产科困难气道管理

1会计学产科困难气道管理产科困难气道管理 其其优点优点为可能对血流动力学的影响轻于单次为可能对血流动力学的影响轻于单次或持续脊麻，如局部麻醉药与小剂量阿片类药物或持续脊麻，如局部麻醉药与小剂量阿片类药物复合，则对产妇或新生儿呼吸抑制亦可能较单次复合，则对产妇或新生儿呼吸抑制亦可能较单次或持续脊麻轻，或持续脊麻轻，但无多中心研究或流行病学调查但无多中心研究或流行病学调查证实，关键如何认识与掌握证实，关键如何认识与掌握 痛药用于产科分娩，其优势超出单纯持续硬痛药用于产科分娩，其优势超出单纯持续硬膜外阻滞或持续脊麻膜外阻滞或持续脊麻现阶段美国剖宫产的麻醉选择现阶段美国剖宫产的麻醉选择population-based birth cohort.Anesthesiology, 2009,110:796-804.进展与动态 胃内容物肺误吸胃内容物肺误吸(Mendelson综合征综合征)为产妇死于全为产妇死于全身麻醉主要因素之一。身麻醉主要因素之一。 产妇常因胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、前置胎盘出产妇常因胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、前置胎盘出 血、先兆性子痫发展为子痫等行急诊剖宫产术血、先兆性子痫发展为子痫等行急诊剖宫产术 无暇按常规手术进行准备，产妇饱食后采用全麻，无暇按常规手术进行准备，产妇饱食后采用全麻， 处理不当即可发生处理不当即可发生Mendelson综合征综合征 近近10年欧美各国常规或急诊剖宫产亦多选择椎管内年欧美各国常规或急诊剖宫产亦多选择椎管内阻滞麻醉，此并发症已大幅度减少阻滞麻醉，此并发症已大幅度减少防治Mendelson综合征可行性防治措施防治Mendelson综合征可行性防治措施如已饱食并必须选择全麻行剖宫产，严格按相关规程如已饱食并必须选择全麻行剖宫产，严格按相关规程操作、处理，且由技术熟练者实施操作、处理，且由技术熟练者实施麻醉前抗酸治疗，麻醉前抗酸治疗，1970s所推崇的碱性铝或镁盐，所推崇的碱性铝或镁盐，分娩过程中口服仍具有较佳抗酸效果；分娩过程中口服仍具有较佳抗酸效果；H2受体激动受体激动剂或质子泵抑制剂不影响胃内容物的剂或质子泵抑制剂不影响胃内容物的pH，需与快速抗，需与快速抗酸剂柠檬酸盐联合应用。如全身麻醉诱导前服用柠檬酸剂柠檬酸盐联合应用。如全身麻醉诱导前服用柠檬酸盐酸盐30ml，静脉注射雷尼替丁等，静脉注射雷尼替丁等产妇全身麻醉前以不应用阿片类药物为宜，以免延产妇全身麻醉前以不应用阿片类药物为宜，以免延长其胃排空时间长其胃排空时间Rocke DA Murray WB Rout CC 1992u肩部垫起肩部垫起u颈椎屈曲颈椎屈曲u寰枢关节的伸展寰枢关节的伸展宣布插管失败宣布插管失败请求帮助请求帮助保证通气供氧保证通气供氧声门上气道装置（尝试次数应限制声门上气道装置（尝试次数应限制在在2 2次以下）或面罩通气次以下）或面罩通气继续进行手术唤醒患者麻醉前计划和准备麻醉前计划和准备小组讨论，多学科交流小组讨论，多学科交流快诱导快诱导面罩通气（面罩通气（Pmax 20cmHPmax 20cmH2 2O O）喉镜暴露喉镜暴露( (尝试插管次数应限制在尝试插管次数应限制在2 2次以下；若需第次以下；若需第3 3次插管，只能由具有丰次插管，只能由具有丰富临床经验的高年资麻醉医生执行富临床经验的高年资麻醉医生执行) )宣布无法插管，无法供氧宣布无法插管，无法供氧给予纯氧给予纯氧不包括喉痉挛确保神经肌肉不包括喉痉挛确保神经肌肉阻滞剂阻滞剂紧急颈前气道通路紧急颈前气道通路主要流程产科全身麻醉和气管插管失败安全管理流程流程1 1产科全麻安全产科全麻安全确认气管插管成功，并确认气管插管成功，并进行手术进行手术拔管计划拔管计划流程流程2 2产科插管失败产科插管失败失败流程流程3 3无法插管无法插管无法供氧无法供氧失败是否有必要安全直接继续进行手术？成功成功否是流程1-产科全身麻醉安全麻醉前准备麻醉前准备 小组计划小组计划气道评估气道评估 WHO安全检查表全麻安全检查表安全检查表全麻安全检查表术前禁食术前禁食 确认上一级麻醉医生必要时可提供帮助确认上一级麻醉医生必要时可提供帮助 警惕以防可能的危险发生警惕以防可能的危险发生预防性给予抑酸药预防性给予抑酸药 计划可用的困难失败插管设备计划可用的困难失败插管设备若条件合适，行胎儿宫内复苏若条件合适，行胎儿宫内复苏 计划讨论：唤醒患者或继续进行手术计划讨论：唤醒患者或继续进行手术快诱导快诱导检查插管设备，吸引器，建立静脉通路检查插管设备，吸引器，建立静脉通路最优化体位头高位斜坡位子宫左移位最优化体位头高位斜坡位子宫左移位预给氧，使预给氧，使FETO2 0.9 考虑经鼻吸氧考虑经鼻吸氧压迫环状软骨压迫环状软骨(压迫力度从压迫力度从10 N 最大增加至最大增加至30 N)选择合适的全麻诱导药物神经肌肉阻滞剂剂量选择合适的全麻诱导药物神经肌肉阻滞剂剂量考虑面罩通气考虑面罩通气(Pmax 20 cmH2O)第第1次尝试插管次尝试插管若喉镜暴露不佳，可通过以下方式改善暴露视若喉镜暴露不佳，可通过以下方式改善暴露视野野减小压迫环状软骨的力度压迫并稍移动环状减小压迫环状软骨的力度压迫并稍移动环状软骨软骨喉外操作喉外操作改变头部颈部位置改变头部颈部位置使用探条探针使用探条探针失败嘱麻醉助手给予患者面罩通气第第2次尝试插管次尝试插管考虑：考虑：可供替换的喉镜可供替换的喉镜压迫并移动环状软骨压迫并移动环状软骨第第3次插管，只能由具有丰富临床经验的高年资麻醉医生执行次插管，只能由具有丰富临床经验的高年资麻醉医生执行失败遵循流程2-产科插管失败成功确认气管插管成功确认气管插管成功继续进行麻醉和手术继续进行麻醉和手术拔管计划拔管计划流程2-产科插管失败宣布插管失败宣布插管失败请求团队帮助请求团队帮助最重要的是保证供氧最重要的是保证供氧声门上气道装置声门上气道装置（最好选择第二代）（最好选择第二代）压迫并移动环状软骨压迫并移动环状软骨（尝试次数限制在（尝试次数限制在2 2次以下）次以下）面罩通气面罩通气 + +- - 口咽通气道口咽通气道 考虑考虑 : :双人面罩通气技术双人面罩通气技术减少压迫环状软骨的力度压迫病移减少压迫环状软骨的力度压迫病移动环状软骨动环状软骨氧气供给是否充足否是遵循流程图3无法插管无法供氧是否是否有必要安全有必要安全直接继续进行手术直接继续进行手术否是 继续进行手术唤醒患者流程3 无法插管，无法供氧宣布紧急突发事件宣布紧急突发事件向其他专科医生请求帮助（耳鼻喉医生，重症监护医生）向其他专科医生请求帮助（耳鼻喉医生，重症监护医生）行紧急颈前气道通路建立手术氧储备是否充足？否是母体高级生命支持母体高级生命支持濒死状态行剖宫产术濒死状态行剖宫产术是否有必要安全是否有必要安全直接继续进行手术直接继续进行手术否是继续进行手术唤醒患者