浅谈大病医疗补充保险试点过程中存在的问题与对应策略分析

. . . . 浅谈大病医疗补充保险试点过程中存在的问题与对应策略摘要大病医疗补充保险作为政府、保险公司、医院以与广大参保群众共同参与的惠民工程，在试点过程中暴露出筹资标准低、保障程度与保费不匹配、保险公司专业能力不强、盲目投标等诸多亟需解决的问题。本文对上述问题进行了分析并提出对应策略，目的是充分发挥各方参与者的积极性，为大病医疗补充保险的健康可持续发展建言献策。关键词大病 保险 发展 问题 策略ABSTRACT:As a people-benefit project which based on the Cooperation of government, insurance companies, hospitals and people who insured, serious illness supplementary medical insurance exposed some problems during the trial in last two years. Low financing standard, security do not match with the premium, insurance companys professional ability is not up to standard, blind bidding, and other problems to be solved. In this paper, we analyzed the problems above and put forward the improved suggestions, the purpose is to give full play to the enthusiasm of the participants, ensuring the healthy sustainable development of the serious illness supplementary insurance.KEY WORDS:serious illness, insurance, development, suggestion一、我国城乡居民大病医疗保险的发展历程2012年，六部委联合发布关于开展城乡居民大病医疗补充保险工作的指导意见（下称指导意见），揭开了全国城乡居民大病医疗补充保险试点的序幕。至2013年底，大病医疗补充保险已经在全国28个省份的130多个城市进行了试点，覆盖人口达到2.9亿人。在指导意见发布之前，国部分地区和保险公司已经对大病医疗补充保险进行了探索，并先后总结出了“模式” XX模式：保险公司接受社保机构委托，提供大病医疗补充保险服务,收取一定的管理费用的形式。、“模式” XX模式：建立了医疗巡查制度，完善了保险公司、医疗机构和社保部门的沟通协调机制。、“太仓模式”等经验做法。其中“太仓模式”最为引人注目，实现了政府、保险公司、医院的实时互动，既保障了参保人的利益，也保护了大病医疗补充保险各方参与者的积极性，实现了良性可持续发展，为保险业全面参与城乡居民大病医疗补充保险积累了宝贵的经验。2014年2月8日，国务院医改办下发关于加快推进城乡居民大病医疗补充保险工作的通知，要求在2014年全面推开城乡居民大病医疗补充保险试点工作，已经开展试点的省份，要与时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础上，逐步扩大实施围，尚未开展试点的省份，要在6月底前启动试点工作。二、开办大病医疗补充保险的重要意义(一)大病医疗补充保险是政府公共管理模式的创新通过向商业保险公司购买保险的形式开展城乡居民大病医疗补充保险，建立风险共担机制，一方面解决了政府部门人员不足的问题，避免了大量医保基金结余造成的资金闲置，有利于降低政府运作成本，控制行政性支出；另一方面，政府主导，专业运作的方式，是政府公共管理模式的创新，政府部门从具体事务的参与者转变为规则的制定和监督者，有利于发挥监管作用，保障医保基金的使用安全和参保群众的合法权益。(二)大病医疗补充保险是新医改的重要举措中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中明确，要在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。我国城乡居民基本医疗保险覆盖率已达到95%以上，开展大病医疗补充保险，是进一步提升居民医疗保障水平，解决人民群众因病致贫、因病返贫问题的重要举措，对推动医疗卫生制度改革，完善我国医疗保障体系有重大意义。(三)大病医疗补充保险是保险业服务新型城镇化建设的重要途径目前，我国的城镇化建设正处于深入发展的关键时期，服务新型城镇化是保险业的历史使命和重要的战略机遇。积极参与大病医疗补充保险，是保险公司发挥自身技术优势，积极服务新型城镇化建设的重要途径。相对于政府部门自行开办大病医疗补充保险服务，商业保险公司在风险管理、精算等方面有较强的专业技术优势，有助于提高医保基金的运行效率，由全国性的保险公司参与大病医疗保险的经营管理，也有利于降低基金风险，保障参保居民的根本利益。三、大病医疗补充保险试点过程中暴露出的问题(一)各地社保基金结余差距大,现有筹资方式影响政策持续推行指导意见规定，从城乡居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病医疗补充保险的资金来源。城乡居民医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病医疗补充保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹资时统筹解决资金来源。即大病医疗补充保险资金来源分为两类，一是医保基金结余，二是向参保人收费。至2013年末，我国城镇居民基本医疗统筹基金累计结余4,947亿元2013年度人力资源和社会保障事业发展统计公报数据。，新农合基金累计结余超过700亿元卫计委和财政部2012年联合下发的关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知来看，目标是将全国新农合基金累计结余控制在25%以下，2013年度新农合筹资总额达2972.5亿元，按照25%的累计结余率，约为750亿元。从全国数据来看，医保基金结余数额足以支付大病医疗补充保险保费，但由于经济发展、社会环境的差异，各地筹资能力差距很大，总体结余不代表各地均有结余,尤其是部分经济落后、筹资能力较弱的地区，本就需要提高收费才能保证基本医疗保险的正常运行，新增加的大病医疗补充保险，将进一步加重地方政府的筹资压力。而随着我国人口的老龄化，医疗费用将随之提高，大病医疗补充保险的保障水平和赔付支出也将随之提升。根据责任共担，持续发展的原则，赔付成本的提升必然推动保费的提高，导致部分现有结余的地区在之后的几年出现结余减少、不能负担大病医疗补充保险保费的问题，只能通过提高基本医疗保险个人缴费额度的方式，将筹资压力转移给参保人，最终演变为参保人自费参加大病医疗保险的情形。（二）筹资标准与赔偿责任不匹配，保险公司经营出现亏损一是实际筹资水平低。2013年，除、等个别省份外，国已经开展大病医疗补充保险试点的地区筹资标准均低于40元。而根据此前进行的一亿样本数据的测算结果，要达到指导意见中规定的50%的保障目标，大病医疗补充保险人均需筹资45元 数据来源:2012年9月国务院医改办副主任徐善长在保监会城乡居民大病医疗补充保险工作会议上的讲话。 二是保险责任围大。此前保险行业协会发布了两种大病医疗补充保险指导条款，将保障围划分为按病种和按实际费用两种方式。按病种承保条款仅报销条款中列明的病种产生的大额医疗费，按实际费用承保则不论何种疾病，只要医疗费用达到起赔线，就可以按照条款理赔。相对而言，按照实际医疗费用确定大病医疗补充保险的保障围对于参保人员的保障程度更高，也便于减少合同争议。从各地发布的文件来看，几乎全部试点地区都选择了按照实际费用承保的方式。三是保障程度高。目前已经试点的地区中，仅有、等少数地区设置了30万元到50万元不等的赔付上限，大部分地区仅设置起赔线而没有设置赔付上限。指导意见为大病医疗补充保险设立了风险共担机制，在这种机制下，如果盈利，保险公司可以留存部分利润，相当于以自身的服务从社保基金中获取了部分报酬；如果亏损，保险公司也要承担相应的损失，相当于社保基金获得了保险公司的资金补充。从基金使用效率的角度来看，该机制实际上鼓励政府部门设置保险公司亏损的承保条件。而由于保险公司缺乏精算数据，对政府主导的招标也没有话语权，加之政府部门保险精算专业能力的不足，各方博弈之下，大病医疗补充保险保费与保险责任的矛盾已经非常突出，直接体现为保险公司的经营亏损。根据中国人寿的财报数据，公司2013年大病医疗补充保险业务保费收入为25.14亿元，提取保险合同准备金共计14.79亿元，利润总额为-2.47亿元。尽管国其他保险公司年报未提与大病医疗补充保险，但由于试点地区大部分的该项业务由中国人寿承办，可以推测，商业保险公司在大病医疗补充保险试点过程中出现了整体亏损。（三）人员配置与流程管控不到位，保险公司专业优势没有发挥国商业健康险起步较晚，发展还不完善，与西方国家相比，保险公司在流程控管理和业务经验上都还有很大差距。大病医疗补充保险涉与的赔案数量巨大，需要大量医疗专业人员从事理赔工作，对理赔质量管理的要求也很高。目前国保险公司在区县级公司中一般不配备专业医疗人员，地市级分公司依照总体保费规模配置一至几名医疗专业人员，还要兼顾各险种人伤案件的审核，这样的人员配置很难做到对业务的精细化管理。保险公司的现有力量完成赔案审核已经非常勉强，对住院人员医疗费用进行实时跟踪和流程管控更加力不从心。以至于大部分地区理赔时直接根据社保部门对基本医疗保险费用的审核结果和赔偿比例来确定赔偿金额，对于超出基本医疗保险围的费用是否合规与是否属于赔偿围无法核定。即保险公司实际仅承担了理算和赔款支付工作，损失的核定还在医保部门，这样的运作方式下，保险公司事实上依赖于医保部门的专业能力，与指导意见中“充分利用商业保险公司的专业能力”的规定背道而驰。（四）招投标机制不完善，保险公司盲目竞标影响服务承诺的兑现由于大病医疗补充保险本身是公共产品，是让利于民的惠民政策，赔付率必然高于其他商业保险。衡量是否能够承办大病医疗补充保险，应该更多地考虑保险公司的风险管理能力和理赔服务能力。政府和参与投标的保险机构要在精算的基础上合理确定招投标价格区间，坚持“保本微利”和“持续经营”的原则。目前，大病医疗补充保险的保费标准由试点地区的地方政府根据测算确定，保险公司由于缺乏必要的精算数据，事前无法准确评估该项业务的风险，而在“政府主导”的原则下，保险公司对保障围和保障程度都没有话语权。一方面，由于没有合理划定价格浮动区间，导致在投标过程中出现非理性竞争行为，部分保险公司采取价格为主的争夺战，出现压价、超低价投标的现象。另一方面，部分公司为获得大病医疗补充保险的承办权，盲目提出超出自身能力的服务承诺，在业务运行过程中，理赔周期长，做不到“一站式”理赔，群众不能方便与时获得保险赔偿，影响了大病医疗补充保险的社会形象。（五）社会认知程度不高，信息不对称易形成逆选择2013年，全国新农合参保人数为8.02亿人,城镇居民基本医疗保险参保人数为2.72亿人。也就是说，大病医疗补充保险若全面推广，可参保人数达到10.74亿人。这样一项覆盖全国的惠民政策，需要政府和保险行业的合力推动，也需要社会的积极监督。部分地区在增加医保收费时没有告知参保的具体险种，宣传力度不够，导致大病医疗补充保险在保险公司、医保基金管理部门、医疗机构之间封闭运作。一方面群众对大病医疗补充保险的认知程度不高，不清楚自身权益和理赔规定，难以发挥社会监督作用；另一方面，由于参保群众对保险赔偿围和承担的责任义务不了解，认为只要是医院发生的费用，开具了医疗费发票就可以理赔，在受到医疗误导的时候缺乏判断能力，造成赔偿纠纷甚至出现逆选择，加大了大病医疗补充保险的运营风险。（六）缺少对治疗过程的管控机制，医疗机构存在潜在道德风险一方面，大病医疗补充保险通常采取“事后”审核的办法，由医保机构或参保人在治疗结束后提出索赔并递交相关资料，保险公司对资料进行审核后，再按照合同规定理赔。由于保险公司介入的时间是在治疗结束以后，对治疗过程中存在的风险难以起到管控的作用。另一方面，由于“大病”的判断标准不是病种而是医疗费用，什么是必要的治疗，什么是合理的医疗费用，完全在医生掌握之中，目前国医院“以药养医”的现象还普遍存在，过度医疗、小病大治等问题还很突出，医疗机构和从业人员的道德风险得不到有效管控，为大病医疗补充保险的健康发展埋下了隐患。大病医疗补充保险的投保人是社保基金管理部门，被保险人是城乡居民基本医疗保险的参保人，保险人是商业保险公司，保险合同的各方均没有对医疗机构的管理职能，对治疗过程中存在的道德风险没有管控能力。目前社会诚信机制还不健全，医疗人员的收入与医疗费挂钩的体制使医疗机构几乎不可能自发减少不合理用药，大病医疗补充保险的高额保障，又使医院无需面临患者的支付能力不足的压力，极易成为不合理医疗费用的又一个出口。四、解决大病医疗补充保险现有问题的对应策略（一）提高资金统筹级别，确保大病医疗补充保险的可持续发展通过推广实施省级统筹，以全省的医保基金结余为参照，合理确定大病医疗补充保险的筹资标准和保障围。一方面使更大围参保群众得到相对一致的保障水平，缩小地区差异，提高大病医疗补充保险的公平性。另一方面，在全省围合理调度支配结余基金，加强对基本医疗保险基金的运用，减少地方政府筹资压力，确保大病医疗补充保险的可持续发展。（二）加强保险精算指导，合理确定筹资标准和保障水平地方政府要联合保险监管部门和保险行业协会，积极开展筹资标准测算，充分利用保险公司的精算资源，根据大数法则，在充分论证的基础上，科学厘定筹资标准和保障水平，降低大病医疗补充保险运行的不确定性和因费率过低造成的偿付风险，使保险公司将更多的精力投入到提升服务能力上来，保护各方参与者的积极性。（三）强化招投标过程监管，维护理性公平竞争环境大病医疗补充保险的公共属性，决定其招投标过程也不应等同于一般的商业保险。大病医疗补充保险的投标，既要有保险公司的积极参与，也要有行业监管部门的与时介入，投标条件既要符合政府部门的基本要求，也不能违反保险原则。监管部门要加强对保险公司投标资格的审核，关注是否具备优秀的服务能力和完善的服务网络，专业人员的配备和理赔体系的建设是否达标，评估投标公司是否存在不理智投标行为，确保理性公平竞争，合理开展业务，保障参保人的合法权益。（四）建立多方协调机制，保障各项政策落实到位积极推广“太仓模式”、“模式”等先进经验，各地区要因地制宜，建立由医保基金管理机构、医疗监管部门、保险监管部门、医院、保险公司等各方参与的互动机制，重点是建立反应迅速、灵活高效的纠纷解决机制，与时处理大病医疗补充保险实施过程中产生的问题，充分保障参保人的合法权益。对于保险公司承诺的服务容，保险监管部门要进行检查，确保赔款支付与时、服务落实到位；对于医疗机构与保险公司在治疗方式、用药标准等方面的争议，医疗监管部门要与时协调解决；对于在大病医疗补充保险运行过程中发现的违规行为，监管部门要与时跟进查处，为大病医疗补充保险的顺利推行营造良好的监管环境，保障各项惠民政策落实到位。（五）推动服务质量升级，发挥保险公司专业优势相对于社保部门,保险公司在机构、人员、成本控制等方面具有先天优势,但由于大病医疗补充保险起步晚，开办时间不长，保险公司还需要进行针对性提升，重点是要不断提升服务能力，满足参保群众的服务需求，做到人民满意、政府放心。一是要加大对医疗人员的引进和培养，建立医疗专家审核团队，对医疗用药和治疗方法进行专业判断，发现问题与时向医院沟通反馈，改变事后审核的理赔方式，并与时总结不同病种在当地的治疗费用围，控制过度医疗和违规费用。二是建立专门的大病医疗补充保险管理团队，分析业务运行中存在的问题，提出改进建议，不断优化业务流程，推动服务升级。三是逐步建立健全大病医疗补充保险对接系统，通过与基本医疗保险与医院的网络对接，与时了解参保人的就医信息，实时掌握医疗费用的使用情况，简化理赔手续，提升服务效率。（六）加强政策宣传引导，形成社会监督合力各地政府和保险公司要加强对大病医疗补充保险政策宣传，使参保群众了解自己的权利和应当承担的义务，可以在居委会、村委会等公共场所贴宣传标语和发放宣传资料，引导参保群众到正规医疗机构就医，与时得到科学合理的治疗，避免不合理费用，既有利于提升社会医疗服务水平，也有利于发动群众参与社会监督，推进大病医疗补充保险运作的公开透明。参考文献：1董曙辉.关于大病医疗补充保险筹资与保障围的思考J.中国医疗保险,2013(2).2小跃.城乡居民大病保险的发展瓶颈与对策J.经济研究导刊,2013(7).3文群.保险属性、供给与发展策略探讨J.保险研究,2012(10).4雷昊.我国城乡居民大病保险实施情况调研报告基于对省市的调研D.;对外经济贸易大学,2013.5严廷宙.商业保险参与基本医疗保障服务供给研究基于政府购买公共服务的视角D.;大学,2013.13 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