产科麻醉及相关问题

24-Jan-22124-Jan-222v产科麻醉关系到产妇与胎儿二者的安危。美国一项调查研究报道80的麻醉死亡率发生于产科急诊，而其中52发生在全麻。产科麻醉需考虑到该麻醉方法是否影响子宫收缩、子宫胎盘循环对胎儿是否有不良影响等问题。24-Jan-223麻醉死亡风险麻醉死亡风险78%78%12%12%3%3%2%2%5%5%妇产科妇产科外科外科耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科骨科骨科神经外科神经外科51%51%16%16%24%24%9%9%全麻全麻连续性硬膜外连续性硬膜外腰硬联合腰硬联合局麻局麻24-Jan-224v术前管理术前管理v产科麻醉用药及其特点产科麻醉用药及其特点v产科麻醉方法的选择产科麻醉方法的选择v产科麻醉合并症及其处理产科麻醉合并症及其处理v妊娠期的非产科麻醉妊娠期的非产科麻醉2345124-Jan-225术前管理术前管理v术前检查术前检查v禁食情况：剖腹产多为急诊、饱胃患者，择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸，将给母婴造成致命后果。v了解既往病史：药物过敏史及有无高血压、糖尿病等妊娠合并症。v常规检查项目必须进行凝血功能检查。24-Jan-226v术前用药术前用药不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧）。妊高症者降压药持续至术前。v术前准备术前准备v麻醉机和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗。24-Jan-22724-Jan-228产科麻醉用药特点产科麻醉用药特点药物通过胎盘为被动扩散。即扩散系数越高的药物越容易通过胎盘。促进药物扩散的因素有：低分子量、高脂溶性、低离解度、低蛋白结合率。多数镇静、镇痛药和麻醉药都是低分子量、高脂溶性、低离解度、低蛋白结合率，因此可早期通过胎盘。肌松药多呈水溶性、离子化、高分子量，因此不易通过胎盘，但并非不能通过。局麻药极性强，受蛋白结合率的影响，胎儿酸中毒可促使胎儿血中局麻药浓度升高。高血压、糖尿病、妊高症可损伤胎盘毛细血管屏障，从而导致药物非选择性通过胎盘。一、药物的胎盘通透性一、药物的胎盘通透性24-Jan-229二、麻醉用药二、麻醉用药 静脉麻醉药静脉麻醉药 肌松药肌松药 局麻药局麻药 吸入麻醉药吸入麻醉药24-Jan-2210吸入麻醉药胎盘屏障对子宫收缩的影响吸入浓度氧化亚氮可迅速透过几乎不影响子宫收缩，甚至对子宫收缩力有增强作用。3l/min浓度最高不超过70%恩氟烷可通过低浓度吸入时对子宫收缩的抑制较轻1.5MAC异氟烷可通过呈剂量相关性，浅麻醉时抑制宫缩不明显，深麻醉时对子宫较强抑制，易引起分娩出血。1.5MAC七氟烷更易透过对子宫肌的抑制作用强于异氟烷不易于用于产科麻醉24-Jan-2211静脉麻醉药静脉麻醉药v 目前所应用的静脉麻醉药基本上均能透过胎盘屏障，重点介绍以下几种：异丙酚异丙酚氯胺酮氯胺酮咪唑安定咪唑安定羟丁酸羟丁酸硫喷妥钠硫喷妥钠阿片类镇痛药阿片类镇痛药24-Jan-2212v（1）氯胺酮：1968年用于产科，具有催产、消除 阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生 儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安 （有的报道占）。氯胺酮静脉注射1.5mg/kg， 可作为全麻诱导，或在胎头娩出时静脉注射 0.25mg/kg，用量超过2mg/kg时可引起子宫收缩并 对新生儿有抑制作用。氯胺酮禁用于有精神病史、 妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂的孕妇。24-Jan-2213v（2）异丙酚脂溶性强，可以迅速通过胎盘，有可能引起新生儿呼吸抑制，但这种情况出现于大剂量（用量超过2.5mg/kg）使用时。目前有临床证实，由于丙泊酚代谢迅速，血药浓度下降很快，所以 不会引起新生儿长时间呼吸抑制。有研究表明当应用2mg/kg丙泊酚进行麻醉诱导时，发现新生儿无呼吸抑制发生，但该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用做终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。该药在产科病人中应用还没有得到FDA 认可。也有人报道：异丙酚无论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，故应慎重。哺乳期母亲用后对新生儿安全尚有顾虑。24-Jan-2214v(3)咪达唑仑高度亲脂性，微溶于水，在体内释出亲脂性碱基，可迅速透过胎盘，但透过量小于地西泮，对胎儿的影响尚不清楚。具有抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力。本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用，有一定的呼吸抑制，对血流动力学也有影响。可用于麻醉诱导。v(4) 羟丁酸钠 具有增加宫缩 频率和速率，强化催产药作用和促进宫缩的作用。可透过胎盘预防胎儿缺氧性脑并发症。一次静注60mg/kg快速诱导，本药禁用于严重的妊娠高血压综合征、先兆子痫或低钾血症产妇。24-Jan-2215v(5)硫贲妥钠 不影响子宫收缩，可迅速通过胎盘，但胎儿的摄取量与母体所用剂量不呈正比关系。大剂量硫喷妥钠可抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。本药可考虑用于麻醉诱导。v羟丁酸钠及硫贲妥钠目前已很少用于临床麻醉。v（6）麻醉性镇痛药：对子宫收缩及子宫胎盘血流量无影响，但对新生儿有明显的呼吸抑制作用。产科麻醉中，阿片类药物一般都是在胎儿娩出后才给予。24-Jan-2216肌肉松弛药肌肉松弛药v不影响子宫肌肉的收缩与松弛，对子宫血流量的影响是通过影响血压造成的，对子宫血管无直接作用。v去极化肌松药去极化肌松药 v 琥珀胆碱胎盘通过性较小、且很快被血浆胆碱脂酶分解，其脂溶性低，且可被胆碱酯酶迅速分解，故在常用剂量时，极少向胎儿移行，新生儿体内亦无此药。但用量在300mg以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿。静脉注射1.5mg/kg，可作为全麻诱导。如果孕妇胆碱脂酶活性异常，使用琥珀胆碱后，偶可引起母子呼吸抑制。24-Jan-2217v非去极化肌松药非去极化肌松药 v 近年来，新的非去极化肌松药逐年增加，其中以阿曲库铵和维库溴铵或可作为标准药。哌库溴铵和杜什氯铵为较新的肌松药，此后开发的以短效见长的美维松和中效的罗库溴铵，使临床用药有更多的选择。上述药物都是高度水溶性药，故不易（并非完全不能）通过胎盘屏障。24-Jan-2218v产科使用的理想肌松药应具备：产科使用的理想肌松药应具备：起效快；作用持续时间短；很少通过胎盘屏障；新生儿排除该药迅速等。24-Jan-2219v阿曲库铵的理想化特点接近上述条件，脂溶性低，50%与蛋白结合，所以通透胎盘屏障受限。有临床观察，给剖宫产的产妇使用阿曲库铵0.3mg.kg ，肌松满意，作用持续时间短，仅微量通过胎盘，胎母间比值为12，娩出新生儿Apgar评分正常，但生后15分钟时仍有残存肌松现象，这对不足月的早产儿应予以注意。24-Jan-2220局麻药局麻药v（1）有子宫血管收缩作用，子宫血流量下降程度与其血中浓度有关。文献报道，导致子宫血流量下降60%时局麻药血中浓度如下：v利多卡因 200ug/ml，v普鲁卡因 40ug/ml，v布比卡因 5ug/ml。v故若从硬膜外阻滞所用之浓度来看，利多卡因的安全性是相当高的。v（2）酯类与酰胺类局麻药均可通过子宫胎盘屏障，但由于前者可被胆碱酯酶分解，对胎儿影响小。后者与蛋白结合率高，胎盘通透性低。24-Jan-2221产科麻醉产科麻醉v（一）术中管理（一）术中管理v（二）输液（二）输液v（三）合并症的处理（三）合并症的处理 产科麻醉虽然在技术上并不复杂，但其风险较高。麻醉产科麻醉虽然在技术上并不复杂，但其风险较高。麻醉医师必须熟悉妊娠期间孕妇生理的改变及各种药物对胎儿的医师必须熟悉妊娠期间孕妇生理的改变及各种药物对胎儿的影响，确保孕妇和婴儿的安全。麻醉方法应根据产妇的全身影响，确保孕妇和婴儿的安全。麻醉方法应根据产妇的全身状态、是否紧急、术前准备情况、术者及麻醉医生的熟练程状态、是否紧急、术前准备情况、术者及麻醉医生的熟练程度而定。度而定。24-Jan-2222术中管理术中管理v监测 除常规监测外，应有胎心监测v体位 标准体位为仰卧，右侧抬高15-30度，并将子宫向左侧推移。24-Jan-2223麻醉方法的选择麻醉方法的选择v硬膜外阻滞硬膜外阻滞v腰麻腰麻-硬膜外联合阻滞硬膜外联合阻滞v全身麻醉全身麻醉24-Jan-2224硬膜外阻滞硬膜外阻滞v硬膜外阻滞是剖宫产术的首选麻醉方法硬膜外阻滞是剖宫产术的首选麻醉方法。主要主要指征指征特点特点作用持续时间不受限制；作用持续时间不受限制；可长时间保留硬膜外导管，有利于术后镇痛；可长时间保留硬膜外导管，有利于术后镇痛；血流动力学变化比较缓慢，有一定的代偿余地；血流动力学变化比较缓慢，有一定的代偿余地；肌松作用相对较弱，仰卧位低血压综合征发生率肌松作用相对较弱，仰卧位低血压综合征发生率较低较低。 24-Jan-2225v操作方法：穿刺点腰2、3或腰1、2，向头端置管3cm；局麻药用量较非孕妇减少1/3，试验量（1.5%-2%利多卡因，3ml）。常用局麻药为1.5%-2%利多卡因、0.75%罗哌卡因不加肾上腺素，麻醉平面达到T5左右。0.75%布比卡因可引起心跳停止，故应慎用于硬膜外产科麻醉。注注意意24-Jan-2226腰麻腰麻-硬膜外联合阻滞硬膜外联合阻滞v近年来，腰麻-硬膜外联合阻滞（CSE）在产科的应用越来越多。它结合了腰麻和硬膜外的特点，起效快，肌肉松弛良好，用药少，对胎儿影响小，并可任意延长麻醉时间，术后可行镇痛。由于穿刺针技术的改良，对硬脊膜的损伤小，减少了脑脊液的外露，使术后头痛的并发症显著降低。 24-Jan-2227v操作方法：选择L2、3或L3、4间隙穿刺点，在硬膜外腔穿刺成功后，将蛛网膜下腔穿刺针套入硬膜外腔穿刺针穿刺，见脑脊液回流，缓慢注入0.5%的布比卡因8-10mg，可加少量芬太尼（10ug），以减轻术中不适感。药液注入完毕，拔除蛛网膜下腔穿刺针，再从硬膜外置管。24-Jan-2228vCSE对孕妇的循环系统影响较大，可出现急剧的血流动力学改变，容易出现仰卧位低血压综合征。v 近来，通过放射学检查发现，在平卧位时约有90%临产妇的下腔静脉被子宫所压，甚至完全阻塞，下肢静脉血将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉。引起椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增加。因此， 局麻药的用量较非孕妇减少1/3-1/2。24-Jan-2229全身麻醉全身麻醉适应症：适应症： 1、凝血功能障碍（如血小板减少、血友病、再生障碍性贫血、阵发性睡眠血红蛋白尿等）； 2、局部或全身感染； 3、低血压休克； 4、严重心脏合并症（子痫、心脏瓣膜病变、艾森曼格综合征、主动脉狭窄） ； 5、严重神经系统疾病（颅脑肿瘤、颅脑外伤）； 6、急性严重的胎儿宫内窘迫（如脐带脱垂）等； 7、区域阻滞失败。24-Jan-2230v特点：特点：v1、快速诱导可使手术立即开始，为抢救婴儿生命赢得宝贵时间；v2、可保证患者气道通畅和肺通气；v3、血流动力学干扰小，可减少低血容量患者低血压的发生率，维持母婴血流动力学稳定。 24-Jan-2231操作方法操作方法 诱导前服用抗酸药诱导前服用抗酸药 给氧去氮给氧去氮 皮肤消毒、铺单皮肤消毒、铺单 麻醉诱导麻醉诱导氯胺酮氯胺酮 异丙酚异丙酚(1-1.5mg/kg) (1-2mg/kg)入睡后静注琥珀胆碱入睡后静注琥珀胆碱(1.5mg/kg) 压迫环状软骨，行气管插管压迫环状软骨，行气管插管胎儿娩出前，可给予吸入麻醉维胎儿娩出前，可给予吸入麻醉维持（常用持（常用50%笑气和氧气，必要笑气和氧气，必要时可吸入时可吸入0.75-1.0%的异氟醚）的异氟醚）胎儿娩出后，停止吸入麻醉药，胎儿娩出后，停止吸入麻醉药，给予静脉麻醉药及阿片类镇痛药给予静脉麻醉药及阿片类镇痛药术毕，患者清醒，拔除气管导管术毕，患者清醒，拔除气管导管24-Jan-2232全麻注意事项v择期手术应禁食6-8小时。v仔细选择全麻药物及剂量。v有效防治仰卧综合症。v断脐前避免过度通气, 以防止子宫动脉收缩后继发胎盘血流降低, 对胎儿造成不利影响。v认真选择全麻诱导时机待消毒, 铺巾等开刀准备就绪后再诱导, 以尽力缩短切皮、打开子宫至胎儿娩出间的时间间隔。 24-Jan-2233v此外，应切实注重气道管理气道管理。v 由于足月妊娠后产妇毛细血管充血，体内水分储留, 致舌、口底及咽喉等部位水肿。另一方面脂肪堆积于乳房及面部。这些产妇特有的病生特点使困难气管插管的发生率大为提高。v 实际上, 气管插管失败及胃内容物误吸性肺炎已成为产科全麻并发症与死亡率的主要原因,严重时两者均可诱发缺氧性心脏骤停。这也是产科全麻临床上应用不多的真正原因之一。v 我们对产科患者,宜重视水肿对气道的影响, 应常规备齐各型导管、吸引器械等设施外, 可能尚需备喉罩等气道应急设施。另外防止误吸返流的各种措施均不容忽略。 24-Jan-2234v 目前，全身麻醉在产科手术中的应用仍然因为其对胎儿可能产生的不良影响而有所限制, 但是最近的一些研究结果比较鼓舞人心。v 在墨尔本皇家妇科医院行急诊剖宫产的397例病人中研究发现,选择急诊剖宫产的原因多为胎儿窘迫,其中绝大部分病人选择行全身麻醉最多（206例），硬膜外麻醉其次例（106例）, 脊麻最少例（65例）。决定手术至胎儿娩出的平均时间全身麻醉最短,为176min。v 将三组产妇分别抽取新生儿的脐动静脉血测血气分析,结果显示PH值硬膜外麻醉组值最高，脊麻组PH值最低PaCO2最高，全麻组比脊麻和硬膜外麻醉较容易产生新生儿抑制, 但是其PaO2和SaO2最高, 对新生儿有一定益处。24-Jan-2235输液输液v剖宫产时输液时晶胶比例可采用1.52：1。晶体以平衡液为主，首选乳酸钠林格液，应避免输入大量葡萄糖液。这是因为母体血糖升高可通过胎盘进入胎儿，引起胎儿血糖升高。在输糖时应监测母体血糖，注意血糖不超过120mg/dl。凡在胎儿娩出前母体高血糖者，应于出生后2小时内监测新生儿血糖。24-Jan-2236合并症的处理合并症的处理v低血压低血压v出血出血v妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征v羊水栓塞羊水栓塞v神经损伤神经损伤24-Jan-2237低血压低血压v 产科患者在锥管内麻醉及腰硬联合麻醉时易出现血压下降，其原因有：交感神经节前纤维传导阻滞、外周血管阻力下降。约有50%的产科患者易发生仰卧位低血压综合征。24-Jan-2238仰卧位低血压综合症（大动静脉压迫综合症）：仰卧位低血压综合症（大动静脉压迫综合症）：v平卧位时腹主动脉可受压，从而影响肾和子宫胎盘血流灌注，妨碍胎盘的气体交换，甚至减损胎盘功能。有报道约50%产妇于临产期取平卧位时出现仰卧位低血压综合征。v主要临床表现为：低血压、心动过速、虚脱和晕厥。v处理：将麻醉平面控制在T5以下，产妇最好采用左侧倾斜30度体位，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫，并常规开放上肢静脉，给予快速输晶体液500-1000ml。面罩给氧，静脉注射麻黄素5-10mg。24-Jan-2239出血出血v 前置胎盘如患者无活动性出血，血容量正常，则可进行锥管内麻醉。否则应选全麻，血压低时可用氯胺酮诱导。胎盘早剥是导致DIC最常见的原因，麻醉处理与前置胎盘相似，但应在行锥管内阻滞之前检查凝血功能。患者出现凝血因子的消耗和纤溶系统的激活，常需用血液制品。24-Jan-2240妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征v在孕妇中的发生率约为9 %14 % ,是导致孕产妇和围产儿发病率和死亡率增高的重要原因。v病理生理改变：全身小动脉痉挛性收缩是妊高征的基本病理改变，可导致血液浓缩、血管内皮损伤、组织器官缺血、凝血、纤溶系统激活及Plt聚集和破坏增加。v妊高症的凝血功能改变具有双向性。v 一方面，血液浓缩 血管内皮损伤 胎盘绒毛缺血变性释放促凝物质 凝血功能亢进。v另一方面，重度妊高症常常引起肝脏缺血、缺氧 肝功能损害 凝血因子生成减少。 24-Jan-2241妊娠高血压综合征的合并症妊娠高血压综合征的合并症v妊高症性心脏病v肾功能衰竭v脑血管意外vHELLP综合征v弥散性血管内凝血（DIC）24-Jan-2242麻醉方法选择麻醉方法选择v1、病情稳定、无椎管内麻醉禁忌症者，常规施行腰硬联合麻醉。v2、血小板80109/L时，禁行椎管内麻醉。v3、血小板计数在(80100)109/L时，采用单次腰麻进行麻醉。24-Jan-2243v4、椎管内麻醉禁忌症，包括：既往凝血功能障碍的疾病、应用抗血栓药物的孕妇、心衰孕妇、Hellp综合症的孕妇，施行全身麻醉。v5、椎管内麻醉禁忌症的病人也可选择先局麻、婴儿娩出后全麻的方式。24-Jan-2244妊高症的液体输入妊高症的液体输入v1、采用适当的扩容，晶胶比例可采用1.52：1，晶体以平衡液为主。v2、重度妊高症，心衰病人进行动、静脉压连续检测，适时血气分析。v3、针对心衰在扩容后可采用血管活性药物治疗，以及利尿剂处理。v4、维持血压在140160/90-105mmHg之间。v5、积极纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱。24-Jan-2245HELLP综合征v妊娠期或产后并发的溶血( hemolysis ,H) 、肝细胞酶升高(elevated liver enzymes , EL) 和血小板减少(lowplatelets ,L P) 综合病征被简称为HELL P 综征症。是严重威胁母婴安全的围生期疾病之一。可发生于妊娠中、晚期及产后数日。 24-Jan-2246v由于患HELLP综合征的孕妇伴有血小板减少,麻醉方法的选择仍具争议。如血小板低于100 109/ L ,不宜做硬膜外阻滞或腰硬-硬膜外联合阻滞。伴有其它凝血功能之异常,则硬膜外阻滞应属禁忌，可采用全麻。如伴有DIC 而其恢复迟延或恶化,可作血浆交换处理。 v值得注意的是HELLP综合征常伴发胎儿宫内生长迟缓。24-Jan-2247羊水栓塞v羊水栓塞发生率：为1/20000-30000，占孕妇死亡率的10。v临床表现为：咳嗽、气急、烦躁不安等症，继之出现呼吸困难、紫绀、血压下降、休克、DIC等。还可出现肺水肿、昏迷甚至心跳骤停死亡。v肺毛细血管嵌压（PCWP）升高则预后不良。其它的检查包括动脉血气分析、凝血功能、胸部X线检查和心电图等。24-Jan-2248v治疗治疗：纠正呼吸、循环衰竭，心中骤停者立即进行心、肺、脑复苏。抗过敏治疗。综合治疗休克。DIC及继发纤溶的治疗。防治肾功能衰竭。24-Jan-2249神经损伤神经损伤v近年来发现由于神经损伤并发症引起的医疗纠纷较多，分析其原因有以下几种：v1、操作损伤。v2、脊髓前动脉栓塞。前侧角受损（缺血坏死）表现，以运动功能障碍为主的神经症状，原因可能有严重低血压、局麻药中肾上腺素浓度过高、血管病变（糖尿病）等。 v3、粘连性蛛网膜炎。注药错误或消毒液、滑石粉等入蛛网膜下腔造成。v4、血肿压迫。凝血功能障碍，产妇的血管丰富易穿破出血造成血肿。24-Jan-2250妊娠期的非产科麻醉处理妊娠期的非产科麻醉处理v妊娠患者在怀孕期间接受麻醉和手术治疗是相当普遍的，保守的估计，有2%的妊娠妇女在怀孕期间会经历手术。在怀孕期间，阑尾切除术和胆囊切除术是最常见的两种外科手术，而卵巢囊肿等附件的手术是最常见的妇科手术。麻醉选择的注意事项应包括孕妇的安全、药物对胎儿的毒性反应（包括致畸和窒息）和早产。因为麻醉几乎总是和手术相关联，所以我们对单纯来自麻醉的有害作用所知甚少：包括手术应激、持续时间、部位、方法以及疾病的病理生理学变化和麻醉作用都会对孕妇产生影响。24-Jan-2251v在多数麻醉剂可通过胎盘进入胎儿循环，而肌松药几乎不通过胎盘（而非不能通过胎盘）。卤化全麻药，如地氟烷和七氟醚可快速通过胎盘，但胎儿体内的浓度在相当长的时间内比母体中的浓度低。有很多影响因素如孕龄、麻醉剂及其他导致胎儿危险不可控制的临床情况，使得很难就麻醉对人类的作用作出预见和推断。但长期吸入一个最低肺泡浓度（1MAC）或更低浓度的吸入麻醉药是安全的。v目前认为，长期暴露于1MAC或更少的吸入麻醉剂可能对孕妇和胎儿是安全的。孕妇应避免不必要的暴露于麻醉剂的工作环境中。24-Jan-2252 产科麻醉应注意以下几点：产科麻醉应注意以下几点：术前不常规使用术前用药，特别是阿托品，增加产妇及胎心率使耗氧增加。凝血功能检查应作为常规更重要的检查项目（血小板计数不能完全反应凝血功能的好坏）。麻醉操作之前首选建立静脉通道，以便紧急情况的处理。局麻药中不建议加用肾上腺素，以免造成脊髓局部血管收缩。避免术中低血压造成脊髓神经缺血损伤穿刺过程中避免反复穿刺，以防神经的损伤。24-Jan-2253重症妊高症、高血压合并心脏病 应加强有创血流动力学的 监测。麻醉医师首要职责是关照产妇，新生儿的复苏应由新生儿医师复苏，如果没有条件，则必须权衡婴儿与产妇风险之间的关系。术后有条件最好进入麻醉恢复室观察数小时后返回病房，重症病人根据病情决定转ICU。v小结：小结：v 提高麻醉效果，保证母婴安全，减少并发症是产科提高麻醉效果，保证母婴安全，减少并发症是产科麻醉应重点掌握的原则。麻醉应重点掌握的原则。24-Jan-2254