外科护理学的体液代谢讲课

第二章第二章 水、电解质、酸碱代谢失水、电解质、酸碱代谢失 衡病人的护理衡病人的护理 温州医学院护温州医学院护 理理 学学 院院 温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院 廖廖 毅毅 第一节第一节 概概 述述一、目的和要求一、目的和要求（一）了解体液组成及分布（一）了解体液组成及分布（二）熟悉体液、酸碱平衡的维持及各自（二）熟悉体液、酸碱平衡的维持及各自 的调节。的调节。机体正常代谢和各器官功能正常进行机体正常代谢和各器官功能正常进行 有赖于有赖于 正常体液容量正常体液容量 正常渗透压正常渗透压（血浆（血浆 290310mmol/L） 正常电解质含量正常电解质含量 人体内环境稳定是维系细胞和器官生理代谢功人体内环境稳定是维系细胞和器官生理代谢功 能的基本保证能的基本保证概概述述一、体液的构成一、体液的构成n体液的主要成分是体液的主要成分是水水和和电解质电解质。n体液分为体液分为细胞内液细胞内液和和细胞外液细胞外液两部分两部分n成年的体液量：成年的体液量： 性别性别：约占体重：约占体重: :男男6060; ;女女50%/50%/5555 均有均有15% 15% 变化变化 年龄年龄-百分比百分比，男性降至男性降至5252, ,女性女性4747 肥胖肥胖者可比同体重的瘦人少者可比同体重的瘦人少25253030 新生儿高达新生儿高达80801414岁后和成人相仿岁后和成人相仿 人体体液分布人体体液分布 人体人体 非体液成分非体液成分 体液体液 60%（成男）（成男）55%（成女）（成女） 细胞内液（细胞内液（ICF） 细胞外液（细胞外液（ECF） 40%（成男）（成男）35%（成女）（成女） （20%男男=女）女） 组织间液组织间液 血浆血浆 （15%） （5%） 功能性细胞外液功能性细胞外液 非功能性细胞外液非功能性细胞外液 （13%-14%） （1%-2%)概概述述第第一一间间隙隙第二间隙第二间隙第三间隙第三间隙概概述述 1. 1.细胞外液（男女均为体重细胞外液（男女均为体重20%20%） 由血浆和组织间液组成，分为：由血浆和组织间液组成，分为：n 功能性细胞外液：功能性细胞外液： 绝大部分的组织间液能迅速地和血管绝大部分的组织间液能迅速地和血管 内液体或细胞内液进行交换取得平衡内液体或细胞内液进行交换取得平衡 在维持体液平衡上有着很大的作用在维持体液平衡上有着很大的作用n 无功能性细胞外液：无功能性细胞外液： 占组织间液的占组织间液的1010左右左右2. 2. 细胞内液细胞内液 无功能性细胞外液：无功能性细胞外液： 小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力 有各自的生理功能，但维持体液平衡作用甚小有各自的生理功能，但维持体液平衡作用甚小 结缔组织液和所谓结缔组织液和所谓经细胞水经细胞水如脑脊液、关节液如脑脊液、关节液 、消化液等。、消化液等。 例外例外: : 最常见是胃肠液的大量丢失最常见是胃肠液的大量丢失 有些有些经细胞水变化经细胞水变化可引起不同类型的体液平衡失调可引起不同类型的体液平衡失调 占体重占体重1%-2%1%-2%，组织间液，组织间液10%10%n细胞外液和细胞内液的渗透压相等，细胞外液和细胞内液的渗透压相等， 一般为一般为290310mmol/Ln细胞内外液的离子分布细胞内外液的离子分布 主要阳离子主要阳离子 主要阴离子主要阴离子细胞外液细胞外液 Na+ Cl-、HCO3-、蛋白质、蛋白质细胞内液细胞内液 K+、Mg2+ HPO42-、蛋白质、蛋白质 1. 水平衡（摄入水平衡（摄入=排出）排出） 正常人体每天水分摄入量与排出量的平衡正常人体每天水分摄入量与排出量的平衡二、体液平衡与调节二、体液平衡与调节摄入物摄入物摄入量（摄入量（ml)排出物排出物排出量（排出量（ml) 饮料饮料1500尿尿1400固体食物含水固体食物含水 700汗水汗水 100代谢氧化生水代谢氧化生水 200呼吸道蒸发呼吸道蒸发 350皮肤蒸发皮肤蒸发 350粪便粪便 200 总总 计计240024002.电解质平衡电解质平衡（1）正常情况下，摄入的电解质经消化道吸收，参）正常情况下，摄入的电解质经消化道吸收，参 与体内代谢与体内代谢（2）成人日需要量：钠）成人日需要量：钠 610g，钾，钾34g（3）排出：）排出：过剩的钠、钾主要通过尿液（大部分）与汗液排出过剩的钠、钾主要通过尿液（大部分）与汗液排出肾的保钠能力大于保钾，缺钠时尿钠排出减少，但肾的保钠能力大于保钾，缺钠时尿钠排出减少，但是缺钾时，肾排钾不能减少引起低钾是缺钾时，肾排钾不能减少引起低钾体液平衡渗透压的调节体液平衡渗透压的调节n主要通过肾来维持体液的平衡主要通过肾来维持体液的平衡 n 肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 恢复和维持体液的正常渗透压恢复和维持体液的正常渗透压 肾素血管紧张素肾素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统 恢复和维持血容量恢复和维持血容量n 血容量锐减时，机体将以血容量锐减时，机体将以牺牲牺牲体液渗透压为代体液渗透压为代 价，价，优先优先保持和恢复血容量，使重要器官的灌保持和恢复血容量，使重要器官的灌 流得到保证而维持生命。流得到保证而维持生命。3. 体液平衡的调节体液平衡的调节缺水时的体液调节（缺水时的体液调节（A） 体内水分丧失体内水分丧失 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素 口渴、增加饮水口渴、增加饮水 促使抗利尿激素分泌促使抗利尿激素分泌 远曲肾小管和集合管上皮细胞远曲肾小管和集合管上皮细胞 加强水分的再吸收加强水分的再吸收 尿量尿量 ，保留水分，细胞外液渗透压降低，保留水分，细胞外液渗透压降低缺水时的体液调节（缺水时的体液调节（B） 细胞外液减少（特别是血容量减少）细胞外液减少（特别是血容量减少） 血管内压力血管内压力 BP和肾小球滤过率和肾小球滤过率 全身全身BP 压力感受器压力感受器 远曲小管的远曲小管的Na量量 交感神经兴奋交感神经兴奋 刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌 催化血管紧张素原转变为血管紧张素催化血管紧张素原转变为血管紧张素 醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对Na的再吸收的再吸收 和和K、H的排泌，的排泌，CI和水再吸收增多和水再吸收增多 细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）酸碱平衡的维持（酸碱平衡的维持（A）n 正常人的体液保持一定的正常人的体液保持一定的H H浓度浓度(pH(pH值值) ) 以维持正常的生理和代谢功能以维持正常的生理和代谢功能n 动脉血浆的动脉血浆的pHpH值：值：7 740 40 0 00505n 代谢中既产酸也产碱，故体液中代谢中既产酸也产碱，故体液中H H浓度浓度n 体液的缓冲系统体液的缓冲系统: :肺的呼吸肺的呼吸和和肾的排泄肾的排泄调调 节的作用，使血液内节的作用，使血液内H H浓度仅在小范围内浓度仅在小范围内 变动，保持正常的变动，保持正常的pHpH值值三、酸碱平衡及调节三、酸碱平衡及调节酸碱平衡的维持（酸碱平衡的维持（B）n血液的缓冲系统血液的缓冲系统（1 1）血中）血中HCOHCO3 3和和H H2 2COCO3 3是最重要的一对缓冲物质是最重要的一对缓冲物质HCOHCO3 3的正常值为的正常值为24mmol/L24mmol/L， H H2 2COCO3 3 为为1.2mmol/L1.2mmol/L， HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 20201 1只要只要HCOHCO3 3/ H/ H2 2COCO3 3 为为20201 1，血浆，血浆pHpH值仍为值仍为7.407.40（2 2）HPOHPO4 4- -/ H/ H2 2POPO4 4- - 、Pr/HPrPr/HPr_ _酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持(C)n肺的调节：肺的调节： 肺的呼吸是排出肺的呼吸是排出COCO和调节血液中的呼吸和调节血液中的呼吸性成分，即性成分，即PCOPCO ，即调节血中的，即调节血中的H H2 2COCO3 3 . .机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸 碱平衡紊乱，又可影响平衡紊乱的代偿碱平衡紊乱，又可影响平衡紊乱的代偿酸碱平衡的维持（酸碱平衡的维持（D）血液的缓冲系统血液的缓冲系统肾的调节作用肾的调节作用(最主要之一最主要之一) 功能：功能：能排出固定酸和过多的碱性的物质，能排出固定酸和过多的碱性的物质， 以维持血浆以维持血浆HCO3浓度的稳定浓度的稳定 功能不正常：功能不正常：影响调节，引起酸碱平衡紊乱影响调节，引起酸碱平衡紊乱 肾调节酸碱平衡的机理：肾调节酸碱平衡的机理： H HNaNa的交换的交换 HCOHCO3 3的重吸收的重吸收 分泌分泌NH3NH3与与H H结合成结合成NH4NH4排出排出 尿的酸化而排出尿的酸化而排出H H水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（1） n外科临床中都会遇到不同性质、不同程度的水、外科临床中都会遇到不同性质、不同程度的水、 电解质及酸碱平衡问题电解质及酸碱平衡问题n许多外科急、重病症，如大面积烧伤、消化道瘘许多外科急、重病症，如大面积烧伤、消化道瘘 等都可直接导致脱水、血容量减少、低钾及酸等都可直接导致脱水、血容量减少、低钾及酸 中毒等严重内环境紊乱现象中毒等严重内环境紊乱现象n及时识别并纠正这些异常是治疗的首要任务之一及时识别并纠正这些异常是治疗的首要任务之一n任何一种水电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能任何一种水电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能 导致病人死亡导致病人死亡 水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（2）n病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证n术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸 碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状态碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状态n临床上表现形式是多种多样的。可以是只发临床上表现形式是多种多样的。可以是只发 生一种或多种异常，应予以全面纠正生一种或多种异常，应予以全面纠正n外科病人伴有内科疾病是很常见的，如合并外科病人伴有内科疾病是很常见的，如合并 存在糖尿病、肝硬化或心肺肾功能不全等存在糖尿病、肝硬化或心肺肾功能不全等第二节水和钠的代谢紊乱第二节水和钠的代谢紊乱 目的和要求目的和要求（一）熟悉水和钠的代谢紊乱的种类（一）熟悉水和钠的代谢紊乱的种类（二）熟悉低渗性缺水、高渗性缺水及水中毒的（二）熟悉低渗性缺水、高渗性缺水及水中毒的 临床表现、处理原则及护理要点临床表现、处理原则及护理要点（三）掌握等渗性缺水的病因、病理生理、临床（三）掌握等渗性缺水的病因、病理生理、临床 表现、处理原则及护理要点表现、处理原则及护理要点体体液液代代谢谢的的失失调调n 水和电解质在人体内经常能保持着动态水和电解质在人体内经常能保持着动态 平衡，主要是通过机体的平衡，主要是通过机体的内在调节内在调节能能 力而完成的力而完成的n 如果这种如果这种调节功能调节功能因疾病、创伤等各种因疾病、创伤等各种 因素的影响而受到破坏，水和电解质因素的影响而受到破坏，水和电解质 的紊乱便会形成的紊乱便会形成体体液液代代谢谢的的失失调调体液平衡失调：体液平衡失调：n容量失调容量失调n浓度失调浓度失调n成分失调成分失调体体液液代代谢谢的的失失调调v容量失调：容量失调： 体液量的等渗性减少或增加，仅引起细胞外体液量的等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，而发生缺水或水过多液量的改变，而发生缺水或水过多v浓度失调：浓度失调： 细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变（渗透压）粒的浓度发生改变（渗透压）. 如低钠或高钠血症如低钠或高钠血症体体液液代代谢谢的的失失调调v成分失调：成分失调： 细胞外液内除钠外其他离子的浓度改变细胞外液内除钠外其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因量虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液的渗透压，少而不致明显改变细胞外液的渗透压，仅造成仅造成成分失调成分失调.如酸或碱中毒、低钾或高钾血症、低钙或如酸或碱中毒、低钾或高钾血症、低钙或 高钙血症等高钙血症等水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱n 水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在n 引起水和钠代谢紊乱的原因不同，在缺水引起水和钠代谢紊乱的原因不同，在缺水 和失钠的程度上也可有不同和失钠的程度上也可有不同n 水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠，水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠， 或缺水少于缺钠，其病理生理变化和临床或缺水少于缺钠，其病理生理变化和临床 表现也有不同表现也有不同水水和和钠钠的的代代谢谢紊紊乱乱 一、分一、分 类：类：n 等渗性缺水等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水又称急性缺水或混合性缺水n 低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水又称慢性缺水或继发性缺水n 高渗性缺水高渗性缺水 又称原发性缺水又称原发性缺水 水过多水过多 又称水中毒或稀释性低血钠又称水中毒或稀释性低血钠 （一）等渗性缺水（一）等渗性缺水(isotonic dehydration) 外科病人最易发生这种缺水外科病人最易发生这种缺水n水和钠成比例地丧失，丧失的液体为等渗，水和钠成比例地丧失，丧失的液体为等渗，血清钠正常血清钠正常，细胞外液的渗透压正常，细胞外液的渗透压正常，最最初细胞内液的量不变初细胞内液的量不变q细胞外液量迅速减少细胞外液量迅速减少n持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随 同细胞外液一起丧失，引起细胞内缺水同细胞外液一起丧失，引起细胞内缺水 等渗性缺水细胞内外液改变示意图等渗性缺水细胞内外液改变示意图血液血液细胞内液细胞内液组织间液组织间液血液血液组织间液组织间液细胞内液细胞内液组织间液组织间液细胞内液细胞内液血液血液正常正常早期早期晚期晚期等等渗渗性性缺缺水水1. 代偿机制：代偿机制： 等渗性缺水等渗性缺水细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少肾入球小肾入球小A壁的壁的 小球滤过率下降致小球滤过率下降致压力感受器刺激压力感受器刺激 远曲肾小管液内远曲肾小管液内Na+肾素醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加肾素醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加醛固酮促进远曲肾小管对钠和水的再吸收醛固酮促进远曲肾小管对钠和水的再吸收 细胞外液量回升细胞外液量回升等等渗渗性性缺缺水水2.常见病因常见病因: 消化液的急性丧失：消化液的急性丧失： 如大量呕吐，胃肠瘘等如大量呕吐，胃肠瘘等 体液丧失在感染区或软组织内：体液丧失在感染区或软组织内： 如腹腔内或腹膜后感染、如腹腔内或腹膜后感染、SAP、肠梗阻、肠梗阻、 烧伤等烧伤等n这些丧失的液体有着与细胞外液基本相这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分同的成分等等渗渗性性缺缺水水3. 临床表现临床表现: n尿少、厌食、恶心、尿少、厌食、恶心、 乏力等，但乏力等，但不口渴不口渴 n舌干燥，眼球凹陷，皮肤干燥、松驰舌干燥，眼球凹陷，皮肤干燥、松驰n体液丧失达到体体液丧失达到体 重的重的5(细胞外液的细胞外液的25) 病人出现血容量不足的症状病人出现血容量不足的症状n体液丧失达体重的体液丧失达体重的67（相当细胞外液的相当细胞外液的 30 35%），休克更严重），休克更严重, 常伴发代酸常伴发代酸如丧失的体液主要为胃液，则可伴发代碱如丧失的体液主要为胃液，则可伴发代碱等等渗渗性性缺缺水水5. 诊断诊断 : 主要依靠病史和临床表现主要依靠病史和临床表现病史病史: n 有无消化液或其他体液的大量丧失史有无消化液或其他体液的大量丧失史n 失液或不能进食已持续多少时间失液或不能进食已持续多少时间n 每日的失液量多少以及失液的性状等每日的失液量多少以及失液的性状等实验室检查实验室检查: n 血液浓缩血液浓缩 ( RBC、Hb、HCV ）n 血清血清Na和和CI一般无明显降低一般无明显降低n 尿比重增高尿比重增高n 必要时作血气分析以确定有否酸或碱中毒必要时作血气分析以确定有否酸或碱中毒等等渗渗性性缺缺水水6. 治疗治疗 (A) (1) 治疗原则：治疗原则：n 关键是去除病因，以减少水和钠的丧失关键是去除病因，以减少水和钠的丧失n 针对细胞外液量的减少，用平衡盐溶液针对细胞外液量的减少，用平衡盐溶液 或等渗盐水尽快补充血容量或等渗盐水尽快补充血容量 有休克症状者有休克症状者, 可静脉快速补可静脉快速补3000ml 无血量不足的表现时，则可给病人上述无血量不足的表现时，则可给病人上述 用量的用量的12 23，即，即15002000ml , 补充缺水量，或按补充缺水量，或按RBC压积来计算补液量压积来计算补液量 应同时补给日需要量水应同时补给日需要量水2000ml和钠和钠4.5gn补等渗盐水量（补等渗盐水量（L ）HCV上升值上升值HCV 正常值体重（正常值体重（kg）0.2等等渗渗性性缺缺水水6. 治疗治疗 (B)(2) 补液注意事项补液注意事项:n 单纯输注不含钠的单纯输注不含钠的GS溶液易致低钠血症溶液易致低钠血症n 快速输注液体必须监测心率、快速输注液体必须监测心率、CVP和肺和肺 动脉契压等心功能动脉契压等心功能n 在纠正缺水后，钾的排泄增加，在纠正缺水后，钾的排泄增加，K 浓浓 度也会降低，应注意低钾血症的发生。度也会降低，应注意低钾血症的发生。 一般应在尿量达一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。后补充氯化钾。 等等渗渗性性缺缺水水6. 治疗治疗 (C)(3) 补液种类补液种类:n等渗盐水等渗盐水n平衡盐溶液平衡盐溶液 (1)乳酸钠和复方氯化钠溶液乳酸钠和复方氯化钠溶液 （1.86NaL溶液和复方溶液和复方NaCl溶液之比为溶液之比为 1:2） (2)碳酸氢钠和等渗盐水溶液碳酸氢钠和等渗盐水溶液 （1.25NaHCO3溶液和溶液和NS之比为之比为1:2） 等等渗渗性性缺缺水水等渗盐水等渗盐水: nNS的的CI含量比血清的含量比血清的CI含量高含量高50mmol/L。n在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响。能受到影响。n输给大量输给大量NS，可引起，可引起高氯性酸中毒高氯性酸中毒平衡盐溶液平衡盐溶液: 电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水水比较理想比较理想，可以避免输入过多的，可以避免输入过多的CI，并对酸，并对酸中毒的纠正有一定帮助中毒的纠正有一定帮助（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 （hypotonic dehydration )n 水和钠同时缺失，但缺钠多于缺水水和钠同时缺失，但缺钠多于缺水n 血清钠低于正常范围血清钠低于正常范围( 135-145mmol/L)( 135-145mmol/L)， 细胞外液呈低渗状态细胞外液呈低渗状态n 细胞内外液均减少细胞内外液均减少, ,细胞外液减少更明显细胞外液减少更明显n 尿中氯化钠含量明显降低尿中氯化钠含量明显降低 低渗性缺水细胞内外液改变示意图低渗性缺水细胞内外液改变示意图血液血液细胞内液细胞内液组织间液组织间液血液血液组织间液组织间液细胞内液细胞内液组织间液组织间液细胞内液细胞内液血液血液正常正常早期早期晚期晚期低低渗渗性性缺缺水水1. 代偿机制代偿机制:n机体减少抗利尿激素的分泌，使水的再吸收减机体减少抗利尿激素的分泌，使水的再吸收减 少，尿量增多，以提高细胞外液的渗透压少，尿量增多，以提高细胞外液的渗透压 细胞外液量反更减少，组织间液进入血液循环，细胞外液量反更减少，组织间液进入血液循环， 使组织间液的减少更超过血浆的减少使组织间液的减少更超过血浆的减少n肾素醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，肾素醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，CL 和水的再吸收增加和水的再吸收增加n血容量下降刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增血容量下降刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增 多，水再吸收增加，导致多，水再吸收增加，导致少尿少尿n大量失钠而致血容量极度减少，机体代偿功能不大量失钠而致血容量极度减少，机体代偿功能不 全时，将出现全时，将出现低钠性休克低钠性休克低低渗渗性性缺缺水水2. 主要病因主要病因 ：胃肠道液持续性丧失胃肠道液持续性丧失: 反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻大创面慢性渗液大创面慢性渗液；肾排出水和钠过多肾排出水和钠过多: 应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）时，应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）时， 未注意补钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水未注意补钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水等渗性脱水治疗时补水过多等渗性脱水治疗时补水过多低低渗渗性性缺缺水水3. 3. 临床表现临床表现 （1）n 常见症状常见症状: 轻者轻者: 头晕、视觉模糊、软弱无力、脉头晕、视觉模糊、软弱无力、脉 搏细速、起立晕倒等。搏细速、起立晕倒等。 重者重者: 神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反 射减弱、昏迷等射减弱、昏迷等（体内代谢产物潴留（体内代谢产物潴留)n 症状随缺钠程度而不同症状随缺钠程度而不同 根据缺钠程度分为根据缺钠程度分为：轻、中、重度缺钠轻、中、重度缺钠 低低渗渗性性缺缺水水3. 3. 临床表现临床表现 （2） (1) (1) 轻度缺钠轻度缺钠: :n 疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显n 尿钠尿钠n 血钠血钠135mmol/L，缺，缺NaCl0.5g/Kg (2) 中度缺钠中度缺钠: : n 除上述症状外，尚有恶心、呕吐除上述症状外，尚有恶心、呕吐n 脉细速，脉细速，BP不稳或下降，脉压变小，浅静脉不稳或下降，脉压变小，浅静脉 萎陷，视力模糊，站立性晕倒萎陷，视力模糊，站立性晕倒n 尿量少，尿中几乎不含尿量少，尿中几乎不含NaCln 血钠血钠130 mmol/L，缺氯化钠，缺氯化钠0.50.75g /Kg 低低渗渗性性缺缺水水3. 3. 临床表现临床表现 （3） (3). 重度缺钠重度缺钠:n 神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失n 出现木僵，甚至昏迷。常发生休克出现木僵，甚至昏迷。常发生休克n 尿量极少或无尿，尿中不含尿量极少或无尿，尿中不含NaCln 血钠血钠120 mmol/L 缺氯化钠缺氯化钠0.751.25 g/Kg低低渗渗性性缺缺水水 4. 诊断诊断 n 根据相应病史和临床表现，可初步作出诊断根据相应病史和临床表现，可初步作出诊断n 实验室检查：实验室检查： 尿尿NaClNaCl减少。减少。轻度缺钠轻度缺钠时，血钠虽可尚无明时，血钠虽可尚无明 显变化，但尿显变化，但尿NaClNaCl的含量常已减少的含量常已减少 血清钠测定可判定缺钠血清钠测定可判定缺钠( (135mmol/L 40ml/h 应补钾应补钾（三）高渗性缺水（三）高渗性缺水 (hypertonic dehydration)n 水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠n 血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗n 缺水严重时，细胞内、外液量都有减少缺水严重时，细胞内、外液量都有减少, (细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外间隙细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外间隙)n 细胞内液缺水的程度超过细胞外液细胞内液缺水的程度超过细胞外液: 脑细胞缺水将引起脑功能障碍脑细胞缺水将引起脑功能障碍 高渗性缺水细胞内外液改变示意图高渗性缺水细胞内外液改变示意图血液血液细胞内液细胞内液组织间液组织间液血液血液组织间液组织间液细胞内液细胞内液组织间液组织间液细胞内液细胞内液血液血液正常正常早期早期晚期晚期高高渗渗性性缺缺水水代偿机制代偿机制: : 口渴中枢受到高渗刺激，病人感到口渴而饮水，口渴中枢受到高渗刺激，病人感到口渴而饮水， 使体内水分增加，以降低渗透压使体内水分增加，以降低渗透压 细胞外液的高渗引起抗利尿激素分泌增多，以致细胞外液的高渗引起抗利尿激素分泌增多，以致 肾小管对水的再吸收增加，尿量减少，使细胞外肾小管对水的再吸收增加，尿量减少，使细胞外 液的渗透压降低和恢复其容量液的渗透压降低和恢复其容量 如继续缺水，因循环血量显著减少引起醛固酮分如继续缺水，因循环血量显著减少引起醛固酮分 泌增加，加强对钠和水的再吸收，以维持血容量泌增加，加强对钠和水的再吸收，以维持血容量高高渗渗性性缺缺水水1. 1. 主要病因主要病因 摄入水分不够摄入水分不够: : 如如: :食管癌的吞咽困难食管癌的吞咽困难 重危病人的给水不足重危病人的给水不足 鼻饲高浓度的要素饮食鼻饲高浓度的要素饮食 静脉注射大量高渗盐水溶液静脉注射大量高渗盐水溶液水分丧失过多水分丧失过多: : 如如 高热大量出汗（汗中含氯化钠高热大量出汗（汗中含氯化钠0 02525） 烧伤暴露疗法烧伤暴露疗法 糖尿病昏迷糖尿病昏迷 高高渗渗性性缺缺水水2. 临床表现临床表现 n 轻度缺水轻度缺水 口渴，无其他症状。缺水量为体重的口渴，无其他症状。缺水量为体重的2 24 4(2) (2) 中度缺水中度缺水 极度口渴；乏力、尿少和尿比重增高；极度口渴；乏力、尿少和尿比重增高； 唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁 缺水量为体重的缺水量为体重的4 46 6(3) (3) 重度缺水重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏 迷等脑功能障碍症状。缺水量超过体重的迷等脑功能障碍症状。缺水量超过体重的6 6 高高渗渗性性缺缺水水3. 3. 诊诊 断断 n 根据病史和临床表现一般可作出诊断根据病史和临床表现一般可作出诊断n 实验室检查：实验室检查： 尿比重高尿比重高 BRTBRT计数、计数、HbHb、HVTHVT轻度增高轻度增高 血清钠升高，在血清钠升高，在150mmol/L150mmol/L以上以上高高渗渗性性缺缺水水4. 4. 治治 疗疗(A)(A) (1)治疗原则治疗原则: n去除病因，以利机体发挥自身调节功能去除病因，以利机体发挥自身调节功能n不能口服的病人，给静脉滴注不能口服的病人，给静脉滴注5GS或或0.45NaCl，以补充已丧失的液体，以补充已丧失的液体(2)估计需要补充已丧失的液体量有两种方法估计需要补充已丧失的液体量有两种方法v根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧 失来估计失来估计: 每丧失体重的每丧失体重的1补液补液400500mlv根据血钠浓度来计算根据血钠浓度来计算: 补水量（补水量（ml）血钠测得值血钠测得值（mmol/L） 血钠正常值血钠正常值（mmol/L）体重（体重（kg）4 高高渗渗性性缺缺水水4. 4. 治治 疗疗 (B)(B)(3) 高渗性缺水补液注意事项高渗性缺水补液注意事项 n 计算所得的补水量不宜在当日一次补给计算所得的补水量不宜在当日一次补给n 一般可分二日补给一般可分二日补给: : 当日先给补水量的一半当日先给补水量的一半+ + 日需要量日需要量2000ml2000ml。余下的一半在次日补给。余下的一半在次日补给n 必须注意：必须注意： 血钠虽增高，但体内总钠量实际上仍减少。故血钠虽增高，但体内总钠量实际上仍减少。故在补水的同时应适当补钠在补水的同时应适当补钠. .n 如同时有缺钾如同时有缺钾时，应在尿量时，应在尿量40ml/h40ml/h后补钾后补钾n 补液后补液后酸中毒仍未纠正酸中毒仍未纠正时，可补碱时，可补碱 （四）水（四）水 中中 毒毒 (water intoxication) 定义定义: 指机体入水总量超过排水量，以致水在体指机体入水总量超过排水量，以致水在体 内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多n 较少发生较少发生n 血清钠浓度降低血清钠浓度降低n 细胞内、外液的渗透压均降低，容量增大细胞内、外液的渗透压均降低，容量增大n 机制：机制：增大的细胞外液量能抑制醛固酮的分泌，增大的细胞外液量能抑制醛固酮的分泌， 使远曲肾小管减少对使远曲肾小管减少对Na的重吸收，的重吸收， Na 从尿内排出增多，因而从尿内排出增多，因而血清钠浓度更低血清钠浓度更低。 水中毒细胞内外液改变示意图水中毒细胞内外液改变示意图血液血液细胞内液细胞内液组织间液组织间液血液血液组织间液组织间液细胞内液细胞内液正常正常水中毒水中毒水水 中中 毒毒 1. 病病 因因: (1)(1)各种原因引起的抗利尿激素分泌增加各种原因引起的抗利尿激素分泌增加 如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等(2)(2)肾功能不全肾功能不全, , 排尿减少排尿减少(3)(3)慢性心功能不全慢性心功能不全(4)(4)机体摄入水分过多或输液过多机体摄入水分过多或输液过多水水 中中 毒毒2. 2. 临床表现临床表现 可分为两类：可分为两类：(1) (1) 急性水中毒急性水中毒 n发病急发病急 n颅内压增高引起的神经、精神症状颅内压增高引起的神经、精神症状: 头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、 躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。 有时可发生脑疝。有时可发生脑疝。水水 中中 毒毒(4)临床表现临床表现(2) (2) 慢性水中毒慢性水中毒 v 可有软弱无力、恶心呕吐、嗜睡等，可有软弱无力、恶心呕吐、嗜睡等， 但往往被原发疾病的症状所掩盖但往往被原发疾病的症状所掩盖v 体重明显增加，皮肤苍白而湿润体重明显增加，皮肤苍白而湿润v 有时唾液、泪液增多有时唾液、泪液增多, 一般无凹陷性一般无凹陷性 水肿水肿水水 中中 毒毒(5)3. 3. 诊诊 断断 (1) (1) 病史和临床表现病史和临床表现 (2) (2) 实验室检查实验室检查: : nBRTBRT计数、计数、HbHb、HVTHVT和血浆蛋白量均降低和血浆蛋白量均降低n血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积 增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。 表示细胞内、外液均有增加表示细胞内、外液均有增加 水水 中中 毒毒(6)4. 4. 治治 疗疗 (1)(1) 预防重于治疗预防重于治疗。(2) (2) 对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者，对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者， 应严格限制入水量应严格限制入水量(3) (3) 立即停止水分摄入立即停止水分摄入 在机体通过自身调节排出多余的水分后在机体通过自身调节排出多余的水分后: :n程度程度较轻较轻者，水中毒即可解除者，水中毒即可解除程度程度较重较重者，除禁水外，用利尿剂者，除禁水外，用利尿剂 或静滴或静滴5%NaCl5%NaCl，以迅速改善低渗状态和减轻脑肿胀，以迅速改善低渗状态和减轻脑肿胀 渗透性利尿剂渗透性利尿剂: :n如如2020甘露醇或甘露醇或2525山梨醇山梨醇200ml200ml静脉静脉 内快速滴注，以减轻脑细胞水肿和增内快速滴注，以减轻脑细胞水肿和增 加水分排出加水分排出静脉注射袢利尿剂，如速尿和利尿酸。静脉注射袢利尿剂，如速尿和利尿酸。 不同类型缺水的特征不同类型缺水的特征缺水缺水类型类型 丢失成分丢失成分典型病症典型病症 临床表现临床表现实验室检查实验室检查等渗性等渗性低渗性低渗性高渗性高渗性失钠失钠 = 失失 水水失钠失钠 失失 水水失钠失钠 40ml/h 40ml/h 或或500ml/d500ml/d后才静脉补钾后才静脉补钾n控制补钾总量控制补钾总量: :一般一般60806080mmol/dmmol/d即即36g/d36g/d，不宜超过不宜超过100100200mmol/d200mmol/dn控制补钾液体的钾浓度：控制补钾液体的钾浓度：40mmol/L40mmol/L或或3g/L3g/Ln控制补钾速度：一般不宜超过控制补钾速度：一般不宜超过2040mmol/h2040mmol/h如病人有休克，应先输给晶体或胶体溶液，以尽快恢复血如病人有休克，应先输给晶体或胶体溶液，以尽快恢复血容量容量六、护理评价六、护理评价1. 血钾是否恢复正常，能否耐受正常活动或恢复对血钾是否恢复正常，能否耐受正常活动或恢复对原活动的耐受性原活动的耐受性2. 病人有无受伤，是否掌握预防受伤的有效措施病人有无受伤，是否掌握预防受伤的有效措施 3. 有无出现心律失常、心跳骤停等并发症有无出现心律失常、心跳骤停等并发症六、健康教育六、健康教育1. 长期禁食、控制饮食或近期有丢失钾者，应注意长期禁食、控制饮食或近期有丢失钾者，应注意补钾，以免发生低钾补钾，以免发生低钾2. 肾功能减退或保钾利尿剂者，应限制摄入并监测肾功能减退或保钾利尿剂者，应限制摄入并监测血钾，以免发生高钾血钾，以免发生高钾 第四节、第四节、 钙、镁和磷的代谢异常钙、镁和磷的代谢异常 一、钙代谢异常（了解）一、钙代谢异常（了解）目的和要求：目的和要求： 了解钙、镁、磷代谢异常的分类、临床表了解钙、镁、磷代谢异常的分类、临床表现、处理原则及护理要点现、处理原则及护理要点 钙钙的的异异常常体内的钙大部分以体内的钙大部分以磷酸钙磷酸钙 和和碳酸钙碳酸钙 贮存于骨骼中贮存于骨骼中血钙正常值血钙正常值: 2.25 2.75 mmol/Ln离子化钙离子化钙 (45%) : 起着维持神经肌肉的稳定性的作用起着维持神经肌肉的稳定性的作用n非离子化钙非离子化钙 (55%) :与血清蛋白相同结合与血清蛋白相同结合 ( 50)有机酸结合钙有机酸结合钙 ( 5%)n离子化离子化/非离子化钙非离子化钙 受到受到pH值影响值影响, pH值降低值降低 使离子化钙增加，使离子化钙增加，pH值上升使离子化钙减少值上升使离子化钙减少外科病人一般较少发生钙代谢紊乱外科病人一般较少发生钙代谢紊乱 （一）低（一）低 钙钙 血血 症症 (hypocalcemia)( A ) 1. 1. 病病 因因: : 急性胰腺炎急性胰腺炎 坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎 肾衰肾衰 胰及小肠瘘胰及小肠瘘 甲状旁腺受损害的病人甲状旁腺受损害的病人 （一）低（一）低 钙钙 血血 症症 ( B )2. 临临 床床 表表 现现(1) (1) 主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起: : 如易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺如易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺 感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反 射亢进射亢进(2) Chvostek (2) Chvostek 征征 和和 Trousseau Trousseau 征征 阳性阳性 (3) 血钙血钙 40ml/h)40ml/h)( 4 ) ( 4 ) 对缺钾性碱中毒，补充钾才能纠正细对缺钾性碱中毒，补充钾才能纠正细 胞内外离子的异常交换和终止从尿中胞内外离子的异常交换和终止从尿中 继续排酸。继续排酸。 代代谢谢性性碱碱中中毒毒治治 疗疗 之之 二二(5) 严重碱中毒时严重碱中毒时(pH值值7.65),可应用可应用稀稀HCln公式计算需补给的酸量公式计算需补给的酸量: 需要补给的酸量（需要补给的酸量（mmol） HCO3- 测得的测得的 （mmol/L）希望达到的希望达到的HCO3- (mmol/L) 体重体重(kg)04n 第一个第一个24h内可给计算所得的补给量一半内可给计算所得的补给量一半(6) 纠碱不宜过快，也不要求完全纠正纠碱不宜过快，也不要求完全纠正(7) 常测尿氯，如尿内有多量的氯示补氯已足常测尿氯，如尿内有多量的氯示补氯已足 三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 （respiratory acidosisrespiratory acidosis）n肺泡通气和换气功能减弱，不能充分排肺泡通气和换气功能减弱，不能充分排 出出CO2，以致，以致PaCO2分压增高，引起高分压增高，引起高 碳酸血症碳酸血症1、病因、病因n急性高碳酸血症急性高碳酸血症 麻醉过深、镇静剂过量、麻醉过深、镇静剂过量、CNS损伤、急损伤、急 性肺水肿、呼吸机使用不当、气胸性肺水肿、呼吸机使用不当、气胸n慢性高碳酸血症慢性高碳酸血症 肺组织广泛纤维化、肺气肿肺组织广泛纤维化、肺气肿n术后肺不张、肺炎等术后肺不张、肺炎等2 2、诊断、诊断（1）症状：）症状：p胸闷、呼吸困难、躁动不安胸闷、呼吸困难、躁动不安p头痛、紫绀头痛、紫绀p后期：后期：血压下降、谵妄、昏迷和脑水肿血压下降、谵妄、昏迷和脑水肿 脑疝，呼吸暂停脑疝，呼吸暂停（2）血气分析）血气分析ppH明显下降、明显下降、PaCO2增高、增高、HCO3-可正常可正常p慢性：慢性：pH稍下降、稍下降、PaCO2增高、增高、HCO3-增高增高3、治疗、治疗（1）原发病治疗）原发病治疗 （呼酸合并缺氧，危害大）（呼酸合并缺氧，危害大）（2）改善病人的通气功能：）改善病人的通气功能：n气管插管或气管切开气管插管或气管切开+呼吸机呼吸机n控制感染、扩张小支气管、排痰控制感染、扩张小支气管、排痰 四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒n 肺通气过度，使肺通气过度，使H2CO2含量减少，含量减少，PCO2而引而引起的酸碱平衡失调称之。起的酸碱平衡失调称之。1. 病因病因 （1）过度换气：休克、缺氧、高热、昏迷、癔病）过度换气：休克、缺氧、高热、昏迷、癔病、激动、恐惧。、激动、恐惧。 （2）使用人工呼吸器：使呼吸过深过频。）使用人工呼吸器：使呼吸过深过频。 （3）脑外伤及病变。）脑外伤及病变。2. 临床表现临床表现n头晕、胸闷、反应迟钝（碱中毒氧全血红蛋白头晕、胸闷、反应迟钝（碱中毒氧全血红蛋白不易离解）不易离解）n呼吸由快而深随后浅慢或不规则呼吸由快而深随后浅慢或不规则n手足麻木、抽搐（碱中毒游离钙减少）。手足麻木、抽搐（碱中毒游离钙减少）。 3. 处理原则处理原则n除因除因n对症处理：对症处理： 纸袋或长纸筒、口罩等盖信口鼻，增加死腔纸袋或长纸筒、口罩等盖信口鼻，增加死腔n输入含输入含5%CO2的氧气的氧气n注意纠正电解质紊乱注意纠正电解质紊乱 五、护理评估五、护理评估1. 健康史与相关因素健康史与相关因素有无导致酸碱失衡的基础疾病如休克、严重感染有无导致酸碱失衡的基础疾病如休克、严重感染有无过量利尿剂、酸碱药物有无过量利尿剂、酸碱药物有无钾代谢紊乱、手术史等有无钾代谢紊乱、手术史等 2. 身体状况身体状况3. 辅助检查：辅助检查：血气分析、血钾等血气分析、血钾等4. 心理与社会支持心理与社会支持本病起病急，同时常伴严重基础疾病，易产生焦虑和恐惧本病起病急，同时常伴严重基础疾病，易产生焦虑和恐惧评估病人与家属对疾病的认知程度、心理反应和承受能力评估病人与家属对疾病的认知程度、心理反应和承受能力采采取相应措施取相应措施 身体状况身体状况（1）局部）局部（皮肤粘膜（皮肤粘膜 ）有无呼吸节律和频率异常，呼气烂苹果味有无呼吸节律和频率异常，呼气烂苹果味有无心率与心律异常，发绀有无心率与心律异常，发绀有无神经系统表现：头痛、嗜睡、神志不清，有无神经系统表现：头痛、嗜睡、神志不清，手足抽搐、麻木等手足抽搐、麻木等（2）全身状态）全身状态有无同时伴有缺水所致的全身症状与代偿表现有无同时伴有缺水所致的全身症状与代偿表现 六、护理诊断六、护理诊断/问题与预期目标问题与预期目标【护理诊断护理诊断/问题问题】 【预期目标预期目标】 1. 低效性呼吸型态低效性呼吸型态 维持正常的气体交换态维持正常的气体交换态 2. 意识障碍意识障碍 意识清楚、定向力恢复意识清楚、定向力恢复 3. 潜在并发症潜在并发症 并发症得到及时发现、预防和处理并发症得到及时发现、预防和处理 （休克、低钾、高钾）（休克、低钾、高钾） 或未出现并发症或未出现并发症 七、护理措施七、护理措施 （一）维持正常的气体交换态（一）维持正常的气体交换态 1、消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素、消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素 2、观察：持续检测病人的呼吸情况、观察：持续检测病人的呼吸情况 3、适当的体位：如半坐卧位、适当的体位：如半坐卧位 4、促进排痰：训练深呼吸与有效咳嗽方法、促进排痰：训练深呼吸与有效咳嗽方法 5、紧急处理：呼吸机辅助呼吸、气道护理、紧急处理：呼吸机辅助呼吸、气道护理（二）改善与促进病人神志恢复（二）改善与促进病人神志恢复（评估认知力与定向力）（评估认知力与定向力）（三）并发症的预防（三）并发症的预防 （三）并发症的预防（三）并发症的预防 1. 加强观察，及时发现并处理并发症加强观察，及时发现并处理并发症 （1）NaHCO3纠正酸中毒过量，易导致代碱纠正酸中毒过量，易导致代碱 （2）长期吸入高浓度氧纠正呼酸可致呼碱）长期吸入高浓度氧纠正呼酸可致呼碱 （3）慢性阻塞性肺部疾病）慢性阻塞性肺部疾病 （4）代酸未纠正可导致高钾）代酸未纠正可导致高钾 2. 纠正酸碱失衡同时治疗原发病纠正酸碱失衡同时治疗原发病五、护理评价五、护理评价1. 病人是否恢复呼吸正常态病人是否恢复呼吸正常态2. 神志是否恢复神志是否恢复3. 并发症是否纠正并发症是否纠正六、健康教育六、健康教育1. 重视容易导致酸碱失衡的原发病与诱因的治疗重视容易导致酸碱失衡的原发病与诱因的治疗2. 发生呕吐、腹泻、高热等应及时就诊发生呕吐、腹泻、高热等应及时就诊 思思 考考 题题一、简答题一、简答题1、脱水分几种？各种脱水的表现如何？如何处理？临床常、脱水分几种？各种脱水的表现如何？如何处理？临床常见的脱水是哪种？见的脱水是哪种？2、低血钾的主要表现？处理原则如何？静脉补钾应注意哪、低血钾的主要表现？处理原则如何？静脉补钾应注意哪些事项？些事项？3、高血钾的主要表现？如何处理？、高血钾的主要表现？如何处理？4、水中毒临床表现？如何处理？、水中毒临床表现？如何处理？5、代谢性酸中毒有何表现？处理原则如何？、代谢性酸中毒有何表现？处理原则如何？6、临床上哪种酸碱平衡失调多见？为什么？、临床上哪种酸碱平衡失调多见？为什么？7、代谢性碱中毒主要表现？处理原则如何？、代谢性碱中毒主要表现？处理原则如何？8、呼吸性酸中毒主要表现？处理原则如何？、呼吸性酸中毒主要表现？处理原则如何？9、呼吸性碱中毒主要表现？处理原则如何？、呼吸性碱中毒主要表现？处理原则如何？10、水电解质酸碱失衡的护理措施有哪些？、水电解质酸碱失衡的护理措施有哪些？ 思考题 二、名词解释：、名词解释： 高渗性脱水高渗性脱水 反常性酸性尿反常性酸性尿 酸碱平衡酸碱平衡 水中毒水中毒 等渗性脱水等渗性脱水 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 容量失调容量失调 浓度失调浓度失调 成分失调成分失调 功能性细胞外液功能性细胞外液 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 思考题二、问答题：二、问答题：4试述代谢性酸中毒的常见原因、临床表现和试述代谢性酸中毒的常见原因、临床表现和 诊断依据。诊断依据。5. 试述高钾血症的临床表现和治疗试述高钾血症的临床表现和治疗6. 试述低钾血症的病因和临床表现。试述低钾血症的病因和临床表现。7. 试述代谢性酸中毒的治疗原则试述代谢性酸中毒的治疗原则.8. 试述高渗性缺水的病因和治疗试述高渗性缺水的病因和治疗.9. 简述低渗性缺水的主要病因和治疗简述低渗性缺水的主要病因和治疗.10.等渗性缺水补液时为何最好用平衡液？等渗性缺水补液时为何最好用平衡液？临床分析题临床分析题 1病人男性病人男性,68,68岁，岁，65kg65kg，一周前因胃体癌而行全胃，一周前因胃体癌而行全胃 切除术。病人感到疲乏、无力，站立时头晕切除术。病人感到疲乏、无力，站立时头晕, ,心率心率 110110次次/ /分分, ,脉细。尿比重脉细。尿比重1.010,1.010,血钠浓度为血钠浓度为 125mmol/L,125mmol/L,血钾浓度为血钾浓度为3.6mmol/L3.6mmol/L。病人目前存在什么问题病人目前存在什么问题? ?应如何处理应如何处理? ?临床分析题临床分析题 1n答案要点答案要点：（1 1）根据表现和血钠和尿比重的测定结果）根据表现和血钠和尿比重的测定结果, ,病人存病人存在中度低渗性缺水。在中度低渗性缺水。（2 2）治疗方面）治疗方面, ,首先积极处理原发病首先积极处理原发病, ,根据病人血液根据病人血液低渗的特点应静脉输注含钠溶液或高渗盐水。公低渗的特点应静脉输注含钠溶液或高渗盐水。公式计算补钠的剂量式计算补钠的剂量, ,仅供参考。先补充所需量的仅供参考。先补充所需量的1/21/2和当日生理需要量和当日生理需要量, ,余量次日补足。余量次日补足。n答案要点答案要点：（3 3）第一天补钠量：）第一天补钠量： 142mmol/L142mmol/L 125mmol/L 125mmol/L 6565（kgkg）0.600.60 = 663mmol = = 663mmol = 39 g39 g 第一天补钠量第一天补钠量=39/2 + 4.5=24 g,=39/2 + 4.5=24 g,余余1/21/2钠次日补钠次日补(4)(4)第一、二天补液第一、二天补液: :5%GNS5%GNS2500ml2500ml+5%-10%GS+5%-10%GS2000ml2000ml+10%KCl+10%KCl30-40ml30-40ml (5)(5)第三天补液第三天补液: : 5%GNS5%GNS500-1000ml500-1000ml+5%-10%GS+5%-10%GS1000-1500ml1000-1500ml +10%KCl +10%KCl30-40ml30-40ml 临床分析题临床分析题 1 临床分析题临床分析题 2n 病人男性病人男性,36,36岁岁, ,因绞窄性肠梗阻而行小肠切因绞窄性肠梗阻而行小肠切除术。术后四天仍未排气。病人感恶心、呕吐和除术。术后四天仍未排气。病人感恶心、呕吐和腹胀腹胀, ,但无阵发性腹痛。但无阵发性腹痛。n 体检体检: :精神萎靡、乏力精神萎靡、乏力,T38,P105,T38,P105次次/ /分分,BP120/80mmHg,BP120/80mmHg,全腹膨隆全腹膨隆, ,无肠型和腹部肿块无肠型和腹部肿块, ,轻度压痛轻度压痛, ,肠鸣音消失肠鸣音消失, ,膝关节反射消失。血钠浓膝关节反射消失。血钠浓度度142mmol/L,142mmol/L,动脉血动脉血pH 7.32,pH 7.32,血钾血钾2.9mmol/L,2.9mmol/L,立立位腹部平片示小肠多个小的气液平面。位腹部平片示小肠多个小的气液平面。n请分析病人可能存在什么问题请分析病人可能存在什么问题, ,应当如何进行处理应当如何进行处理? ? 临床分析题临床分析题 2n答案要点：答案要点：（1 1）病人存在低钾血症和代谢性碱中毒）病人存在低钾血症和代谢性碱中毒, ,并由此而并由此而引起低钾性麻痹性肠梗阻。引起低钾性麻痹性肠梗阻。（2 2） 应首先积极处理原发病应首先积极处理原发病, ,然后经静脉补钾。然后经静脉补钾。缺钾量参考血钾浓度降低的程度缺钾量参考血钾浓度降低的程度, ,可分次补足。可分次补足。应控制静脉补钾的浓度和速度应控制静脉补钾的浓度和速度, ,且当尿量大于且当尿量大于40mh40mh时才能补钾。通常在充分补钾后时才能补钾。通常在充分补钾后, ,碱中毒碱中毒即能得到纠正。盐酸精氨酸或盐酸溶液仅在重症即能得到纠正。盐酸精氨酸或盐酸溶液仅在重症难以纠正时采用。难以纠正时采用。