3.1.2.1护理查对制度

文件编号 起草部门 护理部 起 草 人 王瑛 文件名称 查对制度 审 定 人 张华丽 发行日期 2016 5 23 变更原因 版 本 号 2016 1 目的 为了杜绝因患者身份识别错误造成医疗 护理不良事件 确保医疗 安全 2 依据 二级综合医院评审标准 2012 版 实施细则 医疗核心制度 3 范围 全院各科室 4 责任者 王瑛 5 规定内容 在诊疗活动中 严格执行 查对制度 至少同时使用姓名 年 龄两项等项目核对患者身份 确保对正确 的患者实施正确的操作 3 1 2 1查对制度 附件 1 色达县人民医院 临床 工作查对制度督查活动 实施方案 为继续深入开展 以病人为中心 以提高医疗服务质量为主题 的医院 管理年活动 进一步落实医疗护理核心制度 提高医疗护理质量 保障医疗 安全 结合我院当前安全医疗现状 决定在全院范围内开展 临床工作查对 制度督查活动 制订实施方案如下 一 指导思想 坚持以病人为中心 做到 制度在心中 落实在行动 确保诊疗工作 中查对制度落到实处 减少医源性损害 为患者提供科学 安全 有效的诊 疗环境 实现患者安全目标 二 组织领导 一 成立临床工作查对制度督查活动领导小组 制订实施方案 明确 考核标准 督促查对制度的学习 评价 考核等工作 组 长 张华丽 副组长 杜金玉 成 员 王瑛 陈友万 王清兵 王祥林 二 成立临床工作查对制度督查考核小组 检查各科室查对制度自查 整改情况 并依据方案要求实施考核 1 医疗组 组 长 杜金玉 成 员 张彬 蒋登高 2 护理组 组 长 王瑛 成 员 俄谢拉姆 更登格马 章虹 格桑志玛 扎西志玛 王芝秀 3 药学组 组 长 陈友万 成 员 李红 4 医技组 组 长 王清兵 成 员 高建群 周娜 三 督查活动实施步骤 一 学习 自查阶段 1 组织学习 以科室为单位组织学习查对制度的内容 做到人人知晓 自觉运用和严格执行 2 开展自查 在制度学习的基础上 各科室认真查找在日常临床工作 中落实查对制度上存在的薄弱环节 究其原因 逐一分析 有针对性地制定 出整改措施 每月底前写出书面自查整改报告至相应的管理部门 医 药 技交医务科 护理交护理部 二 整改 督查阶段 1 各科室通过自查 制定适合本科室实际的整改措施与办法 边整 改 边落实 边总结 边提高 认真落实查对制度 并使之 常态化 规 范化 标准化 2 督查考核小组深入临床工作第一线 在了解和指导工作的同时 对 各科室落实情况进行抽查 针对工作中出现的新情况 新问题进行分析 找 出症结 抓住重点 严格执行考核制度 确保此活动的权威性和实效性 三 总结 点评阶段 医院对 临床工作查对制度督查活动 实施情况进行全面总结 对活动 开展好 制度落实有成效的科室 个人给予表彰 对活动开展不好 制度落 实不到位的科室 给予全院通报批评 限期整改 并将科室落实查对制度情 况纳入年度综合质量考核 四 学习 督查 考核内容 本次活动的学习 督查 考核内容包括 一 各科室 部门的查对制度 二 手术安全核查制度及流程 三 手术部位标示制度 四 患者身份识别制度 五 医嘱执行制度 六 医技科室检查报告审核制度 七 危急值报告制度 五 督查活动形式 各考核小组不定期下科室开展督查 其形式不拘一格 可随机采取书面 考核 现场提问 现场考察工作流程等形式 督查医护人员临床工作查对制 度的掌握和执行情况 六 活动要求 一 提高认识 加强领导 广大医护人员要充分认识本次 临床工作查对制度督查活动 的重要性 和紧迫性 高度重视并积极参与 科主任护士长作为科室医疗质量与安全的 第一责任人 要及时组织科室人员学习 方案 的精神和制度规范的要求 科室学习有签到 有记录 务必把查对制度贯彻在工作中 落实在行动上 提高医疗服务质量 确保患者安全 二 落实责任 务求长效 各科室要按照 方案 的组织和时间要求 结合科室实际存在的问题 认真进行自查整改 责任到人 力求查对制度活动取得实效 并形成长效管 理机制 把查对制度贯穿在日常医疗护理工作之中 三 举一反三 以点带面 查对制度是医疗护理核心制度的重要组成部分 其执行的关键在于医护 人员的工作责任心和诊疗工作过程中的医疗安全意识 本次专项制度督查活 动 旨在深入排查我院医疗护理安全隐患 发现制度监管方面存在的薄弱环 节 进一步完善医疗护理规章制度和科学 合理的工作流程 以点带面 促 进各项医疗护理核心制度的全面落实 营造严谨 慎独的诊疗工作氛围 减 少差错事故 保障患者安全 色达县人民医院 附件 2 医嘱制度及执行流程 一 医嘱制度 1 长期医嘱一般在上班后 2小时内开出 要求层次分明 内容清楚 转抄 和整理准确 不得涂改 如须更改或撤销时 应用红笔填 取消 字样并签 名 临时医嘱应向护士交待清楚 医嘱要按时执行 开写 执行和取消医嘱 应签名并注明时间 2 医师开写医嘱后 要复查一遍 护士对可疑医嘱 应查清后方可执行 除抢救或手术中外不得下达口头医嘱 下达口头医嘱时 护士需复诵一遍 经医师查对后执行 医师要及时补记医嘱 每项医嘱只能包含一个内容 3 护士每班要查对医嘱 夜班查对日医嘱 每日由护士长组织总查对一次 转抄 整理医嘱后 需经另一人查对 方可执行 4 凡需下一班执行的临时医嘱 要交待清楚 并在护士值班记录上注明 5 医师无医嘱时 护士一般不得给病员做对症处理 但遇抢救危重病人的 紧急情况下 医师不在 护士可针对病情临时给予必要处理 但应做好记录 并及时向经治医师报告 6 重整医嘱应在最后一项医嘱下面从左到右用红笔划线 线下正中用蓝黑 钢笔标明 日期 时间 重整医嘱及医生签名 再将需要继续执行的长期 医嘱按顺序抄在下面 二 执行医嘱流程 常规流程 阅读 查对 确认 执行 操作前 操作中 操作后 疗效及不良反应观察 1 医嘱处理 护士接医生下达的医嘱后 认真阅读及查对 2 查对医嘱无质疑后确认医嘱 附件 3 患者身份的确认制度 方法及其核对程序 1 严格执行查对制度 准确识别患者身份 护士在标本采集 给药或输 血等各类诊疗活动前 必须严格执行查对制度 应至少同时使用 2种患者身份 识别方法 如姓名 年龄 出生年月 病历号 床号等 禁止仅以房间或床 号作为识别的唯一依据 2 能有效沟通的患者 实行双向核对法 既除核对床头卡以外还要求患 者自行说出本人姓名 确认无误后方可执行 3 对无法有效沟通的患者 如手术 昏迷 神志不清 无自主力的重症 患者 新生儿及不同语种或语言交流障碍 无名 儿童 镇静期间的患者必 须按规定使用 腕带 标识作为患者身份识别标识 在进行各项诊疗操作前 除了核对床头卡以外 必须核对腕带 识别患者的身份 4 在实施任何介入或有创诊疗活动前 实施者应亲自与患者 或家属 沟通 作为最后确定的手段 以确保对正确的患者实施正确的操作 5 对新生儿 意识不清 语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己 姓名的患者 由患者陪同人员陈述患者姓名 6 在重症监护病房 手术室 急诊抢救室 新生儿科使用 腕带 作 为患者身份识别标识 7 填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用 若损坏需 更新时 需要经两人重新核对 8 腕带填写的信息字迹清晰规范 准确无误 项目包括 病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号等信息 9 腕带 原则上佩带在病人 左手 患者识别制度 患者使用腕带松紧 适度 皮肤完整无破损 10 完善并落实护理各关键流程 急诊 病房 手术室 产房 新生儿 的患者识别措施 交接程序与登记制度 10 在检验 放射 CT 超声 放射治疗等直接与患者当面接触的科室 都应进行识别患者 11 定期检查腕带使用情况 护理质量控制小组每月督导并有记录 附件 4 护理查对制度 查对制度是保证病人安全 防止差错事故发生的一项重要措施 因此 护士在工作中必须严肃认真一丝不苟 严格执行 三查八对 才能保证病 人的安全和护理工作的正常进行 一 电子医嘱查对制度 1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间 执行者签全名 若有疑问必 须问清后方可执行 各班医嘱均由当班护士两名进行查对 2 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对 每日大核对一次 并根据需 要进行重整 整理医嘱后需经另一人查对 方可执行 3 抢救患者时 下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍 由二人核对后方可执 行 并暂保留用过的空安瓿 抢救结束后及时补全医嘱 执行者签全名 执行 时间为抢救当时时间 4 医嘱每班查对 每日总查对 护士长每周总查对医嘱一次 查对内容包括 医嘱单 计算机医嘱 执行卡 各种标识 饮食 护理级别 隔离 等 并设医嘱查对记录本 二 服药 注射 处置查对制度 1 服药 注射 处置必须严格执行 三查八对一注意 三查 摆药后查 服药 注射 处置前查 服药 注射 处置后查 八对 对床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间和用法 有效期 一注意 用药过程中 应严密 观察药效及副作用 做好记录 2 备药前要检查药品质量 注意水剂 片剂有无变质 针剂有无裂痕 检 查标签 有效期和批号 如不符合要求或标签不清者 则不得使用 3 摆药后必须经第二人核对后方可执行 4 对易致过敏药物 给药前应询问病人有无过敏史 使用毒 麻 限 剧 药时 用前须反复核对 用后保留安瓿 用多种药物时 要注意有无配伍禁 忌 5 发药 注射 输液时 如病人提出疑问 应及时查清后方可执行 6 观察用药后反应 对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生 根据医嘱做好处理 并在护理记录中有记载 三 输血查对制度 1 医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好 三查八对 三查 查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容 查对血袋有无破损渗 漏 查血液颜色 质量是否正常 八对 对病人姓名 性别 病案号 门急诊 病室 床号 血液有效期及配血试验结果 2 输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁 仔细进行 三查八对 确定无误后进行输血 并两人签名 3 输血完毕后 医护人员将输血记录 交叉配血报告单 贴在病历中 并 将血袋送回输血科 血库 至少保存一天 统一处理 四 手术病人查对制度 1 核对病人 应根据手术通知单和病历核对病人床号 姓名 性别 年龄 诊断 手术名称及部位 左 右 术前用药 药物过敏试验结果及配血报 告 把好 四关 1 接病人之前 与病房护士查对 2 进入手术间之前 与巡回护士查对 3 进入手术间之后 与麻醉医生查对 4 麻醉之前 与手术医生查对 2 查对无菌包外 3M 指示带 包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格 查看手术 器械是否齐全 适用 3 手术物品查对 1 体腔或深部组织手术使用的器械 缝针 纱布 纱垫等须认真点清数 目 2 把好四关 手术开始前 关闭体腔前 体腔完全关闭后 皮肤完全缝 合后 清点数目相符 3 清点责任人 洗手护士 巡回护士 主刀医师 四清点时 洗手巡回 护士应对每件物品唱点两遍并准确记录 4 手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后 随同病理检验单送检 五 供应室查对制度 1 包装器械包时 查对物品是否完全 配套 性能是否良好 清洁是否符 合要求 2 器械 敷料消毒完毕 查对是否注明失效期 并固定位置放置 3 发放器械及各类无菌包时 查对名称 数量及失效期 4 收器械及各类无菌包时 查对名称与物品是否相符 以及器械的质量及 清洁处理情况 六 饮食查对制度 1 每日查对医嘱后 以饮食单为依据 核对病人床前饮食卡 查对床号 姓名及饮食的种类 2 发饮食前 查对饮食单与饮食种类是否相符 3 治疗饮食 肠内营养查对品名 剂量 方法 4 就餐前在病人床前再查对一次