心血管病人非心脏手术的麻醉

第十九章 心血管病人非心脏手术的麻醉 1 1、洋地黄类药物、洋地黄类药物(digitalis glycosides)(digitalis glycosides)，主张术前，主张术前 242448h48h或当日停用，或当日停用， 低血低血K K+ +毒性致心律失常毒性致心律失常 原因原因 术中留有余地术中留有余地 2 2、-受体阻滞药（受体阻滞药（ -adrenergic receptor -adrenergic receptor blocking agents) blocking agents)和钙通道阻滞药和钙通道阻滞药(calcium channel (calcium channel blockers) blockers)，不主张术前停药，不主张术前停药， 可调整用药。可调整用药。 3 3、抗高血压药、抗高血压药(antihypertensive drugs)(antihypertensive drugs)，一般不主，一般不主 张在术前停药。张在术前停药。 4 4、利尿药、利尿药(diuretics)(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂，一般主张术前停用利尿剂2 23 3 天或调整，注意补钾。天或调整，注意补钾。 1 1、洋地黄类药物、洋地黄类药物(digitalis glycosides)(digitalis glycosides)，主张术前，主张术前 242448h48h或当日停用，或当日停用， 低血低血K K+ +毒性致心律失常毒性致心律失常 原因原因 术中留有余地术中留有余地 2 2、-受体阻滞药（受体阻滞药（ -adrenergic receptor -adrenergic receptor blocking agents) blocking agents)和钙通道阻滞药和钙通道阻滞药(calcium channel (calcium channel blockers) blockers)，不主张术前停药，不主张术前停药， 可调整用药。可调整用药。 3 3、抗高血压药、抗高血压药(antihypertensive drugs)(antihypertensive drugs)，一般不主，一般不主 张在术前停药。张在术前停药。 4 4、利尿药、利尿药(diuretics)(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂，一般主张术前停用利尿剂2 23 3 天或调整，注意补钾。天或调整，注意补钾。 PREIOPERATIVE POTENTIAL DRUGS ADVANTAGES DISADVANTAGESDigitalis glycosides Inotropic effect Arrhythmias Control of ventricular response Exacerbation of hypokalemia to rapid atrial rates -Adrenergic Less tachycardia, dysrhythmias Bronchospasm, less response to receptor blockers and hypertention -stimulantsCalcium channel Control dysrhythmias Reduced response to inotropes blockers Prevent coronary artery spasm and vasopressors Reduce hypertention Atrioventricular conduction block Peripheral vasodilation after CPBAntihypertension Less hypertension Drug interactions drugs Peripheral vasodilation after CPBDiuretics Probably none Hypokalemia, hypovolemiaAntiarrhythmic Suppression of dysrhythmia Enhanced toxicity with changes drugs in PH and electrolytesAspirin Reduced risk of thrombosis Increased risk of excessive bleeding(三)麻醉前用药1 1、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。2 2、针对心血管病特点的用药。、针对心血管病特点的用药。 第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的 基本原则一、基本要求一、基本要求 麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度， 保保 持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑 制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条 件进行麻醉选择。件进行麻醉选择。 1 1、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大。、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大。 2 2、非全麻的选用或与浅全麻复合、非全麻的选用或与浅全麻复合有利之处。有利之处。 骶麻对循环影响小骶麻对循环影响小 急性左心衰、用硬外麻急性左心衰、用硬外麻前后负荷前后负荷四、麻醉处理原则维持心肌氧供需平衡 3 3、全麻药肌松药的选择和应用首先取决、全麻药肌松药的选择和应用首先取决于病人心功能。于病人心功能。 吸入麻醉药对心肌有不同程度的抑制，吸入麻醉药对心肌有不同程度的抑制，异氟醚抑制较轻，氧化亚氮可增加肺血管异氟醚抑制较轻，氧化亚氮可增加肺血管阻力。静脉麻醉药中芬太尼等影响较小，阻力。静脉麻醉药中芬太尼等影响较小，目前多主张用小剂量麻醉性镇痛药（芬太目前多主张用小剂量麻醉性镇痛药（芬太尼尼101020ug20ugkgkg-1-1）为主的静吸复合麻醉。）为主的静吸复合麻醉。肌松药中有维库溴胺及阿曲库胺对心率无肌松药中有维库溴胺及阿曲库胺对心率无影响。影响。(三三) )全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血 管反应。除常用方法外，加适量芬太尼、氟管反应。除常用方法外，加适量芬太尼、氟 哌利多、硫酸镁、短效的钙通道和哌利多、硫酸镁、短效的钙通道和 受体阻受体阻 滞药。操作熟练与轻巧。滞药。操作熟练与轻巧。( (四四) )各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。( (五五) )维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧 化碳蓄积。低化碳蓄积。低PaCOPaCO2 2( (4kPa)4kPa)可使冠脉收缩与可使冠脉收缩与 痉挛。痉挛。( (六六) )输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使 用血管活性药物。用血管活性药物。( (七七) )避免和及时处理心律失常。避免和及时处理心律失常。( (八八) )不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血 流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应避免心流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应避免心 动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。( (九九) )加强监测、及时处理。加强监测、及时处理。 血压血压血压 血流作用于血管壁产生的压力血流作用于血管壁产生的压力 心脏的泵作用产生血流，当血流遇到血管心脏的泵作用产生血流，当血流遇到血管 壁的阻力时，即形成血压壁的阻力时，即形成血压血管壁的弹性影响血压血管壁的弹性影响血压 健康弹性动脉能够扩张健康弹性动脉能够扩张 吸收收缩压的冲击吸收收缩压的冲击动脉硬化：硬化的动脉不能动脉硬化：硬化的动脉不能 扩张，动脉壁承受较高的压力扩张，动脉壁承受较高的压力收缩压收缩压 心肌收缩力心肌收缩力 SBPSBP 心排血量心排血量 特性特性 克服脏器临界关闭压克服脏器临界关闭压 以维持脏器血流以维持脏器血流 12.0 kPa12.0 kPa ( 90mmHg ) ( 90mmHg ) 低血压低血压 9.3 kPa9.3 kPa ( 70mmHg ) ( 70mmHg ) 脏器血流脏器血流 6.6 kPa6.6 kPa ( 50mmHg ) ( 50mmHg ) 易停搏易停搏血压的最高值是由血压的最高值是由血流冲击动脉壁而血流冲击动脉壁而形成形成舒张压舒张压 影响冠脉血流影响冠脉血流 DBP DBP 冠状动脉灌注压（冠状动脉灌注压（CPPCPP）= DBP - PCWP= DBP - PCWP平均动脉压平均动脉压 心动周期的平均血压心动周期的平均血压 MAPMAP = DBP + k = DBP + k （SBP DBP SBP DBP ） K = 0.2 0.4K = 0.2 0.4 测压部位测压部位 主动脉主动脉 0.41 肱动脉肱动脉 0.33 股动脉股动脉 0.30 足背动脉足背动脉 0.24平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）= = 舒张压舒张压1/3 1/3 脉压脉压第三节第三节 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则高血压高血压(hypertension)(hypertension)是以体循环动脉压增高是以体循环动脉压增高 为主的临床综合征为主的临床综合征临床上高血压分为二类：临床上高血压分为二类： 原发性高血压原发性高血压（essential hypertension),essential hypertension), 又称高血压病又称高血压病 继发性高血压（继发性高血压（secondary hypertension), secondary hypertension), 症状性高血压症状性高血压 血压水平的定义和分类见表：血压水平的定义和分类见表：血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/LSH)WHO/LSH) 类类 别别收缩压（收缩压（sbp)(mmHg)舒张压（舒张压（DBP）（mmHg）理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值130-13985-891级高血压（级高血压（“轻度轻度”）140-15990-99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-14990-942级高血压（级高血压（“中度中度”）160-179100-1093级高血压（级高血压（“重度重度”）180110单纯收缩期高血单纯收缩期高血 压压14090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压140-14990围术期高血压的危害围术期高血压的危害心脏意外或并发症发生率心脏意外或并发症发生率脑卒中发生率脑卒中发生率肾功能异常发病率肾功能异常发病率收缩压每增高收缩压每增高10mmHg,10mmHg,心肌缺血发生率增加心肌缺血发生率增加1.31.3倍倍, ,脑卒中发生率增加脑卒中发生率增加0.50.5倍倍* *高血压对重要脏器功能的影响高血压对重要脏器功能的影响 高血压高血压心心血血管管功功能能脑脑功功能能肾肾功功能能 根据高血压病人的特点，强调以下几个方面根据高血压病人的特点，强调以下几个方面 1.1.详细评估病人的病情详细评估病人的病情 至少两次非同日静息状态下血压值至少两次非同日静息状态下血压值, ,应连续三次的平均应连续三次的平均 值值, ,（range of the BP through the day)range of the BP through the day)，应排除，应排除“白大衣白大衣综合征综合征” ” (white coat hypertension)(white coat hypertension)，了解器官受累的程度。，了解器官受累的程度。 2.2.认真进行麻醉前准备认真进行麻醉前准备 对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平 WHOWHO的降压目标为：中青年的降压目标为：中青年 130/85mmHg130/85mmHg，老年人，老年人 140/90mmHg140/90mmHg，至少，至少150/90mmHg150/90mmHg。 对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理 3.3.术前应充分镇静，同时避免心动过缓术前应充分镇静，同时避免心动过缓 麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率增快，一般不宜用于高血压的病人率增快，一般不宜用于高血压的病人4.4.麻醉管理比麻醉选择更为重要麻醉管理比麻醉选择更为重要麻醉期间血压下降不宜超过原来的麻醉期间血压下降不宜超过原来的20%20%预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改变引起的低血压变引起的低血压避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高及时处理全麻诱导及术中血压过高及时处理全麻诱导及术中血压过高 在使用影响血压的药物时，应采用滴定在使用影响血压的药物时，应采用滴定（titration)titration)的方法。的方法。5.5.注意输血输液，维持内环境稳定注意输血输液，维持内环境稳定6.6.嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章讨论嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章讨论