失血性休克的处理流程1

概念：概念： 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导致休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导致有效有效循环血量锐减循环血量锐减，全身组织、器官微循环灌注不良，全身组织、器官微循环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损为特征的急性循环功引起组织代谢紊乱和细胞受损为特征的急性循环功能不全综合征。能不全综合征。有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。行循环的血量。依赖于：依赖于： 充足的血容量充足的血容量 有效的心搏出量有效的心搏出量 完善的周围血管张力完善的周围血管张力 当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克缺氧而发生休克低血容量休克低血容量休克心源性休克心源性休克分布性休克分布性休克梗阻性休克梗阻性休克 低血容量休克基本机制为循环血容量丢失低血容量休克基本机制为循环血容量丢失外源性外源性：各种原因大失血，烧伤、感染血浆丢失，各种原因大失血，烧伤、感染血浆丢失，呕吐、腹泻、不恰当脱水导致水电解质丢失。呕吐、腹泻、不恰当脱水导致水电解质丢失。内源性内源性：感染、过敏、内分泌异常导致血管通透性：感染、过敏、内分泌异常导致血管通透性增高，导致循环容量向血管外渗引起。增高，导致循环容量向血管外渗引起。外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。 病因：病因： 创伤失血创伤失血 上消化道大出血上消化道大出血 大咯血大咯血 妇产科疾病所致大出血妇产科疾病所致大出血 手术损伤手术损伤 血液系统疾病所致大出血血液系统疾病所致大出血急性出血征象急性出血征象：大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血、术后大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血、术后引流管出血、缝合口出血及大面积渗血、阴道流血。引流管出血、缝合口出血及大面积渗血、阴道流血。急性贫血征象急性贫血征象：表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍白，口表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍白，口渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为特征性内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为特征性改变，高度警惕。改变，高度警惕。原发病表现：原发病表现：据原发病不同临床表现不一，注意既往史询问。据原发病不同临床表现不一，注意既往史询问。休克早期（代偿期）休克早期（代偿期） 血压变化不明显，以交感神经兴奋症状和体征为血压变化不明显，以交感神经兴奋症状和体征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦虑、激动，头主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦虑、激动，头晕、呕吐，部分尿量减少，呼吸急促，心率加快晕、呕吐，部分尿量减少，呼吸急促，心率加快，但脉搏有力；收缩压正常、略偏低，舒张压相，但脉搏有力；收缩压正常、略偏低，舒张压相对略偏高，脉压减少。对略偏高，脉压减少。极易因原发病症状掩饰，易漏诊、误诊极易因原发病症状掩饰，易漏诊、误诊休克中期（失代偿期）休克中期（失代偿期） 表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊、昏迷，血压明表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊、昏迷，血压明显降低，收缩压显降低，收缩压8060mmHg8060mmHg，脉压减少，脉压减少20mmHg20mmHg；脉搏快、弱，重压消失；浅表静脉萎陷；脉搏快、弱，重压消失；浅表静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少、无尿，可能伴；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少、无尿，可能伴有多器官功能障碍相关表现。有多器官功能障碍相关表现。休克晚期（不可逆期）休克晚期（不可逆期）昏迷，血压极低或测不出，对升压药反应极差；伴昏迷，血压极低或测不出，对升压药反应极差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常伴有急性呼吸有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性肾衰竭、急性肝衰竭衰竭，急性心力衰竭，急性肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等多脏器衰竭表现。、应激性溃疡出血等多脏器衰竭表现。很难逆转，死亡率极高很难逆转，死亡率极高 血液分析、血气分析、生化、凝血功能、血血液分析、血气分析、生化、凝血功能、血型、输血前检查、合血、尿常规；胸腹腔穿刺型、输血前检查、合血、尿常规；胸腹腔穿刺术；术； 心电图、彩超、心电图、彩超、X X线等影像学检查；线等影像学检查；CVPCVP（中心静脉压）（中心静脉压）5-12cmH5-12cmH2 2O O 正常正常5cmH15cmH15cmH2 2O O 心功能不全心功能不全 20cmH20cmH2 2O O 充血性心衰充血性心衰 MAPMAP（平均动脉血压）（平均动脉血压）MAP=MAP=舒张压舒张压+1/3+1/3脉压脉压正常：正常：90905mmHg5mmHg60mmHg60mmHg提示重要器官及冠状动脉灌注不足。提示重要器官及冠状动脉灌注不足。血压：对休克程度判断有重要提示作用，对休克早血压：对休克程度判断有重要提示作用，对休克早期血压变化不明显。期血压变化不明显。脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体代偿；脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体代偿；治疗后血压仍低，但脉搏下降、有力，提示休克治疗后血压仍低，但脉搏下降、有力，提示休克趋于好转。趋于好转。意识：反应脑组织灌流情况。意识：反应脑组织灌流情况。尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休克程度尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休克程度简单、有效；低于简单、有效；低于25ml25ml每小时提示早期休克每小时提示早期休克，稳定在，稳定在30ml30ml以上提示休克缓解或得到纠正以上提示休克缓解或得到纠正。肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况。肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况。原则：原则：尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有效循环血尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有效循环血量、改善微循环；量、改善微循环；尽力维持机体正常代谢，保护重要脏器功能。尽力维持机体正常代谢，保护重要脏器功能。 有效止血和迅速扩容是根本措施有效止血和迅速扩容是根本措施休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同时抗休克休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同时抗休克。休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾止血。休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾止血。一、体位：平卧位或下肢抬高一、体位：平卧位或下肢抬高1515-20-20体位。体位。二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。三、温度：注意保暖，但切勿体表加温三、温度：注意保暖，但切勿体表加温四、建立通畅输液通道：四、建立通畅输液通道： 大口径静脉穿刺针（可大口径静脉穿刺针（可2-32-3条通道同时输液）条通道同时输液） 中心静脉置管中心静脉置管 静脉切开插管静脉切开插管保证液体有效输入、抢救药品使用保证液体有效输入、抢救药品使用药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便血、鼻出药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便血、鼻出血、阴道流血等情况；亦可对有手术指征患者进行辅助血、阴道流血等情况；亦可对有手术指征患者进行辅助止血治疗。止血治疗。常用：维生素常用：维生素K1K1、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶等。、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶等。手术止血：手术止血： 各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎等暂时控各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎等暂时控制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底止血。制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底止血。 难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血，应积极难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血，应积极抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽早实施手术彻底抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽早实施手术彻底止血。止血。补充血容量是抗休克的关键和首要措施补充血容量是抗休克的关键和首要措施原则上补血、液量超过预计失血量原则上补血、液量超过预计失血量液体选择液体选择晶体液晶体液：林格液林格液 生理盐水（初始剂量生理盐水（初始剂量1000-2000ml1000-2000ml快速滴注）观察患者反应决定是否继续快速输液、血。快速滴注）观察患者反应决定是否继续快速输液、血。输注晶体液后会出现血管内外再分布输注晶体液后会出现血管内外再分布 25%25%血管内，血管内，75%75%血管外血管外胶体胶体：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶明胶肾功不全慎用肾功不全慎用葡萄糖液葡萄糖液不适合扩容抗休克不适合扩容抗休克晶体、胶体、血液成分有一定的比例晶体、胶体、血液成分有一定的比例晶体、胶体、血液扩容比例：晶体、胶体、血液扩容比例：3 3：1 1：（0.5-10.5-1）严重大失血严重大失血晶体、胶体、血液扩容比例：晶体、胶体、血液扩容比例：3 3：1 1：（1.5-21.5-2）需多少、补多少需多少、补多少红细胞悬液红细胞悬液 Hb70g/LHb90/40mmHg90/40mmHg）4 4、脉压增大（、脉压增大（30mmHg30mmHg）5 5、脉搏变慢有力（、脉搏变慢有力（10030ml30ml以上。以上。病因治疗病因治疗是各种类型休克治疗的关键措施，是抗休克是各种类型休克治疗的关键措施，是抗休克的先决条件，应根据不同病因采取不同的处理方式的先决条件，应根据不同病因采取不同的处理方式。对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应积极抗对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应积极抗休克同时捕捉手术时机。休克同时捕捉手术时机。 见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质脏器见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿）、消化道出血、妇产科出血。肿）、消化道出血、妇产科出血。积极复苏积极复苏稀释性凝血功能障碍稀释性凝血功能障碍再出血再出血血液过度稀释血液过度稀释血红蛋白降低血红蛋白降低减少组织氧供减少组织氧供控制性液体复苏（延迟复苏）控制性液体复苏（延迟复苏） 在活动性出血控制前应在活动性出血控制前应小容量液体复苏小容量液体复苏，短期，短期允许的低血压范围（允许的低血压范围（MAP60-80mmHgMAP60-80mmHg）内维）内维持重要的脏器灌注和氧供，避免早期积极复苏带持重要的脏器灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应来的副反应 （颅脑外伤、老年人、高血压应避免延迟复苏）颅脑外伤、老年人、高血压应避免延迟复苏）缩血管药物缩血管药物 足够液体复苏后仍存在低血压、输液还未开始的严足够液体复苏后仍存在低血压、输液还未开始的严重低血压病人重低血压病人 短时间使用，血压回升尽快减量撤短时间使用，血压回升尽快减量撤除，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官除，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官衰竭。衰竭。正性肌力药正性肌力药 如果出血控制，补液量已充足而血压仍低，应注意如果出血控制，补液量已充足而血压仍低，应注意心肌收缩功能不全，可给与正性肌力药（多巴胺、心肌收缩功能不全，可给与正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺或西地兰等）多巴酚丁胺或西地兰等）利尿剂利尿剂休克时尿少、无尿，不应使用快速利尿剂，应抗休克休克时尿少、无尿，不应使用快速利尿剂，应抗休克为主。为主。血乳酸血乳酸 血乳酸水平、持续时间与预后密切相关，持续高血乳酸水平、持续时间与预后密切相关，持续高乳酸（乳酸（4mmol/L4mmol/L）提示预后不佳）提示预后不佳纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防肝昏迷（肝硬化者）预防肝昏迷（肝硬化者）预防各种并发症及多器官功能障碍预防各种并发症及多器官功能障碍