建设项目调查表

表1建设项目职业病危害评价现场基本情况调查表建设项目名称建设单位名称建设单位主管部门法定代表人经济性质建设项目类别建设单位地址项目建设地点项目占地面积项目建筑面积项目建设起止时间开始试运行时间设计单位项目总投资卫生防护设施投资项目负责人技术负责人职业卫生管理部门职业卫生负责人联系人联系方式调查人陪同人调查时间表2-1 建设项目生产情况调查表1生产过程中使用的原料、辅料、中间产品及产品调查序号类别名称规格数量备注表22 建设项目生产情况调查表2主要生产设备序号生产车间（工段）设备名称规格型号设备数量产生的主要职业病危害表2-3 建设项目生产情况调查表3主要生产工艺表3 建设项目工作日写实调查表1车间 工段序号岗位（工种)每班人（男）每班人（女)人员合计工作制度、主要工作内容、时间表4 建设项目工作日调查表单位车间工种班组姓名年龄工龄工作起止开始时间动作名称所用时间（分）工作内容（工作场所、地点、路线）接触危害（粉尘、噪音、高温、毒物等）表5 粉尘危害源调查粉尘名称产尘位置或产尘设备名称备注表6 防尘设施调查车间设施名称规格安装位置抽尘点表7 毒物危害源调查毒物名称产生位置备注表8 毒物防护措施调查车间措施名称规格安装位置抽毒点表9 噪声危害及防护措施调查车间工作地点噪声源噪声性质防护措施名称安装位置备注表10 高温热辐射危害源调查热源名称产生过程或产生设备备注表11 辅助用室调查办公室位置数量采光通风生产卫生室浴室名称淋浴头数量浴池有无存衣间名称柜数量是否分室存放盥洗室名称数量水龙头数量生活用室休息室有无数量食堂洗手设施洗碗设施热饭设备面积厕所男蹲位女蹲位水冲式或旱便厕妇女卫生间有无其他设施表12 应急救援有无备注应急救援预案紧急求援站或有毒气体防护站站内面积距离站内设备有无数量防毒面具防护服担架救护车氧气瓶中毒急救药品急救箱血压计体温计听诊器手电筒叩诊锤心电图机冰箱应急救援人员人数职称（学历）大夫护士其他人员表13 采光照明调查表车间名称采光、照明备注自然采光人工照明侧窗顶窗表14 职业卫生管理情况调查序号调查内容调查结果备注有无1职业卫生管理机构设置2职业卫生专（兼）职人员3职业病防治计划和实施方案4职业卫生管理制度和操作规程5劳动者健康监护档案6工作场所职业病危害因素检测评价制度7职业病危害事故应急救援预案8卫生防护设施设置9个人防护用品配置及管理制度10职业卫生公告栏11工作场所职业病危害警示标识12急性职业损伤现场报警装置、现场急救用品、应急撤离通道13职业卫生教育培训制度14职业病危害申报情况15职业卫生专项经费设置表15 职业健康监护情况调查表1、体检结果序号危害因素车间（工段）人数体检项目男女合计表15职业健康监护情况调查表2、体检结果体检类别上岗前在岗离岗应急体检服务的机构名称单位人数应检人数粉尘物理毒物其他 实检人数粉尘物理毒物其他 职业病职业禁忌症职业病患者或职业禁忌症者安排体检结果小结3、劳动者健康监护档案（1)劳动者职业史、既往史有、无（2)相应作业场所职业病危害因素检测结果有、无（3）职业健康检查结果及处理情况有、无(4)职业病诊疗资料有、无表16 个人防护用品配置个人防护用品名称生产厂家规格/型号作业区/工段工种/岗位数量单位(个/套/付)更换周期备注表17 职业卫生警示标识布置调查日期车间警示标识名称/类别设置地点数量备注注：1、防粉尘危害：戴粉尘口罩、注意粉尘2、防噪声危害：戴护耳器、噪声有害3、防高温:当心高温、小心烫伤4、防毒物:戴防毒面具、小心中毒、注意通风5、其他：戴防护眼镜、当心电离辐射、戴防护面罩 表18 职业卫生专项经费调查表序号项目内容经费（万元)1除尘设施2防毒设施3高温防暑设施4职业卫生培训、教育5职业健康体检6警示标识、7危害治理8应急救援9个人防护10绿化11其他费用合计