急性肺栓塞诊治难点及对策

急性肺栓塞诊治难点及对策急性肺栓塞诊治难点及对策 acute p基本情况基本情况u肺栓塞是欧美发达国家最常见致死性急症，发病率0.4%，致死率7-11%。1-2u在美国，每年发病人数60万人次3，死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)。u在我国病例数呈稳步上升趋势，但漏诊率和误诊率较高。Am J Cardiol 2004;93:1197-1199.Am J Cardiol 2005;95: 1525-1526.Prog Cardiovasc Dis 1975;17:259-270.为什么容易漏诊、误诊为什么容易漏诊、误诊?n 症状体征无特异性4；n临床医生意识性不强；n 检查手段不简便。J Clin Pathol 1989;42:135-139.解决方案解决方案n规范诊疗： 2008年ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南。n提高临床意识；n熟悉诊断与治疗程序。依据标准依据标准n2000年欧洲心脏病协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南；n2001年中华医学会呼吸分会急性肺栓塞诊断和治疗指南（草案）；n2008年欧洲心脏病协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南。2008ESC指南新变化指南新变化(1)nPE发病率较高，死亡率可达7-11%；n疑似PE患者，先进行系统性评估。进一步检查手段包括D-二聚体，超声，CT成像和肺通气/灌注扫描（V/Q）等；n对可疑静脉血栓患者，应对其PE可能性进行评估。Geneva评分及Wells评分均有较好预测价值。根据评分可将PE危险性分为低、中、高三个等级。2008ESC指南新变化指南新变化(2)nD-二聚体阴性基本可排除PE，但阳性则不能肯定为PE;n多排CT扫描可单独用于排除PE;单排CT扫描则需结合超声检查来排除。n心脏超声发现右心室负荷增重或有新功能不全，提示发生血流动力学异常风险显著增加；2008ESC指南新变化指南新变化(3)n对PE死亡风险进行分层：伴有低血压或休克患者，属于高危，死亡率15%；n右心功能不全、肌钙蛋白水平升高亦作为危险分层指标；n对抗凝及溶栓治疗药物有详尽描述。主要内容主要内容 定义定义流行病学流行病学危险因素危险因素危险分层危险分层临床表现临床表现辅助检查辅助检查 疑诊疑诊 确诊确诊 求诊求诊一般治疗一般治疗 抗凝抗凝 溶栓溶栓 手术手术 定义定义流行病学：我国流行病学：我国PE发病情况发病情况(1)n北京协和医院n1950-1982年：100例，平均3例/年；n1983-1990年：25例，平均3.1例/年；n1991-1997年：52例，平均8例/年；n1998-2000年：62例，平均20.6例/年。流行病学：我国流行病学：我国PE发病情况发病情况(2)n广西医科大学一附院n2003-2010年 367例；n2003-2004年 40例n2005-2006年 76例；n2007-2008年 108例；n2009-2010年9月 143例。危险因素危险因素n原发性： 抗凝血酶缺乏; 先天性异常纤维蛋白原血症; 纤维酶原缺乏; 纤溶酶原不良血症n继发性： 创伤/骨折; 手术; 肿瘤; 妊娠和分娩; 肥胖; 真性红细胞增多症危险分层危险分层血流动力学休克、低血压右心功能不全超声心动图检查示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重；螺旋CT检查示右室扩大；BNP或NT-proBNP 升高；心导管术示右室压力增大。心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性急性肺栓塞危险分层的主要指标European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 根据急性肺栓塞早期死亡风险的危险分层注：当出现低血压或休克时，一律为高危，不需评估右心功能及心脏损伤标志物临床表现临床表现：症状、体征、检查症状、体征、检查n症状：可从无症状到血流动力学不稳定乃至猝死。胸痛胸痛u胸痛出现于90%PE病人；u心绞痛性，胸膜性痛。Ann Intern Med 1998;129:997-1005.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871. 呼吸困难呼吸困难最常见的症状，活动后明显。特征是呼吸浅而速，频率40-50次/分，可伴紫绀Ann Intern Med 1998;129:997-1005.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871. 咯血咯血u咯血发生率3%；u多为小咯血，偶尔为大咯血。Chest 1997;112: 974-979.其他症状其他症状u咳嗽、心悸等：多表现为干咳,可伴哮鸣音。u晕厥：可为肺梗死的唯一或首发症状，一旦出现，即预示血流动力学极不稳定。u烦躁不安、惊恐或濒死感，严重可致猝死。体征体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀、哮鸣音、细湿啰音。循环系统体征：心动过速、血压变化、颈静脉充盈，P2亢进或分裂、心脏杂音。其他:发热、出汗症状呼吸困难胸痛咳嗽晕厥体征气促心动过速辅助检查辅助检查n心电图：缺乏特异性；n胸片：可能发现异常；nD-二聚体：阴性时基本排除PE,但阳性时不能肯定为PE.n增强CT扫描：确诊最常用手段；n肺动脉造影：金标准；n下肢血管超声多普勒？肺核素灌注扫描？诊断诊断阶段阶段 1阶段阶段 2阶段阶段 3u疑诊疑诊u确诊确诊u求因求因European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 疑疑 诊诊u（1）疑疑 诊诊 原有心肺疾病突然恶化而无其他原因可解释; 原因不明的肺动脉高压和右室肥大; 排除其他原因的胸腔积液尤其是血性胸腔积液等。疑疑 诊诊辅助检查u实验室检查:血常规 、生化、血气分析、D-二 聚体;u心电图：无特异性，经典的SIQ III TIII 波形，肺型P波。Chest 1996;109:78-81. Am J Cardiol 2000;86:807-9, A10.Eur Respir J 2005;25:843-848.疑疑 诊诊uX线胸片：疑疑 诊诊n超声心动图：可提示诊断和除外其他疾患.对疑诊病例进一步检查（确诊）对疑诊病例进一步检查（确诊）1.放射性核素肺通气/灌注扫描：典型征象是肺段分布的肺灌注缺损。2.CT：是常用的确诊手段。3.MRI: 诊断敏感性和特异性较高。4.肺动脉造影:鉴别诊断鉴别诊断1.冠心病: 心电图、心肌酶谱、冠脉造影可鉴别2.肺炎：发热、咳嗽、抗菌治疗有效。3.主动脉夹层：血压高、X线示纵隔增宽，心超和CT可明确。寻找成因和危险因素（求因）：寻找成因和危险因素（求因）：n肿瘤？羊水？n深静脉血栓？治疗治疗u治疗较不治疗病死率降低5-6倍；u一旦确诊积极治疗。治疗：一般治疗治疗：一般治疗u吸氧;u血流动力学： 合并休克-肾上腺素； 心脏指数 -多巴胺； 低血压-多巴酚丁胺。u初始抗凝治疗：肝素、华法林。European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 治疗：治疗：抗凝抗凝 肝素：持续静滴：先3000-5000IU静注，后18IU/kg.h持续静滴。 皮下注射：静注3000-5000IU，后250IU/kg皮下注射 Q12hn华法林 在肝素应用后1-3天加用； 妊娠的前3个月和最后6周禁用； 出血可用维生素K拮抗。溶栓治疗溶栓治疗高危患者：一线治疗方案；中危患者，如无禁忌症，可选择使用；低危患者，不推荐使用。适应症：European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 溶栓禁忌症溶栓禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症溶栓常用药物溶栓常用药物n尿激酶 Urokinase n链激酶 Streptokinase n重组纤维蛋白型溶酶原激活剂 (rtPA) recombinant tissue plasminogen activator 链激酶尿激酶rtPAEuropean Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 溶栓并发症溶栓并发症u溶栓并发症：出血u用药期间监测凝血酶时间：延长2-3倍u严重出血：停药 6-氨基己酸对抗 补充纤维蛋白原 新鲜血外科治疗外科治疗肺动脉取栓术； 经皮导管取栓术; 经皮导管碎栓术。European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315