第四十章-抗真菌药与抗病毒药课件

第四十章第四十章 抗真菌药与抗病毒药抗真菌药与抗病毒药真菌感染可分为真菌感染可分为浅部真菌感染浅部真菌感染 常由各种常由各种癣菌癣菌引起，主要侵犯引起，主要侵犯 皮肤、毛发、指（趾）甲等，发病率高，皮肤、毛发、指（趾）甲等，发病率高，危害性小，治疗药物有灰黄霉素、局部应危害性小，治疗药物有灰黄霉素、局部应 用的咪康唑和克霉唑。用的咪康唑和克霉唑。深部真菌感染深部真菌感染 常由常由白色念珠菌白色念珠菌和和新型隐球菌新型隐球菌 引起，主要侵犯内脏器官和深部组织，发引起，主要侵犯内脏器官和深部组织，发 病率虽低，但危害性大，常可危及生命，病率虽低，但危害性大，常可危及生命，治疗药物有两性霉素治疗药物有两性霉素B及咪唑类抗真菌药等。及咪唑类抗真菌药等。第一节第一节 抗真菌药抗真菌药一、抗浅部真菌感染药一、抗浅部真菌感染药灰黄霉素灰黄霉素口服吸收后口服吸收后，能渗入并贮存在皮肤角质层和新，能渗入并贮存在皮肤角质层和新生的毛发、指（趾）甲角质部分，生的毛发、指（趾）甲角质部分，阻止癣菌继阻止癣菌继续侵入续侵入，保护新生细胞不受侵袭保护新生细胞不受侵袭，但对感染病但对感染病灶无作用灶无作用，因此，必须连续用药，直至已感染，因此，必须连续用药，直至已感染的角质层完全脱落为止。的角质层完全脱落为止。对深部真菌和细菌无效对深部真菌和细菌无效外用无效外用无效（不易透入皮肤角质层）（不易透入皮肤角质层）机制机制：其结构与鸟苷酸相似，能竞争性抑制鸟：其结构与鸟苷酸相似，能竞争性抑制鸟嘌呤进入嘌呤进入DNA分子中，而干扰真菌分子中，而干扰真菌DNA合成，合成，以抑制其生长，还能干扰真菌微管蛋白聚合成以抑制其生长，还能干扰真菌微管蛋白聚合成微管，抑制真菌有丝分裂。微管，抑制真菌有丝分裂。口服用于治疗皮肤癣菌（表皮癣菌属、小孢子口服用于治疗皮肤癣菌（表皮癣菌属、小孢子菌属和毛癣菌属）所致的头癣、体癣、股癣、菌属和毛癣菌属）所致的头癣、体癣、股癣、甲癣等。甲癣等。不良反应多，如胃肠道反应、神经精神症状，不良反应多，如胃肠道反应、神经精神症状，偶有骨髓抑制及过敏反应。偶有骨髓抑制及过敏反应。二、抗深部真菌感染药二、抗深部真菌感染药两性霉素两性霉素B（amphotericin B）是多烯类抗深部真菌药。国产庐山霉素与本药是多烯类抗深部真菌药。国产庐山霉素与本药是同一物质。是同一物质。对多种对多种深部真菌深部真菌如新型隐球菌、白色念珠菌、如新型隐球菌、白色念珠菌、皮炎芽生菌及组织胞浆菌等，皮炎芽生菌及组织胞浆菌等，有强大有强大抑制抑制作用作用，高浓度有杀菌作用。高浓度有杀菌作用。机制机制：能选择性地与真菌细胞膜的麦角固醇结：能选择性地与真菌细胞膜的麦角固醇结合合膜受损通透性膜受损通透性 导致细胞内重要物质外导致细胞内重要物质外漏而致死。细菌细胞膜不含固醇类物质，故本漏而致死。细菌细胞膜不含固醇类物质，故本品对细菌无效。品对细菌无效。口服、肌注均难吸收口服、肌注均难吸收，一般用静滴缓慢给药一般用静滴缓慢给药是是目前治疗深部真菌感染的首选药目前治疗深部真菌感染的首选药。主要用于。主要用于治疗全身性深部真菌感染。治疗真菌性脑膜炎治疗全身性深部真菌感染。治疗真菌性脑膜炎时，需加用小剂量鞘内注射。时，需加用小剂量鞘内注射。毒性较大、不良反应较多毒性较大、不良反应较多最常见的是滴注开始或滴注后数小时可发生寒战、最常见的是滴注开始或滴注后数小时可发生寒战、高热、头痛、恶心和呕吐。高热、头痛、恶心和呕吐。静滴速度过快，引起惊厥和心律失常（心速、室静滴速度过快，引起惊厥和心律失常（心速、室颤）乃至心脏停搏。颤）乃至心脏停搏。肾损害肾损害 与氨基苷类、环孢素合用肾毒性增加。与氨基苷类、环孢素合用肾毒性增加。低血钾、贫血（溶血性贫血）也常见低血钾、贫血（溶血性贫血）也常见偶见肝损害及过敏反应偶见肝损害及过敏反应应用注意：应用注意：静脉滴注液应新鲜配制，滴注前常需给病人静脉滴注液应新鲜配制，滴注前常需给病人服用解热镇痛药（扑热息痛）和抗组胺药，滴服用解热镇痛药（扑热息痛）和抗组胺药，滴注液中加生理量的氢化可的松或注液中加生理量的氢化可的松或25mg地塞米地塞米松可减轻反应。松可减轻反应。静脉滴注液应稀释（静脉滴注液应稀释（0.1mg/ml），滴注速），滴注速度不宜快（度不宜快（30滴滴/分）分）定期作用血钾、血尿常规、肝肾功能和心电定期作用血钾、血尿常规、肝肾功能和心电图检查。图检查。鞘内注射可发生脊髓鞘内注射可发生脊髓N根炎，表现为感觉迟根炎，表现为感觉迟钝、足无力，应予注意。钝、足无力，应予注意。制霉菌素（制霉菌素（nystatin）也属多烯抗真菌药也属多烯抗真菌药对对深部真菌深部真菌如新型隐球菌、白色念珠菌、皮炎如新型隐球菌、白色念珠菌、皮炎芽生菌及组织胞浆菌等芽生菌及组织胞浆菌等有抑制作用有抑制作用毒性大，不作注射用毒性大，不作注射用 口服难吸收口服难吸收口服用于防治消化道念珠菌病，局部用于口腔、口服用于防治消化道念珠菌病，局部用于口腔、皮肤、阴道念珠菌病皮肤、阴道念珠菌病较大剂量口服可致恶心、呕吐、腹泻。局部用较大剂量口服可致恶心、呕吐、腹泻。局部用药刺激性小，个别阴道用药可见白带增多。药刺激性小，个别阴道用药可见白带增多。氟胞嘧啶（氟胞嘧啶（flurocytosine）本品口服吸收良好，本品口服吸收良好，34h血浓度达峰值，血中血浓度达峰值，血中t1/2为为812h，可透过血脑屏障。，可透过血脑屏障。氟胞嘧啶进入真菌细胞内，在真菌特有的去氨氟胞嘧啶进入真菌细胞内，在真菌特有的去氨酶的作用下脱去氨基，转变为具有抗代谢作用酶的作用下脱去氨基，转变为具有抗代谢作用的的5-氟尿嘧啶，干扰核酸和蛋白合成，故对真氟尿嘧啶，干扰核酸和蛋白合成，故对真菌呈选择性毒性作用。菌呈选择性毒性作用。临床上用于白色念珠菌、新型隐球菌和芽生菌临床上用于白色念珠菌、新型隐球菌和芽生菌等感染等感染 疗效疗效5100倍）倍），用于浅部真菌病和深部真菌病。，用于浅部真菌病和深部真菌病。对皮肤癣菌对皮肤癣菌疗效好疗效好，特别适于甲癣的治疗特别适于甲癣的治疗。特比萘芬（特比萘芬（terbinafine）选择性抑制不依赖色素选择性抑制不依赖色素P450的角鲨烯环化酶，的角鲨烯环化酶，影响麦角固醇合成。属丙烯胺类抗真菌药，广影响麦角固醇合成。属丙烯胺类抗真菌药，广谱，对皮肤真菌有杀灭作用，对念珠菌有抑菌谱，对皮肤真菌有杀灭作用，对念珠菌有抑菌作用，不良反应轻。作用，不良反应轻。病毒寄生于宿主细胞内，依赖宿主细胞代谢系病毒寄生于宿主细胞内，依赖宿主细胞代谢系统进行增殖复制。在病毒基因提供的遗传信息统进行增殖复制。在病毒基因提供的遗传信息调控下合成病毒核酸和蛋白质，然后在胞浆内调控下合成病毒核酸和蛋白质，然后在胞浆内装配为成熟的感染性病毒体，以各种方式自细装配为成熟的感染性病毒体，以各种方式自细胞释出而感染其他细胞。胞释出而感染其他细胞。抗病毒感染的途径很多，如直接抑制或杀灭病抗病毒感染的途径很多，如直接抑制或杀灭病毒、干扰病毒吸附、阻止病毒穿入细胞、抑制毒、干扰病毒吸附、阻止病毒穿入细胞、抑制病毒生物合成、抑制病毒释放或增强宿主抗病病毒生物合成、抑制病毒释放或增强宿主抗病毒能力等。常用抗病毒药有：毒能力等。常用抗病毒药有：第二节抗病毒药第二节抗病毒药一、抗疱疹病毒药一、抗疱疹病毒药碘苷（碘苷（idoxuridine，疱疹净），疱疹净）竞争性抑制胸苷酸合成酶，使竞争性抑制胸苷酸合成酶，使DNA合成受阻，故合成受阻，故能能抑制抑制DNA病毒病毒，如，如单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒（HSV）和）和牛牛痘病毒痘病毒的生长，的生长，对对RNA病毒无效病毒无效。本品全身应用。本品全身应用毒性大，临床仅限于毒性大，临床仅限于局部用药局部用药，以治疗眼部或皮，以治疗眼部或皮肤疱疹病毒和牛痘病毒的感染，对急性上皮型疱肤疱疹病毒和牛痘病毒的感染，对急性上皮型疱疹性角膜炎疗效最好，对慢性溃疡性实质层疱疹疹性角膜炎疗效最好，对慢性溃疡性实质层疱疹性角膜炎疗效很差，对疱疹性角膜虹膜炎无效。性角膜炎疗效很差，对疱疹性角膜虹膜炎无效。局部反应有痛、痒，结膜炎和水肿等。局部反应有痛、痒，结膜炎和水肿等。阿糖腺苷（阿糖腺苷（adenine arabinoside,Ara-A）为核苷类为核苷类抗抗DNA病毒药病毒药，能抑制，能抑制DNA复制，对疱复制，对疱疹病毒与痘病毒均有作用。静脉滴注疹病毒与痘病毒均有作用。静脉滴注t1/2为为34h，脑脊液中药物浓度约为血药浓度的，脑脊液中药物浓度约为血药浓度的35%，主要，主要经肾排出。经肾排出。临床用于治疗临床用于治疗HSV脑炎、角膜炎、新脑炎、角膜炎、新生儿单纯疱疹，艾滋病患者合并带状疱疹及慢性生儿单纯疱疹，艾滋病患者合并带状疱疹及慢性乙肝等乙肝等。静滴可出现消化道反应及血栓静脉炎。静滴可出现消化道反应及血栓静脉炎。剂量过大可致骨髓抑制。肝肾功能不全及孕妇禁剂量过大可致骨髓抑制。肝肾功能不全及孕妇禁用。用。阿昔洛韦（阿昔洛韦（acyclovir，无环鸟苷），无环鸟苷）是核苷类是核苷类抗抗DNA病毒药病毒药。抗疱疹病毒。抗疱疹病毒（HSV-、HSV-）作用比碘苷强作用比碘苷强10倍，比阿糖腺倍，比阿糖腺苷强苷强160倍。对乙型肝炎病毒也有一定作用。倍。对乙型肝炎病毒也有一定作用。对牛痘病毒和对牛痘病毒和RNA病毒无效。病毒无效。机制机制：在感染细胞内经病毒胸苷激酶和细胞激：在感染细胞内经病毒胸苷激酶和细胞激酶催化，生成三磷酸无环鸟苷，抑制病毒酶催化，生成三磷酸无环鸟苷，抑制病毒DNA多聚酶，抑制病毒多聚酶，抑制病毒DNA复制。复制。是治疗是治疗HSV脑炎的首选药物脑炎的首选药物。适用于单纯疱疹适用于单纯疱疹病毒（病毒（HSV）所致的各种感染）所致的各种感染（用于初发或复（用于初发或复发性皮肤、粘膜、外生殖器感染及免疫缺陷者发性皮肤、粘膜、外生殖器感染及免疫缺陷者发生的发生的HSV感染），感染），带状疱疹，带状疱疹，EB病毒，艾病毒，艾滋病患者并发水痘带状疱疹等，局部滴眼治疗滋病患者并发水痘带状疱疹等，局部滴眼治疗单纯性疱疹性角膜炎单纯性疱疹性角膜炎或用或用霜剂治疗带状疱疹霜剂治疗带状疱疹等等疗效均佳，不良反应较少。孕妇禁用。疗效均佳，不良反应较少。孕妇禁用。伐昔洛韦（伐昔洛韦（valaciclovir）是阿昔洛韦的前体物，口服吸收后迅速并完全是阿昔洛韦的前体物，口服吸收后迅速并完全转化成阿昔洛韦，因而解决了阿昔洛韦口服生转化成阿昔洛韦，因而解决了阿昔洛韦口服生物利用度低的缺点。物利用度低的缺点。更昔洛韦（更昔洛韦（ganciclovir）对单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒抑制作用与阿对单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒抑制作用与阿昔洛韦相似，但对巨细胞病毒抑制作用较强，昔洛韦相似，但对巨细胞病毒抑制作用较强，约为阿昔洛韦的约为阿昔洛韦的100倍。骨髓抑制等不良反应倍。骨髓抑制等不良反应发生率较高，发生率较高，只用于艾滋病、器官移植、恶性只用于艾滋病、器官移植、恶性肿瘤时严重巨细胞病毒感染性肺炎、肠炎及视肿瘤时严重巨细胞病毒感染性肺炎、肠炎及视网膜炎网膜炎等。等。膦甲酸（膦甲酸（foscarnet）为焦磷酸衍生物，可通过与病毒为焦磷酸衍生物，可通过与病毒DNA多聚酶焦多聚酶焦磷酸盐解离部位结合，防止核苷酸前体连接到磷酸盐解离部位结合，防止核苷酸前体连接到DNA，从而抑制病毒生长。其与核苷类治疗疱，从而抑制病毒生长。其与核苷类治疗疱疹病毒感染不同，不需要激活病毒或宿主疱疹疹病毒感染不同，不需要激活病毒或宿主疱疹胸苷激酶。由于膦甲酸盐对病毒胸苷激酶。由于膦甲酸盐对病毒DNA多聚酶更多聚酶更具选择性，其对人体细胞毒性小。膦甲酸可有具选择性，其对人体细胞毒性小。膦甲酸可有效对抗巨细胞病毒、带状疱疹病毒和单纯疱疹效对抗巨细胞病毒、带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒，但口服吸收差，必须静脉给药。可用于病毒，但口服吸收差，必须静脉给药。可用于治疗治疗AIDS患者的巨细胞病毒性视网膜炎和耐阿患者的巨细胞病毒性视网膜炎和耐阿昔洛韦的昔洛韦的HSV感染，也可与更昔洛韦合用治疗感染，也可与更昔洛韦合用治疗对二者单用耐药的患者。膦甲酸也非竞争性抑对二者单用耐药的患者。膦甲酸也非竞争性抑制制HIV逆转录酶，可用于治疗逆转录酶，可用于治疗AIDS和和HIV感染感染患者并发的鼻炎、肺炎、结膜炎和巨细胞病毒患者并发的鼻炎、肺炎、结膜炎和巨细胞病毒性视网膜炎，与齐多夫定联合可抑制性视网膜炎，与齐多夫定联合可抑制HIV复制。复制。不良反应包括肾损伤、急性肾衰竭、低血钙、不良反应包括肾损伤、急性肾衰竭、低血钙、心律失常和心衰、癫痫及胰腺炎等。心律失常和心衰、癫痫及胰腺炎等。曲氟尿苷（曲氟尿苷（trifluridine）为卤代嘧啶类核苷，在细胞内磷酸化成三磷酸为卤代嘧啶类核苷，在细胞内磷酸化成三磷酸曲氟尿苷活化形式，可掺入病毒的曲氟尿苷活化形式，可掺入病毒的DNA分子而分子而抑制其合成，主要抑制抑制其合成，主要抑制HSV-1、HSV-2、牛痘、牛痘病毒和某些腺病毒。局部应用治疗眼部感染，病毒和某些腺病毒。局部应用治疗眼部感染，是治疗疱疹性角膜结膜炎和上皮角膜炎应用最是治疗疱疹性角膜结膜炎和上皮角膜炎应用最广泛的核苷类衍生物，通常对阿糖胞苷和碘苷广泛的核苷类衍生物，通常对阿糖胞苷和碘苷治疗无效的感染仍有效。滴眼时可能引起浅表治疗无效的感染仍有效。滴眼时可能引起浅表眼部刺激和出血。眼部刺激和出血。二、抗流感病毒药二、抗流感病毒药金刚烷胺（金刚烷胺（amantadine）能特异性地抑制甲型流感病毒，干扰能特异性地抑制甲型流感病毒，干扰RNA病毒病毒穿入宿主细胞，它还能抑制病毒脱壳及核酸的穿入宿主细胞，它还能抑制病毒脱壳及核酸的释放，可用于释放，可用于甲型流感的防治甲型流感的防治，但对乙型流感，但对乙型流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒和单纯疱疹病毒病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒和单纯疱疹病毒（HSV）无效。它还能）无效。它还能抗帕金森病抗帕金森病（见抗帕金（见抗帕金森病药）。口服易吸收，在体内不被代谢，约森病药）。口服易吸收，在体内不被代谢，约90%以原形自尿排出，血浆以原形自尿排出，血浆t1/2约约1217h。不。不良反应有厌食、恶心、头痛、眩晕、失眠、共良反应有厌食、恶心、头痛、眩晕、失眠、共济失调等。济失调等。利巴韦林（利巴韦林（ribavirin，三唑核苷、病毒，三唑核苷、病毒唑）唑）是一种人工合成的鸟苷类衍生物。能抑制病毒是一种人工合成的鸟苷类衍生物。能抑制病毒核酸的合成，具核酸的合成，具广谱广谱抗病毒活性，对抗病毒活性，对RNA和和DNA病毒病毒均有抑制作用。对甲、乙型流感病毒均有抑制作用。对甲、乙型流感病毒感染、腺病毒肺炎、甲、丙型肝炎、疱疹、麻感染、腺病毒肺炎、甲、丙型肝炎、疱疹、麻疹、结膜炎、流行性出血热等均有防治作用。疹、结膜炎、流行性出血热等均有防治作用。口服吸收良好，口服吸收良好，11.5h后血药浓度达到峰值，后血药浓度达到峰值，t1/2为为20h，主要由肾排出。长期使用可致贫血、，主要由肾排出。长期使用可致贫血、免疫抑制、血清胆红素升高。孕妇禁用。免疫抑制、血清胆红素升高。孕妇禁用。干扰素（干扰素（interferon，IFN）是机体细胞受病毒感染或其他诱导剂刺激产生是机体细胞受病毒感染或其他诱导剂刺激产生的一类具有生物活性的糖蛋白。目前临床常用的一类具有生物活性的糖蛋白。目前临床常用的是基因重组技术生产的的是基因重组技术生产的-干扰素。口服无效，干扰素。口服无效，需注射给药。需注射给药。三、抗肝炎病毒药三、抗肝炎病毒药具有具有广泛的抗病毒作用广泛的抗病毒作用，可作用于细胞表面的，可作用于细胞表面的干扰素受体，产生抗病毒蛋白，该蛋白通过诱干扰素受体，产生抗病毒蛋白，该蛋白通过诱导导2，5，-寡腺苷合成酶和蛋白激酶，降低病毒寡腺苷合成酶和蛋白激酶，降低病毒mRNA转录，阻断病毒蛋白的合成、翻译与装转录，阻断病毒蛋白的合成、翻译与装配，从而抑制病毒的复制与繁殖。还具有配，从而抑制病毒的复制与繁殖。还具有免疫免疫调节调节作用和作用和抗肿瘤抗肿瘤作用。可用于治疗流感、疱作用。可用于治疗流感、疱疹性角膜炎、病毒性肝炎及癌症。剂量大可致疹性角膜炎、病毒性肝炎及癌症。剂量大可致发热，粒细胞减少，血小板减少。发热，粒细胞减少，血小板减少。聚肌胞（聚肌胞（poly inosinic，cytidylic acid）为多聚肌苷酸和多聚胞酸的共聚物。具有诱导产为多聚肌苷酸和多聚胞酸的共聚物。具有诱导产生内源性干扰素的能力，有生内源性干扰素的能力，有广谱广谱抗病毒作用。局抗病毒作用。局部用药治疗单纯性疱疹性皮肤感染和扁平台癣，部用药治疗单纯性疱疹性皮肤感染和扁平台癣，滴眼可治疗单纯疱疹性角膜炎。肌内注射治疗乙滴眼可治疗单纯疱疹性角膜炎。肌内注射治疗乙型迁延性肝炎。此外，对流行性出血热、鼻咽癌、型迁延性肝炎。此外，对流行性出血热、鼻咽癌、妇科肿瘤等有一定的疗效。不良反应少，个别有妇科肿瘤等有一定的疗效。不良反应少，个别有头痛，头晕等现象，偶见过敏反应。头痛，头晕等现象，偶见过敏反应。拉米夫定（拉米夫定（lamivudine）是在我国和全球被批准治疗慢性乙型肝炎的第是在我国和全球被批准治疗慢性乙型肝炎的第一个口服药一个口服药，不良反应轻微不良反应轻微。拉米夫定能有效。拉米夫定能有效抑制抑制HBV（乙肝病毒）的复制，减少血液和肝（乙肝病毒）的复制，减少血液和肝脏内病毒的载量，从而减轻肝脏的炎症、坏死脏内病毒的载量，从而减轻肝脏的炎症、坏死和纤维化，清除和纤维化，清除HBeAg，促进，促进HBeAg/抗抗HBe的血清转换，改善肝功能。但是，停药后又可的血清转换，改善肝功能。但是，停药后又可出现病毒复制，病情反复；长期使用拉米夫定，出现病毒复制，病情反复；长期使用拉米夫定，病毒可出现变异产生耐药性。病毒可出现变异产生耐药性。乙肝疫苗（乙肝疫苗（hepatitis B vaccine）第一代乙肝疫苗第一代乙肝疫苗 属血源疫苗，由无症状乙型属血源疫苗，由无症状乙型肝炎表面抗原（肝炎表面抗原（HBsAg）阳性者的血浆制备而）阳性者的血浆制备而得。因提取工艺不同，疫苗所含成分也有一定得。因提取工艺不同，疫苗所含成分也有一定的差别，但均含的差别，但均含22nm小颗粒小颗粒HBsAg。血源疫。血源疫苗曾对防止乙肝流行发挥了重要作用。但是，苗曾对防止乙肝流行发挥了重要作用。但是，疫苗的成本高、生产周期长（疫苗的成本高、生产周期长（65周），还存在周），还存在传播艾滋病和肝炎的潜在危险。传播艾滋病和肝炎的潜在危险。第二代乙肝疫苗第二代乙肝疫苗 将编码将编码HBsAg的基因在哺乳的基因在哺乳动物细胞或酵母菌中高效表达，得到乙肝基因动物细胞或酵母菌中高效表达，得到乙肝基因工程疫苗。接种者中约有工程疫苗。接种者中约有10%不产生应答反应；不产生应答反应；另外有另外有5%10%接种者属低应答者，低应答者接种者属低应答者，低应答者不能获得完全保护作用。不能获得完全保护作用。第三代乙肝疫苗第三代乙肝疫苗 乙肝病毒包膜的抗原性主要乙肝病毒包膜的抗原性主要由由S抗原和前抗原和前S1、前、前S2抗原组成。美国抗原组成。美国Medeva制药公司利用基因重组技术，在哺乳制药公司利用基因重组技术，在哺乳动物细胞成功地表达了包含动物细胞成功地表达了包含S抗原、前抗原、前S1和前和前S2表位的第三代重组疫苗。表位的第三代重组疫苗。1998年用于临床，年用于临床，能诱导更高的血清阳转率和抗体应答反应。能诱导更高的血清阳转率和抗体应答反应。新生婴儿，特别是母亲为新生婴儿，特别是母亲为HBsAg阳性的新生婴阳性的新生婴儿，产后应立即给婴儿接种乙肝疫苗；学龄前儿，产后应立即给婴儿接种乙肝疫苗；学龄前和学龄儿童亦应接种。和学龄儿童亦应接种。四、抗艾滋病病毒（四、抗艾滋病病毒（HIV）药）药一）核苷类逆转录酶抑制药一）核苷类逆转录酶抑制药病毒可分为病毒可分为DNA病毒和病毒和RNA病毒，在病毒，在RNA病病毒中，有一组病毒可经病毒本身含有的逆转录毒中，有一组病毒可经病毒本身含有的逆转录酶转录成互补的单股酶转录成互补的单股DNA，再转为双股，再转为双股DNA，环化后整合入细胞染色体，随细胞分裂传递给环化后整合入细胞染色体，随细胞分裂传递给子细胞，即逆转录病毒，如人类免疫缺陷病毒子细胞，即逆转录病毒，如人类免疫缺陷病毒（HIV）。）。齐多夫定（齐多夫定（zidovudine，AZT）为脱氧胸苷衍生物。是第一个上市的抗人类免为脱氧胸苷衍生物。是第一个上市的抗人类免疫缺陷病毒（疫缺陷病毒（HIV）感染药物，也是）感染药物，也是治疗治疗AIDS的首选药的首选药。对。对HIV感染有效，既有抗感染有效，既有抗HIV-1活性，活性，也有抗也有抗HIV-2活性。可降低活性。可降低HIV感染患者的发病感染患者的发病率，并延长其存活期；可显著减少率，并延长其存活期；可显著减少HIV从感染从感染孕妇到胎儿的子宫转移发生率，为防止这种转孕妇到胎儿的子宫转移发生率，为防止这种转移，需从怀孕第移，需从怀孕第14周给药到第周给药到第34周；除了抑制周；除了抑制人和动物的逆转录病毒外，齐多夫定也能治疗人和动物的逆转录病毒外，齐多夫定也能治疗HIV诱发的痴呆和血栓性血小板减少诱发的痴呆和血栓性血小板减少症。常与拉米夫定或去羟肌苷合用，但不能与症。常与拉米夫定或去羟肌苷合用，但不能与司他夫定合用，因为二者互相拮抗。治疗无效司他夫定合用，因为二者互相拮抗。治疗无效者可改用去羟肌苷。吸收迅速，生物利用度为者可改用去羟肌苷。吸收迅速，生物利用度为52%75%，血浆蛋白结合率约为，血浆蛋白结合率约为35%，可分，可分布到大多数组织和体液，在脑脊液可达血清浓布到大多数组织和体液，在脑脊液可达血清浓度的度的60%65%。在肝脏与葡萄糖醛酸结合后，。在肝脏与葡萄糖醛酸结合后，主要经肾排泄，主要经肾排泄，t1/2为为1h。不良反应最常见骨。不良反应最常见骨髓抑制、贫血或中性粒细胞减少症；也可引起髓抑制、贫血或中性粒细胞减少症；也可引起胃肠道不适、头痛；剂量过大可出现焦虑、精胃肠道不适、头痛；剂量过大可出现焦虑、精神错乱和震颤。肝功能不全者服用后更易发生神错乱和震颤。肝功能不全者服用后更易发生毒性反应。毒性反应。司他夫定（司他夫定（stavudine）为脱氧胸苷衍生物。对为脱氧胸苷衍生物。对 HIV-1和和HIV-2均有抗病均有抗病毒活性，常用于不耐受齐多夫定或齐多夫定治毒活性，常用于不耐受齐多夫定或齐多夫定治疗无效的患者。但不能与齐多夫定合用，因为疗无效的患者。但不能与齐多夫定合用，因为齐多夫定能减少本品的磷酸化。与去羟肌苷或齐多夫定能减少本品的磷酸化。与去羟肌苷或拉米夫定合用可产生协同效应。口服生物利用拉米夫定合用可产生协同效应。口服生物利用度为度为80%，且不受食物影响。血浆蛋白结合率，且不受食物影响。血浆蛋白结合率极小，脑脊液浓度约为血清浓度的极小，脑脊液浓度约为血清浓度的55%。主要。主要经肾消除，经肾消除，t1/2为为1.2h，细胞内，细胞内t1/2为为3.5h。主。主要不良反应为外周神经炎。也可见胰腺炎、关要不良反应为外周神经炎。也可见胰腺炎、关节痛和血清转氨酶升高。节痛和血清转氨酶升高。拉米夫定（拉米夫定（lamivudine，3TC）为胞嘧啶衍生物，抗病毒作用及机制与抗为胞嘧啶衍生物，抗病毒作用及机制与抗HIV药物齐多夫定相同。在体内有显著抗药物齐多夫定相同。在体内有显著抗HIV-1活活性，且与其他核苷逆转录酶抑制剂有协同作用，性，且与其他核苷逆转录酶抑制剂有协同作用，通常与司他夫定或齐多夫定合用治疗通常与司他夫定或齐多夫定合用治疗HIV感染。感染。口服生物利用度已超过口服生物利用度已超过80%，且不受食物影响。，且不受食物影响。血浆蛋白结合率小于血浆蛋白结合率小于36%，t1/2为是为是2.5h，其，其活性三磷酸代谢物在活性三磷酸代谢物在HIV-1感染的细胞内感染的细胞内t1/2可可长达长达1116h，在，在HBV感染的细胞内感染的细胞内t1/2可长达可长达1719h。主要原形经肾排泄，肾功。主要原形经肾排泄，肾功能不良患者应减少服药剂量。不良反应主要为能不良患者应减少服药剂量。不良反应主要为头痛、失眠、疲劳和胃肠道不适等。头痛、失眠、疲劳和胃肠道不适等。去羟肌苷（去羟肌苷（didanosine）为脱氧腺苷衍生物，为脱氧腺苷衍生物，可作为严重感染的首选药可作为严重感染的首选药物物，特别适合于不能耐受齐多夫定或齐多夫定，特别适合于不能耐受齐多夫定或齐多夫定治疗无效者。与齐多夫定或米多夫定合用，再治疗无效者。与齐多夫定或米多夫定合用，再加上一种蛋白酶抑制剂或一种非核苷逆转录酶加上一种蛋白酶抑制剂或一种非核苷逆转录酶抑制剂效果最好。生物利用度为抑制剂效果最好。生物利用度为30%40%，食品干扰其吸收，与更昔洛韦同服可增加去羟食品干扰其吸收，与更昔洛韦同服可增加去羟肌苷吸收，却降代更昔洛韦吸收。血浆蛋白结肌苷吸收，却降代更昔洛韦吸收。血浆蛋白结合率低于合率低于5%，脑脊液浓度约为血清浓度的，脑脊液浓度约为血清浓度的20%。主要经肾消除，血浆。主要经肾消除，血浆t1/20.61.5h，但细，但细胞内胞内t1/2可长达可长达1224h。不良反应发生率也较。不良反应发生率也较高，儿童发生率高于成人，包括外周神经炎、高，儿童发生率高于成人，包括外周神经炎、胰腺炎、腹泻、肝炎、心肌炎及消化道和中枢胰腺炎、腹泻、肝炎、心肌炎及消化道和中枢神经反应。神经反应。二）非核苷类逆转录酶抑制药二）非核苷类逆转录酶抑制药非核苷类逆转录酶抑制药和核苷类逆转录酶抑非核苷类逆转录酶抑制药和核苷类逆转录酶抑制药与病毒逆转录酶的结合位点不同，但两者制药与病毒逆转录酶的结合位点不同，但两者的结合位点非常相近。与核苷类逆转录酶抑制的结合位点非常相近。与核苷类逆转录酶抑制药不同，非核苷类逆转录酶抑制药本身具有抗药不同，非核苷类逆转录酶抑制药本身具有抗病毒活性，无需在细胞内激活；非核苷类逆转病毒活性，无需在细胞内激活；非核苷类逆转录酶抑制药也不与三磷酸核苷竞争病毒的逆转录酶抑制药也不与三磷酸核苷竞争病毒的逆转录酶。非核苷类逆转录酶抑制药直接与病毒逆录酶。非核苷类逆转录酶抑制药直接与病毒逆转录酶的活性中心结全，阻断逆转录酶的转录酶的活性中心结全，阻断逆转录酶的活活性，并特异性地抑制性，并特异性地抑制HIV-1的复制。单独使用非的复制。单独使用非核苷类逆转录酶抑制药治疗艾滋病时，病毒很快核苷类逆转录酶抑制药治疗艾滋病时，病毒很快产生耐药性，但是本类药物与核苷类逆转录酶抑产生耐药性，但是本类药物与核苷类逆转录酶抑制药或蛋白酶抑制药之间无交叉耐药现象。制药或蛋白酶抑制药之间无交叉耐药现象。已用于临床的药物有已用于临床的药物有奈韦拉平奈韦拉平（nevirapine）和）和地拉韦定地拉韦定（delavirdine），常与核苷类逆转录酶），常与核苷类逆转录酶抑制药联合使用，治疗病情恶化的艾滋病患者。抑制药联合使用，治疗病情恶化的艾滋病患者。奈韦拉平还可分别单用于奈韦拉平还可分别单用于HIV感染的临产孕妇及感染的临产孕妇及其新生儿，防止母亲将其新生儿，防止母亲将HIV传染给新生儿。传染给新生儿。三）蛋白酶抑制药三）蛋白酶抑制药包括包括利托那韦利托那韦（ritonavir）、）、奈非那韦奈非那韦（nelfinavir）、）、沙奎那韦沙奎那韦（saquinavir）、）、英地那韦英地那韦（indinavir）和）和安普那韦安普那韦（amprenavir）。在）。在HIV增殖周期后期，增殖周期后期，Gag和和Gag-Pol基因产物被翻译成蛋白前体，形成基因产物被翻译成蛋白前体，形成无感染性的未成熟病毒颗粒，无感染性的未成熟病毒颗粒，HIV编码的蛋白编码的蛋白酶能催化此蛋白前体裂解，形成最终结构蛋白酶能催化此蛋白前体裂解，形成最终结构蛋白而使病毒成熟。因此，蛋白酶是而使病毒成熟。因此，蛋白酶是HIV复制过程复制过程中产生成熟感染性病毒所必需的，抑制此蛋白中产生成熟感染性病毒所必需的，抑制此蛋白酶则可阻止前体蛋白裂解，导致未成熟的非感酶则可阻止前体蛋白裂解，导致未成熟的非感染性病毒颗粒堆积，进而产生抗病毒作用，可染性病毒颗粒堆积，进而产生抗病毒作用，可有效对抗有效对抗HIV。与核苷类逆转录酶抑制药或非。与核苷类逆转录酶抑制药或非核苷类逆转录酶抑制药联合用药可显著减少核苷类逆转录酶抑制药联合用药可显著减少AIDS病人病毒量并减慢其临床发展。病人病毒量并减慢其临床发展。教学病例教学病例1患患者者，男男，60岁岁，因因糖糖尿尿病病合合并并皮皮肤肤感感染染长长期期服服用用四四环环素素、磺磺胺胺药药，后后咽咽部部出出现现白白色色薄薄膜膜，不不曾曾在在意意，近近来来消消化化不不良良，腹腹泻泻而而就就诊诊，怀疑为白色念珠菌病，宜用怀疑为白色念珠菌病，宜用A灰灰黄黄霉霉素素 B制制霉霉菌菌素素 C两两性性霉霉素素B D阿昔洛韦阿昔洛韦 E利巴韦林利巴韦林2男男，40岁岁，双双脚脚趾趾间间痒痒，经经常常起起水水疱疱、脱脱皮皮多多年年，细细菌菌学学检检查查有有癣癣菌菌，这这个个病病人人不不宜宜服服用用A酮酮康康唑唑 B咪咪康康唑唑 C两两性性霉霉素素B D氟康唑氟康唑 E灰黄霉素灰黄霉素3某某人人在在剧剧烈烈运运动动后后大大汗汗淋淋漓漓，为为图图凉凉快快他他脱脱去去上上身身吹吹凉凉风风，并并用用别别人人的的杯杯子子喝喝水水，第第二二天天即即感感觉觉不不适适，嗓嗓子子有有些些疼疼，浑浑身身无无力力，经经诊诊断，为流感，那么他最好应用哪种药断，为流感，那么他最好应用哪种药A青青霉霉素素 B红红霉霉素素 C哌哌替替啶啶 D喹喹诺酮诺酮 E吗啉胍吗啉胍写在最后写在最后成功的基成功的基础在于好的学在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits55谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日