ARDS治疗中有议的问题

ARDS诊断治疗中有争议的问题空军总医院呼吸科 张波问题 ARDS的诊断标准问题 治疗中存在的争议 液体支持、蛋白应用问题 皮质激素应用时机、剂量和疗程问题 蛋白激酶C和抗氧化剂应用问题 PEEP的应用（高水平vs低水平？） 治疗目标问题 肺开放和保护性肺通气策略 新通气模式和辅助通气措施的评价ALI/ARDSALI/ARDS诊断诊断 高危因素高危因素 急性起病急性起病; ; 双侧肺浸润影双侧肺浸润影; ; 低氧血症低氧血症 (PaO2/FiO2 /= 300 mm Hg or (PaO2/FiO2 /= 300 mm Hg or /= 200 mm Hg )and/= 200 mm Hg )and 无左心房压力增高证据（无充血性心衰或肺动无左心房压力增高证据（无充血性心衰或肺动脉楔压脉楔压/= 18 mm Hg)/= 18 mm Hg) 存在问题：诊断不足或过度诊断存在问题：诊断不足或过度诊断难以判断之处 急性起病 脓毒症者约一半以上患者在24小时内出新浸润 肺外创伤患者可以在数天到1周内出现浸润 80%以上的患者1周内发生肺部浸润 双肺浸润影 肺梗塞 肺不张 肺水肿 胸腔积液 肺泡出血等 无左心功能受累的证据难以掌握ARDS诊断的困惑 现行诊断标准的敏感性和特异性？ 中度敏感和特异 临床、影像和病理学诊断的差异 ARDS病因的异质性决定诊断的困难性 感染性（细菌、病毒、真菌） 非感染（药物中毒、免疫损伤等） 肺外与肺内因素58例DAD患者的主要病因 感染性疾病13例(22%) 急性间质性肺炎(AIP)12例(21%) 移植后非感染性肺部并发症10例(17%) 结缔组织病9例(16%) IPF急性加重7例(12%) 药物性肺损伤6例(10%) 放射性肺炎1例(2%) CMV pneumonia Virus pneumonia SARS器官移植后肺脏非感染性并发症念珠菌性肺炎合并ARDS 弥漫性肺泡出血Pulmonary and extra Pulmonary ARDS内源性ARDS外源性ARDS病例讨论 男性,56岁 确诊为何杰金淋巴瘤5月余 行ABVD方案化疗4周期 化疗结束12天后出现发热、咳嗽、气短 入院后迅速发展为呼吸衰竭行气管插管 经验性应用激素和抗生素5d后脱机 入院化验:WBC18.2G,N84%,L11%,E1%胸腔镜辅助开胸肺活检病理 病理诊断 弥漫性肺泡损伤(DAD)机化期 特征为肺泡上皮细胞和成纤维细胞增生 博莱霉素诱发肺损伤治疗反应 治疗前3个月后病例报告 女性，57岁 因头痛、咳嗽、恶心2天入院 入院后外周血及骨穿确诊为急性单核细胞白血病（AML,M5) 患者病情进行性恶化 出现急性呼吸衰竭，行呼吸机支持胸部影像学可能诊断：肺水肿？肺泡出血？肺部感染？（病毒、细菌、真菌）ARDS?BALF脱落细胞学检查 确诊为：白血病肺浸润白血病肺浸润 文献报道尸检发生率24%-46% 影像表现缺乏特征性 小叶间隔增厚最常见 结节影、磨玻璃影、网格状改变也可见 与肺炎、肺水肿等鉴别困难 淋巴细胞白血病、AML(M5)肺浸润发生率高 外周血肿瘤细胞数量与是否发生肺浸润并无密切相关 部分与化疗后细胞溶解性肺栓子形成有关 有创或无创呼吸支持+积极病因治疗可降低病死率关于诊断的总结 病因的多样性决定了临床表现的复杂性 同一诊断标准难以包罗复杂的临床过程 现行的标准更适合流行病学研究 漏诊和过度诊断现象并存 病因治疗的重要性关于糖皮质激素治疗关于糖皮质激素治疗ARDSARDS的几点共识的几点共识(1)ARDS发病后24小时内给予大剂量甲基强的松龙（30mg/kg IV q6h）并不能降低ARDS患者的预后或降低死亡率，与激素应用相关的死亡率反而增高。(2)对脓毒症（sepsis）患者应用大剂量大剂量甲基强的松龙（30mg/kg IV q6h）不能减少ARDS患者的发病率(3)ARDS患者应用大剂量大剂量甲基强的松龙后继发性感染、ARDS患者晚期肺纤维化阶段应用大剂量甲基强的松龙（2-3mg/kg/d）有可能通过抑制肺纤维化的发生而对患者有益。 早期、大量应用激素尚无对早期、大量应用激素尚无对ARDS患者有利的证据患者有利的证据最新观点 小剂量糖皮质激素对感染性休克患者有益 氢化考的松200-300mg/d,5-7d 对升压药物有依赖的脓毒症休克患者推荐应用小剂量糖皮质激素(Minneci PC,et al. Ann Intern Med2004,141:47-56)(Keh D,et al.AJRCCM2003,167:512-520)case1 男性，39岁 肾移植术后3个月，发热伴胸闷气短10天 长期服用环孢素A、骁悉、强的松 化验：WBC 12.8*109,N88.5%, 血培养阴性,痰培养阴性 ABG：FiO2 50% ， PaO279mmHg，PaCO232mmHg ，PaO2/FiO2=153mmHg治疗 抗生素选择（广谱？窄谱？抗真菌？） 激素选择 有无应用激素的指征？ 大剂量冲击？ 小剂量治疗？ 疗程多长？治疗 选用窄谱抗生素（美洛西林+新诺明） 激素冲击 甲强龙500mg，2天；320mg，3天；240mg，3天；160mg，3天 体温迅速下降，呼吸困难好转 11后痊愈出院激素冲击后中度弥散功能障碍case2 患儿，男性，8岁 因allo-BMT后7月，皮疹3月，发热伴气促5天 2003年10月确诊为急性淋巴细胞性白血病 发生慢性GVHD 长期口服甲强龙12mg/d，CsA45mg/d 查体：体温39-40度，呼吸40-60次/分，双肺底少许湿罗音 胸片示双肺间质性肺炎，血象正常 pH7.427,PaO263.1,P(A-a)O235.8,PaCO239mmHg治疗经过 如何经验性选择抗生素 泰吡信+阿昔洛韦5天 化验：CMV-pp65（-），CMV-IgG（-） 换用泰能+阿齐霉素+甲强龙（40-60mg/d） 2天后呼吸频率100次左右 pH7.17,PaO264.8,P(A-a)O245,PaCO275mmHg 插管前 插管后治疗方案 泰能+万古霉素+甲基强的松龙40mg/d 治疗6天，体温不退 胸片无改善 痰培养为洛菲不动杆菌，大便真菌 呼吸机模式：PCV+PEEP（6-8cmH2O）第一天第2天抗生素调整 特美汀 替考拉宁 耐替米星 大扶康 2天后体温降至正常 氧合状态改善上机后第8天 体温正常 FiO20.4,PaO2 65mmHg PSV+PEEP(4cmH2O)第10天 氧合进一步改善 肺部影像学恶化 能否拔管? 抗生素应用问题 激素用量问题 免疫抑制剂应用问题 长期预后问题下一步如何治疗 10 d after3 weeks later6个月后复查体会 两例患者均达到了ARDS的诊断标准 糖皮质激素可能起到了主要的治疗作用 皮质激素可能对某些病因导致的ARDS起重要作用 强调鉴别感染性和非感染性诱因的重要性PEEP的选择和应用问题 早期应用高水平的PEEP能否逆转病情？ 否！ 早期应用高水平PEEP是否能降低病死率？ ARDS network 2004年报道 549例ALI/ARDS患者在采取肺保护通气策略前提吸 高水平PEEP(13.23.5cmH2O)组与低水平PEEP (8.33.2cmH2O)组比较 两组之间60天或出院死亡率无显著性差异 生物学指标、脱机天数、离开ICU和无器官衰竭的天数两组之间无显著差异 高水平PEEP能否开放萎陷的肺泡？CT scan at 0 cmH2O PEEP (A), and at 15 cmH2O PEEP (B) of a patient with ARDSexp due to sepsis 实变区延迟开放肺的延迟开放需需要要实实施施肺肺开开放放策策略略治疗目标问题问题治疗目标问题问题 权衡利弊、个体化、紧急优先原则 氧合状态（SpO285%时） PaCO2（ PaCO2增高伴颅内高压时） 平台压或潮气量（肺保护为主时） 血流动力学障碍 肺复张 人-机协调性