市政工程监理单位用表（新规范方案）

附录A 工程监理单位用表A.0.1 总监理工程师任命书应按本规表A.0.1的要求填写。表A.0.1总监理工程师任命书工程名称：编号：致：建立单位兹任命注册监理工程师注册号：为我单位工程总监理工程师。负责履行建立工程监理合同、主持工程监理机构工作。工程监理单位盖章法定代表人签字年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。A.0.2 工程开工令应按本规表A.0.2的要求填写。表A.0.2 工程开工令工程名称：编号：致：施工单位经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开场施工，开工日期为：年月日。附件：工程开工报审表 工程监理机构盖章总监理工程师签字、加盖执业印章年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。42 / 42A.0.3监理通知单应按本规表A.0.3的要求填写。表A.0.3 监理通知单工程名称：编号：致：施工工程经理部事由：容：工程监理机构盖章总/专业监理工程师签字年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。A.0.4监理报告应按本规表A.0.4的要求填写。表A.0.4 监理报告工程名称：编号：致：_主管部门由_施工单位施工的_ _工程部位，存在平安事故隐患。我方已于年月日发出编号为的?监理通知单?或?工程暂停令?，但施工单位未整改或停工。特此报告。附件：监理通知单工程暂停令其他工程监理机构盖章：总监理工程师签字年月日注：本表一式四份，主管部门、建立单位、工程监理单位、工程监理机构各一份。A.0.5工程暂停令应按本规表A.0.5的要求填写。表A.0.5 工程暂停令工程名称：编号：致：施工工程经理部由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位工序施工，并按下述要求做好后续工作。要求：工程监理机构盖章总监理工程师签字、加盖执业印章年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。A.0.6旁站记录应按本规表A.0.6的要求填写。表A.0.6 旁站记录工程名称：编号：旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开场时间年 月 日 时 分旁站完毕时间年 月 日 时 分旁站的关键部位、关键工序施工情况：发现的问题及处理情况：旁站监理人员签字： 年月日注：本表一式一份，工程监理机构留存。A.0.7工程复工令应按本规表A.0.7的要求填写。表A.0.7 工程复工令工程名称：编号：致：施工工程经理部我方发出的编号为?工程暂停令?，要求暂停部位工序施工，经查已具备复工条件。经建立单位同意，现通知你方于 年月日时起恢复施工。附件：复工报审表工程监理机构盖章总监理工程师签字、加盖执业印章年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。A.0.8工程款支付证书应按本规表A.0.8的要求填写。表A.0.8 工程款支付证书工程名称：编号：致：施工单位根据施工合同约定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付该款项共计大写小写：。其中： 1. 施工单位申报款为：2. 经审核施工单位应得款为：3. 本期应扣款为：4. 本期应付款为：附件：工程款支付报审表及附件工程监理机构盖章总监理工程师签字、加盖执业印章年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。表B.0.1施工组织设计或专项施工方案报审表工程名称：轨道交通3号线宝钢车辆段改扩建工程3(宝).101标市政工程编号：致：海龙工程技术开展工程监理机构我方已完成道路工程施工组织设计或专项施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。附：施工组织设计专项施工方案施工方案施工工程经理部盖章11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111工程经理签字年月日审查意见：专业监理工程师签字年月日审核意见：工程监理机构盖章总监理工程师签字、加盖执业印章年月日审批意见仅对超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施工方案：建立单位盖章 建立单位代表签字 年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。B.0.2工程开工报审表应按本规表B.0.2的要求填写。表B.0.2工程开工报审表工程名称：编号：致：建立单位工程监理机构我方承当的工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特申请于年月日开工，请予以审批。附件：证明文件资料施工单位盖章工程经理签字年月日审核意见：工程监理机构盖章 总监理工程师签字、加盖执业印章年月日审批意见：建立单位盖章建立单位代表签字年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。B.0.3 工程复工报审表应按本规表B.0.3的要求填写。表B.0.3工程复工报审表工程名称：编号：致：工程监理机构编号为?工程暂停令?所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附：证明文件资料施工工程经理部盖章工程经理签字 年月日审核意见：工程监理机构盖章总监理工程师签字 年月日审批意见：建立单位盖章建立单位代表签字年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。B.0.4分包单位资格报审表应按本规表B.0.4的要求填写。表B.0.4分包单位资格报审表工程名称：编号：致：工程监理机构经考察，我方认为拟选择的分包单位具有承当以下工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进展施工或安装。分包后，我方仍承当本工程施工合同的全部责任。请予以审查。分包工程名称部位分包工程量分包工程合同额合计附：1. 分包单位资质材料2. 分包单位业绩材料3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的书 4. 施工单位对分包单位的管理制度施工工程经理部盖章工程经理签字年月日审查意见：专业监理工程师签字年月日审核意见：工程监理机构盖章总监理工程师签字 年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。B.0.5施工控制测量成果报验表应按本规表B.0.5的要求填写。表B.0.5施工控制测量成果报验表工程名称：编号：致：工程监理机构我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附：1. 施工控制测量依据资料2. 施工控制测量成果表施工工程经理部盖章工程技术负责人签字年月日审查意见：工程监理机构盖章专业监理工程师签字年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。B.0.6工程材料、构配件或设备报审表应按本规表B.0.6的要求填写。表B.0.6工程材料、构配件或设备报审表工程名称：编号：致：工程监理机构于年月日进场的拟用于工程部位的，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件：1. 工程材料、构配件或设备清单2. 质量证明文件3. 自检结果施工工程经理部盖章工程经理签字 年月日审查意见：工程监理机构盖章专业监理工程师签字年月日注：本表一式二份，工程监理机构、施工单位各一份。B.0.7隐蔽工程、检验批、分项工程质量报验表及施工试验室报审表应按本规表B.0.7的要求填写。表B.0.7报审、报验表工程名称：编号：致：工程监理机构我方已完成工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查或验收。附： 隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他施工工程经理部盖章工程经理或工程技术负责人签字年月日审查或验收意见：工程监理机构盖章专业监理工程师签字年月日注：本表一式二份，工程监理机构、施工单位各一份。B.0.8分部工程报验表应按本规表B.0.8的要求填写。表B.0.8 分部工程报验表工程名称：编号：致：工程监理机构我方已完成分部工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：分部工程质量控制资料施工工程经理部盖章工程技术负责人签字年月日验收意见：专业监理工程师签字年 月日验收意见：工程监理机构盖章总监理工程师签字年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。B.0.9监理通知回复应按本规表B.0.9的要求填写。表B.0.9 监理通知回复工程名称：编号：致：工程监理机构我方接到编号为的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附：需要说明的情况施工工程经理部盖章工程经理签字年月日复查意见：工程监理机构盖章总监理工程师或专业监理工程师签字年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。B.0.10单位工程竣工验收报审表应按本规表B.0.10的要求填写。表B.0.10 单位工程竣工验收报审表工程名称：编号：致：工程监理机构我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：1. 工程质量验收报告 2. 工程功能检验资料施工单位盖章工程经理签字年月日预验收意见： 经预验收，该工程合格或不合格，可以或不可以组织正式验收。工程监理机构盖章总监理工程师签字、加盖执业印章年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。B.0.11工程进度款及竣工结算款支付报审表应按本规表B.0.11的要求填写。表B.0.11工程款支付报审表工程名称：编号：致：工程监理机构我方已完成工作，按施工合同约定，建立单位应在年月日前支付该项工程款共大写小写：，现将有关资料报上，请予以审核。附件：已完成工程量报表工程竣工结算证明材料相应的支持性证明文件施工工程经理部盖章工程经理签字年月日审查意见：1. 施工单位应得款为：2. 本期应扣款为：3. 本期应付款为：附件：相应支持性材料专业监理工程师签字年月日审核意见：工程监理机构盖章总监理工程师签字、加盖执业印章年月日审批意见：建立单位盖章建立单位代表签字年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份； 工程竣工结算报审时本表一式四份，工程监理机构、建立单位各一份、施工单位二份。B.0.12施工进度方案报审表应按本规表B.0.12的要求填写。表B.0.12 施工进度方案报审表工程名称：编号：致：工程监理机构我方根据施工合同的有关规定，已完成工程施工进度方案的编制和批准，请予以审查。附件：施工总进度方案阶段性进度方案施工工程经理部盖章工程经理签字年月日审查意见：专业监理工程师签字年月日审核意见：工程监理机构盖章总监理工程师签字年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。B.0.13费用索赔报审表应按本规表B.0.13的要求填写。表B.0.13 费用索赔报审表工程名称：编号：致：工程监理机构根据施工合同条款，由于的原因，我方申请索赔金额大写，请予批准。索赔理由：附件：索赔金额的计算证明材料施工工程经理部盖章工程经理签字年月日审核意见：不同意此项索赔。 同意此项索赔，索赔金额为大写。同意或不同意索赔的理由：附件：索赔审查报告工程监理机构盖章总监理工程师签字、加盖执业印章 年月日审批意见：建立单位盖章建立单位代表签字年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。B.0.14工程临时或最终延期报审表应按本规表B.0.14的要求填写。表B.0.14 工程临时或最终延期报审表工程名称：编号：致：工程监理机构根据施工合同条款，由于原因，我方申请工程临时/最终延期日历天，请予批准。附件：1. 工程延期依据及工期计算2. 证明材料施工工程经理部盖章工程经理签字年月日审核意见：同意临时或最终延长工期日历天。工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。工程监理机构盖章总监理工程师签字、加盖执业印章年月日审批意见：建立单位盖章建立单位代表签字年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。附录C 通用表C.0.1 工作联系单应按本规表C.0.1的要求填写。表C.0.1 工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人签字年月日C.0.2工程变更单应按本规表C.0.2的要求填写。表C.0.2 工程变更单工程名称：编号：致：由于原因，兹提出工程变更，请予以审批。附件变更容变更设计图相关会议纪要其他变更提出单位：负责人：年月日工程数量增或减费用增或减工期变化施工工程经理部盖章工程经理签字设计单位盖章设计负责人签字工程监理机构盖章总监理工程师签字建立单位盖章负责人签字注：本表一式四份，建立单位、工程监理机构、设计单位、施工单位各一份。C.0.3索赔意向通知书应按本规表C.0.3的要求填写。表C.0.3索赔意向通知书工程名称：编号：致：根据?建立工程施工合同?条款的约定，由于发生了事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向单位提出索赔要求。附件：索赔事件资料提出单位盖章负责 人签字年月日