医学教学课件：第七章 重症监测治疗与复苏

第七章 重症监测治疗与复苏第七章教学大纲要求要求要求内容内容学时学时掌握掌握1、心肺复苏心肺复苏2、初期复苏步骤初期复苏步骤3、心跳骤停的诊断及复苏效果心跳骤停的诊断及复苏效果熟悉熟悉1、脑复苏脑复苏了解了解第一节 重症监测治疗4一、概述 重症监测治疗室（intensive care unit，ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。 ICU重症病人的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志 ICU的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定 ICU必须分工明确，组织有序二、ICU的工作内容 ICU的主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料；对临床资料进行综合分析以作出正确论断；及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势；改善重症病人的预后。（一）监测的目的1. 早期发现高危因素2. 连续评价器官功能状态3. 评估原发疾病严重程度4. 指导诊断和鉴别诊断5. 实施早期目标导向治疗（二）重症监测治疗的内容1.循环系统(1)心电图监测(2)血液动力学监测(3)组织灌注的监测2.呼吸系统（1）呼吸功能监测（2）呼吸治疗 1）氧疗 2）机械通气三、病情评估在ICU对病情和预后进行正确的评估，对治疗十分重要评估的意义 可正确评估病情的严重程度和预后 合理选用治疗用药和措施，并评估其疗效 为病人转入或转出ICU提供客观标准 可根据干预措施的效果来评价医、护质量常用病情评分系统1. 急性生理与慢性健康状况评分（APACHE）2. 治疗干预评价系统（TISS）3. 多脏器功能障碍评分（MODS）4. 全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）121314第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏15“心肺复苏”(CPR)，即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。“心肺脑复苏”(CPCR)，是针对心跳骤停所采取的一切抢救措施，并使患者脑功能得以恢复的所有手段。16可以导致可以导致一旦呼吸心跳停止一旦呼吸心跳停止 1818秒后脑缺氧秒后脑缺氧 3030秒后昏迷秒后昏迷 6060秒脑细胞开始死亡秒脑细胞开始死亡 6 6分钟脑细胞全部死亡分钟脑细胞全部死亡 1010分钟不可逆转的死亡分钟不可逆转的死亡 安全时限n 大脑缺血缺氧超过大脑缺血缺氧超过45min45min即可遭受不可逆的损伤，即可遭受不可逆的损伤，故把心跳骤停的复活时间定为故把心跳骤停的复活时间定为5min5min。n 心脏复苏每延迟心脏复苏每延迟1min1min，存活率下降，存活率下降3%,3%, 除颤延迟除颤延迟1min1min，存活率下降，存活率下降4%4%。时间就是生命！心跳骤停的诊断清醒的病人神志突然丧失清醒的病人神志突然丧失摸不到大动脉搏动摸不到大动脉搏动听不到心音，测不到血压听不到心音，测不到血压呼吸停止或呈叹息样呼吸呼吸停止或呈叹息样呼吸手术创面血色变紫、渗血或出血停止手术创面血色变紫、渗血或出血停止心电示波呈一直线，心室颤动或室性心动过速心电示波呈一直线，心室颤动或室性心动过速血氧饱和度测不出血氧饱和度测不出呼气末二氧化碳分压骤降呼气末二氧化碳分压骤降面色苍白或灰绀，无任何反应面色苍白或灰绀，无任何反应 切忌反复测听血压、心音、或等待心电图检查而延误切忌反复测听血压、心音、或等待心电图检查而延误抢救时机。抢救时机。复苏的三个阶段复苏的三个阶段n 基本生命支持基本生命支持（basic life support,BLSbasic life support,BLS） n 高级生命支持高级生命支持（Advanced life support, ALSAdvanced life support, ALS）n 复苏后治疗复苏后治疗（prolonged life support, PLSprolonged life support, PLS）一、基本生命支持一、基本生命支持n 特点：缺乏复苏设备与技术条件特点：缺乏复苏设备与技术条件n 主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌注和供氧和脑）的血液灌注和供氧n 步骤：步骤：u建立有效的人工循环，建立有效的人工循环，C(circulation)C(circulation)u保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，A(airway)A(airway)u进行有效的人工呼吸，进行有效的人工呼吸，B(breathing),B(breathing),C 心脏按压n 间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。n 胸外心脏按压术与开胸心脏按压术胸外心脏按压术与开胸心脏按压术心跳骤停的类型n 心室停顿心室停顿(ventricular standstil)(ventricular standstil)n 心室纤颤心室纤颤(ventricular fibrillation, VF)(ventricular fibrillation, VF)n 心电机械分离心电机械分离(electro-mechanical dissociation(electro-mechanical dissociation) )心室停顿治疗原则：药物治疗原则：药物+ +主动脉内囊反搏主动脉内囊反搏心室颤动治疗原则：以除颤为主治疗原则：以除颤为主+ +药物治疗药物治疗细颤粗颤电机械分离治疗原则：针对病因治疗原则：针对病因+ +药物治疗药物治疗胸外心脏按压机理n 心泵机理心泵机理n 胸泵机理胸泵机理n 联合作用联合作用操作要领n 部位：胸骨中下部位：胸骨中下1/31/3交界处；下陷交界处；下陷4 45cm5cm，n 频率：频率：8080100100次次/ /分分n 体位：平卧、硬板或地板体位：平卧、硬板或地板n 要求：规则、平稳、不间断要求：规则、平稳、不间断n 次数：单人次数：单人30:2 30:2 双人：双人：5:15:1n 并发症：肋骨骨折内脏损伤并发症：肋骨骨折内脏损伤n 禁忌：心包填塞、张力性气胸、心瓣膜置换术后、新禁忌：心包填塞、张力性气胸、心瓣膜置换术后、新鲜肋骨骨折鲜肋骨骨折n 谨慎：老年人谨慎：老年人儿童和婴儿部位：胸骨中段；儿童下陷部位：胸骨中段；儿童下陷2.52.54.0cm4.0cm；婴儿；婴儿1 12cm2cm频率：频率：100100120120次次/ /分分方法：单手、食指和中指。方法：单手、食指和中指。3132n 胸外心脏按压可作为心脏复苏现场救治常规手段，在胸外心脏按压可作为心脏复苏现场救治常规手段，在心跳停止后心跳停止后45min45min内立即实施。内立即实施。n 有条件时应在心跳停止有条件时应在心跳停止810min810min内，最多不超过内，最多不超过20min20min时进行开胸心脏按压。时进行开胸心脏按压。n 所以，胸外心脏按压无效时，应及时进行开胸心脏按所以，胸外心脏按压无效时，应及时进行开胸心脏按压术。压术。开胸心脏按压指征n 凡心跳骤停时间较长或凡心跳骤停时间较长或ECCECC效果不佳持续效果不佳持续10min10min以上以上n 合并胸内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、连合并胸内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、连枷胸、张力性气胸枷胸、张力性气胸n 胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者n 肺动脉栓塞、粘液瘤脱落（梗阻）肺动脉栓塞、粘液瘤脱落（梗阻）n 开胸状态下开胸状态下开胸心脏按压要点n 无菌条件。无菌条件。n 开胸的切口位于左侧第开胸的切口位于左侧第4 4肋间，起于距离胸骨左缘肋间，起于距离胸骨左缘2-2-2.5cm2.5cm处，止于左腋前线。处，止于左腋前线。n 按压频率以按压频率以60-8060-80次次/ /分为宜。分为宜。A 保持呼吸道通畅n 首先判断：耳听气流、眼观胸廓起伏首先判断：耳听气流、眼观胸廓起伏n 清理呼吸道：呕吐物、分泌物清理呼吸道：呕吐物、分泌物n 最简单有效的保持呼吸道通畅的方法是气道开放三步法：最简单有效的保持呼吸道通畅的方法是气道开放三步法：头后仰、张口、推下颌。头后仰、张口、推下颌。n 常用器具：口（鼻）咽通气道是最常用的器械之一。常用器具：口（鼻）咽通气道是最常用的器械之一。n 有条件应进行气管插管。有条件应进行气管插管。n 必要时进行气管切开术。必要时进行气管切开术。37保持呼吸道通畅38保持呼吸道通畅39保持呼吸道通畅40保持呼吸道通畅41保持呼吸道通畅42保持呼吸道通畅B 人工呼吸n 徒手人工呼吸：徒手人工呼吸：u口对口（鼻）人工呼吸最适于现场复苏。口对口（鼻）人工呼吸最适于现场复苏。u要点：开始时连续吹入要点：开始时连续吹入3434次，然后以每次，然后以每5 5秒钟吹气秒钟吹气1 1次。次。u缺点：易疲劳、胃扩张、交叉感染（救护人员）缺点：易疲劳、胃扩张、交叉感染（救护人员）n 简易人工呼吸器：以面罩呼吸囊人工呼吸器使用最为广简易人工呼吸器：以面罩呼吸囊人工呼吸器使用最为广泛。泛。n 机械通气：便携式呼吸机、呼吸机机械通气：便携式呼吸机、呼吸机4445简简易易呼呼吸吸器器46（简易呼吸器）（简易呼吸器）抢救效果的判断n 出现大动脉搏动、收缩压出现大动脉搏动、收缩压60mmHg60mmHgn 瞳孔由大缩小瞳孔由大缩小n 紫绀减退紫绀减退n 自主呼吸恢复自主呼吸恢复u触及桡动脉，动脉压触及桡动脉，动脉压80mmHg80mmHgu触及股动脉，动脉压触及股动脉，动脉压70mmHg70mmHgu触及颈动脉，动脉压触及颈动脉，动脉压60mmHg60mmHgu脑血流脑血流50%50%才能维持和恢复意识才能维持和恢复意识u脑血流脑血流20%20%才能维持存活才能维持存活二、高级生命支持n 特点：特点：是初期复苏的继续是初期复苏的继续n 内容：内容：继续继续BLSBLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡；衡失衡；采取一切必要措施采取一切必要措施( (药物、电除颤等药物、电除颤等) )维持病人的循维持病人的循环功能稳定。环功能稳定。（一）呼吸道的管理（一）呼吸道的管理u托下颌托下颌u通气道：口咽通气道、鼻咽通气道、食道气道通气道通气道：口咽通气道、鼻咽通气道、食道气道通气道u气管插管气管插管u气管切开气管切开（二）呼吸器的应用（二）呼吸器的应用u呼吸囊呼吸囊u便携式呼吸机便携式呼吸机u呼吸机呼吸机（三）监测n 心电图（心电图（ECGECG）n 血气监测：血气监测：PaOPaO2 28kPa(60mmHg)8kPa(60mmHg) PaCO PaCO2 2=4.85.3kPa(3640mmHg)=4.85.3kPa(3640mmHg)n 直接动脉压直接动脉压n 尿量、尿比重尿量、尿比重n 中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP)（四）药物治疗n 给药途径的选择给药途径的选择u外周静脉、中心静脉通道外周静脉、中心静脉通道u气管插管（禁用碳酸氢钠）气管插管（禁用碳酸氢钠）u心内注射（慎用，禁用碳酸氢钠）心内注射（慎用，禁用碳酸氢钠） 心肌坏死、张力性气胸、心包填塞、心肌或冠状血管撕心肌坏死、张力性气胸、心包填塞、心肌或冠状血管撕裂、暂停心脏挤压裂、暂停心脏挤压 常用药物目的n 提高心脏按压效果，激发心脏复跳、增强心肌收缩力提高心脏按压效果，激发心脏复跳、增强心肌收缩力n 提高周围血管阻力，增多心肌血流和脑血流提高周围血管阻力，增多心肌血流和脑血流n 降低除颤阈值，利于除颤和防止室颤复发降低除颤阈值，利于除颤和防止室颤复发n 纠正酸血症或电解质失衡纠正酸血症或电解质失衡药物治疗1. 肾上腺素2. 血管加压素3. 利多卡因4. 胺碘酮5. 阿托品6. 氯化钙7. 碳酸氢钠（五）心室纤颤和电除颤n 机理：使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应机理：使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常的起搏点重新传下冲期，抑制异位兴奋灶，为正常的起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件，从而中止动、恢复正常心律和有效心搏创造条件，从而中止室颤。室颤。自动体外除颤器自动体外除颤器(Automated External Defibrillator AED)56n 早期交流电：兴奋交感神经，除颤后易出现快性心律早期交流电：兴奋交感神经，除颤后易出现快性心律失常。失常。n 直流电：释放电能强，放电时间短，耗电能小，肌肉直流电：释放电能强，放电时间短，耗电能小，肌肉收缩轻，便于携带。兴奋副交感神经，除颤后可能有收缩轻，便于携带。兴奋副交感神经，除颤后可能有一过性慢性心律失常或房室传导阻滞。一过性慢性心律失常或房室传导阻滞。电除颤时机n 宜早除颤宜早除颤n 发现室颤或心跳骤停发现室颤或心跳骤停2min2min内立即除颤内立即除颤n 心跳骤停未及时发现者，在基础生命支持心跳骤停未及时发现者，在基础生命支持ABC 2minABC 2min后即后即可除颤可除颤n 室颤分粗颤和细颤室颤分粗颤和细颤n 电除颤是治疗粗颤是有效的方法电除颤是治疗粗颤是有效的方法n 每延迟每延迟1 1分钟，复苏成功率下降分钟，复苏成功率下降7%7%早期除颤n 心跳骤停时最常见的心律失常是心室颤动，不及时处理心跳骤停时最常见的心律失常是心室颤动，不及时处理数分钟之内即可能转为心脏停搏。数分钟之内即可能转为心脏停搏。n 在发生心跳骤停后在发生心跳骤停后6-106-10分钟内实施分钟内实施CPRCPR的同时进行电除颤的同时进行电除颤对多数成年患者不会遗留神经系统损害，复苏成功率较对多数成年患者不会遗留神经系统损害，复苏成功率较高。高。n 值得强调的是，及时的值得强调的是，及时的CPRCPR是可以维持脑和心脏功能，延是可以维持脑和心脏功能，延长室颤持续时间，但并不能使心律转为正常。因此，除长室颤持续时间，但并不能使心律转为正常。因此，除颤的时机是治疗室颤和成功复苏的关键。颤的时机是治疗室颤和成功复苏的关键。三、复苏后治疗n 防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤u维持良好的呼吸功能：维持良好的呼吸功能：PaCO2 25-35mmHgPaCO2 25-35mmHgu确保循环功能的稳定：确保循环功能的稳定：ECGECG、ABPABP、CVPCVP、尿量、尿量、Swan-GanzSwan-Ganzu防治肾衰竭：最有效的预防方法是维持循环稳定，防治肾衰竭：最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。保证肾脏的灌注压。u脑复苏脑复苏脑复苏内容脑复苏内容n 主要任务：防治脑水肿和颅内压升高。主要任务：防治脑水肿和颅内压升高。n 适应证：参照复苏过程中神经系统的体征。适应证：参照复苏过程中神经系统的体征。n 原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿。原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿。n 主要措施：脱水、降温、肾上腺皮质激素。主要措施：脱水、降温、肾上腺皮质激素。心肺复苏程序：三阶段九步骤A (airway)“A (airway)“气道气道”：保持通畅，如头后仰，提下颌保持通畅，如头后仰，提下颌B (breathingB (breathing）“呼吸呼吸”：如用口对口（鼻）人工如用口对口（鼻）人工呼吸，每分呼吸，每分14141616次次C C（circulationcirculation）“循环循环”：胸外心脏按压，每分胸外心脏按压，每分8080100100次次D D（drugdrug）“药物药物”：肾上腺素肾上腺素0.50.51mg1mg静注或注入静注或注入气管内，碳酸氢钠气管内，碳酸氢钠1mmol/kg1mmol/kg静滴静滴E E（ECGECG）“心电图心电图”监测，监测，明确心室停顿，心室纤明确心室停顿，心室纤颤或心电机械分离颤或心电机械分离F F（fibrillationfibrillation）“心室纤颤心室纤颤”：胸外除颤胸外除颤150150300J300JG G（gaugegauge）“估计估计”：估计心跳停止原因进行治疗估计心跳停止原因进行治疗H H（human mentationhuman mentation）“恢复精神活动恢复精神活动”：即脑复苏即脑复苏I I（intensive care unitintensive care unit）重症监测治疗病）重症监测治疗病室：室：维持呼吸、循环、肾及脑功能维持呼吸、循环、肾及脑功能