抚宁县人民医院医疗核心制度 ppt课件

十四项医疗核心制度医务科医务科马海丰前 言 制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。 医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。医疗核心制度的内容 一、首诊医师负责制度一、首诊医师负责制度 二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度四、会诊制度 五、危重患者抢救制度五、危重患者抢救制度 六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度 七、术前讨论制度七、术前讨论制度 八、死亡病例讨论制度八、死亡病例讨论制度 九、查对制度九、查对制度 十、医师交接班制度十、医师交接班制度 十一新技术准入制度十一新技术准入制度 十二病例管理管理制度十二病例管理管理制度 十三临床用血审核制度十三临床用血审核制度 十四分级护理制度十四分级护理制度一、首诊医师负责制度一、首诊医师负责制度 第一次接诊的医师或科室为第一次接诊的医师或科室为首首诊医师和首诊科室诊医师和首诊科室，首诊医师对患，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写院和转科等工作负责，并认真书写病历。病历。一、首诊医师负责制度 对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 对急、危、重患者，首诊医师应采对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织专业疾病或多科疾病，应组织相关科室相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊会诊或报告医院主管部门组织会诊。危。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。应陪同或安排医务人员陪同护送。 一、首诊医师负责制度一、首诊医师负责制度 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。 复合伤或涉及多科室的危重病人抢复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，须执行危重患者抢救制度，协同抢救协同抢救，不得推诿，不得推诿，不得擅自离开不得擅自离开。各科室分别。各科室分别进行相应的处理并及时进行相应的处理并及时做会诊记录做会诊记录。 一、首诊医师负责制度 首诊医师抢救急、危、重症病人，首诊医师抢救急、危、重症病人，在患者稳定之前在患者稳定之前不宜转院不宜转院，因医院病床、，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师上医师亲自察看亲自察看病情，决定是否可以转病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师须由责任医师( (必要时由医务科或总值必要时由医务科或总值班班) )先与接收医院联系，对病情记录、先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。妥善安排。 一、首诊医师负责制度二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度副主任副主任医师以上医师以上 主治医师主治医师 住院医师住院医师住院医师住院医师每日上、下午至少各一次每日上、下午至少各一次。 内容内容：住院医师查房，要求先重点巡视危：住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，同时巡视一般患者；必要时请上级医师检同时巡视一般患者；必要时请上级医师检查患者查患者住院医师住院医师二、三级医师查房制度主治医师查房主治医师查房每日一次每日一次。 内容内容：主治医生查房，要求对所管病人分：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房，检查医嘱执行情况及治疗组进行系统查房，检查医嘱执行情况及治疗效果，尤其对新入院、危重、诊断未明、治效果，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查疗效果不好的病员进行重点检查主治医师主治医师二、三级医师查房制度科主任、主任医师查房科主任、主任医师查房每周每周- -次次， 内容内容：重点是审查和决定急、重、疑难患：重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；决定重大手术及特殊检查治疗外会诊；决定重大手术及特殊检查治疗科主任、主任医师科主任、主任医师二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度三、疑难病例讨论制度三、疑难病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论出院病例出院病例讨论讨论临床病例临床病例讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论 入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。 疑难病例讨论疑难病例讨论三、疑难病例讨论制度 讨论应由科主任提出并主持，本科医师、护士长以及责任护士参加。 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。三、疑难病例讨论制度 术前讨论应在术前72小时内完成。 凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。 由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，必要时请医院职能部门人员参加。 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。 讨论情况记入病历。 术前病例讨论术前病例讨论三、疑难病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后及时完成。 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科人员参加。 对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 死亡病例讨论死亡病例讨论三、疑难病例讨论制度四、会诊制度四、会诊制度1.急诊会诊急诊会诊会诊分类会诊分类4.院外会诊院外会诊3.全院会诊全院会诊2.科内、科科内、科间会诊间会诊四、会诊制度4.1、急诊会诊 紧急会诊应在10分钟内到达现场; 紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。4.2、科内、科间会诊 1、科内会诊 科内会诊原则上应每周每周举行一次，全科人员参加。 主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。 会诊由科主任或总住院医师科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4.2、科内、科间会诊 2.科间会诊： 当患者病情超出本科专业范围超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。 科间会诊由主管医师提出，填写会诊申请单会诊申请单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师及以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录会诊记录。4.3、全院会诊 出现以下情况时，必须申请医务科组织全院会诊： 临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例； 拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例； 出现严重并发症的病例； 已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。4.3、全院会诊 全院会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任； 组织全院会诊时，申请会诊科室必须（必须先下多学科会诊医嘱后，）提前一天向医务科递交院内多学科会诊申请表（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。4.3、全院会诊 医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将院内多学科会诊申请表送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。 院内多学科会诊应在指定时间内到达。4.3、全院会诊 会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。4.4、院外会诊 (1)邀请院外专家会诊 (2)受邀外出参加会诊（1）邀请外院专家会诊 遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写院外会诊申请单，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务科审批备案后，由医务科与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。(2)受邀外出参加会诊 外出会诊时，应经医务科主任报分管院长批准后方可外出。 急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。 填写枣庄矿业集团中心医院医师外出会诊登记表五、危重患者抢救制度五、危重患者抢救制度五、危重患者抢救制度1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。遇到疑难问题，要及时组织会诊。2.参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。3. 抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。4. 安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务科、护理部等相应部门。 5. 科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。 五、危重患者抢救制度六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度 一级手术 二级手术 三级手术 四级手术依据技术难度复杂程度和风险度，将手术分为四级。一、手术分级一、手术分级六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度(一)住院医师 低年资住院医师 高年资住院医师二、手术医师分级二、手术医师分级六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度(二)主治医师 低年资主治医师 高年资主治医师二、手术医师分级二、手术医师分级六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度(三)副主任医师 低年资副主任医师 高年资副主任医师(四)主任医师二、手术医师分级二、手术医师分级六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 高年资主治医师：可主持三级手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 高年资副主任医师及主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度 在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应紧急报告上级医师，必要时向科主任汇报。四、急诊手术处理四、急诊手术处理六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度 1一级手术：由副主任医师审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。 2二级手术：由副主任医师审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。 3三级手术：由副主任医师或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。 4四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单，并报医务科备案。五、常规手术审批权限六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度手术分级管理定期能力评价与再授权制度要求 定期对主持及参与的手术进行总结和自我评价 各手术科室在科主任主持下，由科室医疗质量与安全管理小组定期对各级手术医师进行考评 一般情况下为每年一次,特殊情况下随时进行考评。手术分级管理定期能力评价手术分级管理定期能力评价手术分级管理定期能力评价与再授权制度考评内容： 获得相应资格、职称的年限，主持及参与手术的名称、级别和例数，对手术适应症、手术步骤的认识等。 科室医疗质量与安全管理小组根据手术医师自我总结内容和出现特殊情况时，对其实际工作能力条件等进行考评。手术分级管理定期能力评价手术分级管理定期能力评价手术分级管理定期能力评价与再授权制度申报条件： 申请人任现职满三年（获得硕士学位、从事住院医师岗位工作满2年）后，主持完成本专业相应级别规定手术种类的80、且担任高一级手术助手满5例，经考评合格后，可申报主持高一级别的手术权限。申报条件及再授权审批程序申报条件及再授权审批程序手术分级管理定期能力评价与再授权制度审批程序： 个人申请填写手术资质授权申请表科室医疗质量与安全管理小组考评授权手术考评表手术分级授权审批表报医务科医务科组织院医疗质量与安全管理委员会审核对符合条件者再授予其新的手术权限。申报条件及再授权审批程序申报条件及再授权审批程序七、术前讨论制度七、术前讨论制度 一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 七、术前讨论制度 三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。八、死亡病例讨论制度八、死亡病例讨论制度 一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。 八、死亡病例讨论制度 三、死亡病例讨论由主管医师主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。九、查对制度九、查对制度 （一）临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、住院号（门诊号）、性别、床号等信息。 2、执行医嘱时要进行“三查八对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史） 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 九、查对制度 （二）手术室 1、接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标识、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。 2、麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前，遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 九、查对制度 （三）药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。九、查对制度 （四）血库 1、两人值班时，交叉配血实验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。 2、发血时，要与取血人共同查对姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等。九、查对制度 （五）检验科 1、采取标本时，要查对门诊号（住院号）、科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、收集标本时，查对门诊号（住院号）、科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。 3、检验时，查对仪器性能、试剂质量、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病区、姓名，有无报告人、审核人员签名。九、查对制度 （六）病理科 1、收验标本时应查对：送检单项目（患者姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、送检科室等）是否填写完整；送检单注明标本与实物是否相符； 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。九、查对制度 （七）放射科 1、登记时，核对患者姓名、性别、年龄、检查部位、检查目的，使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。 2、阅片核对：书写报告时，医师应核对申请单与影响片的姓名、性别、年龄、检查部位、检查目的及影像检查编号，以达到准确无误。 3、发报告时，应仔细核对影像片的信息与报告是否一致，核对无误后再交给病人或陪人取走。九、查对制度 （八）理疗科 1、各种治疗时，查对科别、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。 2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。 4、针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。 九、查对制度 （九）心电图、脑电图、超声波、基础代谢等 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄和检查的项目。 2、诊断时，查对患者的姓名、年龄、编号、临床诊断及检查结果。 3、发报告时再一次查对患者的姓名、性别、年龄等各项信息，准确无误后方可发出。十、医师交接班制度十、医师交接班制度10.1、值班制度 值班医师必须依法取得医师资格证书及医师执业证书，且具备独立处理医疗突发事件的能力。 医师应严格按照医师排班表轮流值班。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在医师排班表上注明。10.1、值班制度 值班期间严格执行三线医师制， 一线医师必须在病区留宿； 二线医师 急诊科、ICU、心内科、儿内科、妇产科等重点科室二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗（其他科室由院大内科、大外科院总值班听二线班）； 三线医师可在院外听班。必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。10.2、交班制度 交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。并记入交接班记录本中。 科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保存。10.2、交班制度 病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。 临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。十一、新技术准入制度十一、新技术准入制度十一、新技术准入制度十一、新技术准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。 三、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。十一、新技术准入制度十一、新技术准入制度 五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十二、病历管理制度十二、病历管理制度病历书写规范 入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。 会诊记录应在会诊结束后即刻完成。时限要求时限要求 上级医师首次查房当于患者入院48小时内完成。（上锁） 手术记录应于术后二十四小时内完成。 术后首次病程记录要及时完成。 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。 出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例讨论应当在患者死亡后一周内完成。时限要求时限要求病历书写规范病历书写规范客观客观准确准确及时及时完整完整 入院记录 现病史：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。 四史：记录内容真实性差，矛盾百出。 入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。 诊断：遗漏次要诊断，如“高血压”、“胆囊结石”、“肺部感染”。常见缺陷常见缺陷病历书写规范病历书写规范一票否决为“丙级病历”的项目： 主要疾病漏诊 缺麻醉记录单 缺手术记录 缺主要项目造成病历不完整（入院记录、病程记录、出院小结等）归档病案缺病历归档病案缺病历 病历书写规范一票否决为“乙级病历”的项目： 1传染病漏报 2抢救病历无抢救记录 3无转出、转入记录、出院（死亡）记录 4缺死亡讨论记录 5择期手术缺术前小结 6病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录 7缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 8体格检查遗漏系统或主要阳性体征 9缺必要的专科或重点检查 10缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 11缺整页病历记录造成病历不完整十三、临床用血审核制度十三、临床用血审核制度十三、临床用血审核制度1. 严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。2. 输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署输血知情同意书后方可申请输血。3. 输血申请应由主治医师逐项填写临床输血申请单，由上级医师核准签字，连同受血者标本送交输血科备血。十三、临床用血审核制度 发血和输血时严格执行查对制度，包括患者姓名、性别、住院号、科别、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及血液的外观等。 疑为发生输血不良反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师和输血科值班人员，在积极治疗抢救的同时，进一步核查输血不良反应原因。十四、分级护理制度十四、分级护理制度十四、分级护理制度十四、分级护理制度十四、分级护理制度由监护护士或特护人员专人护理。由监护护士或特护人员专人护理。病情依据：病情依据： a.a.病情危重，随时需要进行抢救的患者病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.b.各种复杂或新开展的大手术后的患者各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.c.严重外伤和大面积烧伤的患者严重外伤和大面积烧伤的患者 d.d.某些严重的内科疾患及精神障碍者某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.e.入住各类入住各类ICUICU（重症监护病房）的患（重症监护病房）的患者者特级护理特级护理一级护理一级护理十四、分级护理制度每小时每小时巡视一次巡视一次 。病情依据：病情依据： (1)(1)病情趋向稳定的重症患者；病情趋向稳定的重症患者；(2)(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；患者；(3)(3)生活完全不能自理的患者；生活完全不能自理的患者；(4)(4)生活部分自理，病情随时可能发生变生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。化的患者。 二级护理二级护理十四、分级护理制度每每两小时两小时巡视一次。巡视一次。 病情依据：病情依据： (1)(1)病情稳定，仍需卧床的患者；病情稳定，仍需卧床的患者；(2)(2)生活部分自理的患者；生活部分自理的患者；三级护理三级护理十四、分级护理制度每每三小时三小时巡视一次。巡视一次。病情依据：病情依据： 生活完全自理，病情稳定并处于康复期的生活完全自理，病情稳定并处于康复期的患者；患者；