抽查的门诊总支付额；乙方有严重违反服务协议规定行为的，将上报市人社局行政部门处理；乙方违反相关法律规定的，将依法移交司法部门处理。第三十五条 参保人员在乙方就诊发生的医疗、药疗事故的，按照相关管理办法处理，相关费用甲方不予支付。第三十六条 协议执行期间，乙方违反协议规定发生的下列医疗费用，由乙方承担。甲方未支付的，将不予支付；甲方已支付的，应当予以追回，归并医保基金，同时按照第三十四条原则自保证金中予以扣除：（一）冒名发生的费用；（二）挂床或分解住院等发生的费用；（三）伪造病历、处方等发生的费用；（四）其他应当追回的违规费用。第三十七条 协议执行期间，乙方违反协议规定发生的下列医疗费用，按照第三十四条原则自保证金中予以扣除：（一）无医嘱或与医嘱不符的费用；（二）违反出院带药规定发生的费用；（三）与疾病诊断无关的检查、治疗和用药发生的费用；（四）无收费标准、分解收费或与收费标准不符的费用；（五）通过变通、串换纳入医疗保险范围内结算的费用；（六）超限制范围用药发生的费用；（七）滥用或虚开不定额药品发生的费用；（八）不具备医保医师资格的医师开具的处方、检查单等发生的费用；（九）其他违反协议规定发生的费用。第三十八条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照中华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的有关规定，向同级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。第六章 附 则第三十九条 纳入基本医疗保险管理的乡村医生可参照医保医师的相关要求进行管理。第四十条 居民在乙方的普通门诊统筹管理参照本协议执行。第四十一条 本协议有效期自2015年1月1日起至2015年12月31日止。第四十二条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方应按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。乙方如被吊销营业执照或药品经营许可证的，自吊销之日起终止协议；甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须以书面形式通知对方。第四十三条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。第四十四条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。甲方：乙方：（盖 章）（盖 章）法定代表人（签字）：法定代表人（签字）： 年 月 日 年 月 日THANKS !致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考可修改编辑