重度子痫前期与肺水肿

中国福利会国际和平妇幼保健院二OO九年三月二十七日重度子痫前期与肺水肿重度子痫前期与肺水肿上海交大医学院附属 国际和平妇幼保健院 余大松子痫前期的定义妊娠前血压正常、无蛋白尿、而在妊娠20周后孕妇出现了高血压和蛋白尿的病程妊娠20周前患有滋养层病（trophoblastic disease），如葡萄胎（hydatidiform mole）的孕妇可出现子痫前期子痫前期的流行病学子痫前期发病率在妊娠妇女可达8%子痫前期占母亲死亡常见原因的第二位（7.5/百万）重度子痫母亲死亡最常见原因是脑出血、肺水肿/呼吸衰竭ARF是严重的并发症，就其本身不会引起死亡胎盘分离/出血、胎儿宫内发育迟缓及早产都增加围产期的发病率和死亡率子痫前期的病因学子痫前期的确切病因尚不清楚存在广泛的内皮细胞功能障碍介导的多系统疾病胎盘形成不足似乎是触发胎盘血流减少原因 1.异常发生的胎盘血 管床不能通过螺旋 动脉正常侵入滋养 层 2.螺旋动脉不能扩张 或动脉粥样硬化 子痫前期发病机制内皮功能障碍继发于病态胎盘释放过量的循环因子，这些因子影响胎盘建立合适的血管网提供胎儿的氧合和营养 -分子/细胞水平 1. VEGF和sFlt-1（VEGF-proangiogenic与Soluble fms-like tyrosine kinase 1 - anti-angiogenic factors）的异常表达分别起 了主要作用 2. 细胞因子、血管紧张素、儿茶酚胺、促凝血因子的表达增加 -解剖水平 1. 血管张力增加 2. 血管通透性增加 3. 凝血病 4. 靶器官缺血（脑、肝、肾、胎盘）子痫前期临床特点多系统疾病血管疾病胎盘功能不良遗传免疫炎性因子滋养层生长过度子宫胎盘血流灌注内皮激活毛细血管漏激活凝血系统有害因子:细胞因子过氧化物酶水肿血液浓缩蛋白尿血小板减少症血管活化因子:前列腺素NO内皮素血管痉挛HTN癫痫少尿胎盘剥离肝缺血重度子痫前期的诊断 如果下面1项或多项存在：SBP SBP 160 mm Hg160 mm Hg DBP DBP 110 mm Hg110 mm Hg蛋白尿 5 g/24 hr 5 g/24 hr终末器官损害证据: 少尿:400 ml/24 hr00 ml/24 hr 脑/ 视觉障碍 肺水肿/紫绀 上腹部或右上腹痛 不明原因的肝功能障碍 胎儿宫内生长延缓 血小板减少症 ACOG Compendium of selected publications重度子痫前期的急性并发症重度子痫前期心血管心衰、急性高血压脑脑出血、子痫、脑病、皮质盲肺肺 肺水肿肺水肿/ARDS/ARDS肝肝破裂/被膜下血肿肾少尿、急性肾衰其他其他HELLPsHELLPsDICDIC妊娠期急性肺水肿1989-19991989-1999年62，917例美国妊娠妇女妊娠期发生肺水肿病例进行回顾 从产前-产后51例（0.08%0.08%）被诊断为急性肺水肿 产前24例（47%47%） 产时7例（14%14%） 产后20例（39%39%）最常见原因 宫缩抑制剂的使用13例（25.5%25.5%）最常见Mgso4和皮下特布他林 （terbutaline） 心脏病13例（25.5%)25.5%) 液体超负荷11例（21.5%21.5%） 子痫前期9例（18%18%）重度子痫前期与肺水肿发生率占2.9%（围术期肺水肿约0.2%-7.6%）分娩前约30%，分娩后约70%围产期死亡率:530/1000 （围术期死亡率约57%-11.9%）08年本院分娩数10,129例 子痫前期347例 （3.4%） 重度子痫前期96例（27.7%） 肺水肿3例（3.1%）肺水肿？-Starling方程 F=K(Pinside-Poutside)-(inside- outside) 7=10-(-3) -(25-19)7=10-(-3) -(25-19)肺血管内外的液体量多数受毛细血管的通透性及膨胀压的控制。Fnet：F-Flymphlymph 的平衡一旦打破即产生肺水肿。肺泡上皮细胞间连接比毛细血管内皮细胞间连接更紧密。肺水肿的分类（1）（一）静水压增加的肺水肿pv P 无左心衰:MSpv P 继发于左心衰（瓣膜性、缺血性心脏病，围产期心肌病）pv P 继发于肺动脉压(肺血流):L-R 分流,血容量增多,严重贫血，气道阻塞后，急性哮喘发作，急性肺栓塞，白蛋白减少等 PcwpPcwp（mmHgmmHg） 放射学检查结果 5-12 正常 12-17 始于肺血管头端（仅在慢性情况） 17-20 Kerley线，胸膜下渗出 25 肺水肿肺水肿的分类（2）（二）伴有DAD的通透性肺水肿（ ARDS）主要肺泡和血管内皮损伤，没有心功能不全的证据。ARDS由肺部疾患的肺实变（误吸、肺炎等）或肺外疾病在肺部表现为间质水肿和肺泡塌陷（败血症、输血等）。（三）没有DAD的通透性肺水肿（海洛因中毒肺水肿）直接抑制呼吸中枢致低氧血症和酸中毒，产生没有DAD的通透性肺水肿。肺水肿的分类（3）（四）混合性肺水肿-既有静水压增高又有通透性改变NPE：主要交感神经过度兴奋致全身和肺动脉高压，可能涉及静水压性和没有DAD的通透性肺水肿（中风、蛛网膜下腔出血、癫痫持续状态）。再灌注性肺水肿：再贯通的肺动脉远端血流和血压快速增加，外科干预以及生化现象的作用（中性粒细胞的氧基释放、表面活性物质的改变）-血栓动脉内膜切除术。输血后肺水肿：TRALI最常见是血制品（袋装红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板）存在对受体白细胞抗原的抗体。多发生在多胎产的供者，因在妊娠期对父系外来抗原免疫。肺水肿的分类（4）空气栓塞肺水肿：栓塞 的空气泡（相对低的吸 收系数）对肺微血管产 生机械性阻塞，中性粒 细胞释放氧基对毛细血 管内皮的损坏。羊水栓塞肺水肿： 发生率70%-90%重度子痫前期肺水肿-混合性肺水肿？血管内皮损伤，肺毛细血管通透性增加,血管内水及蛋白进入肺间质。血管内静水压增加： 1.正常妊娠COP约5mmHg（alb4.5-3.3g/l,cop27-22mmhg)， 子痫前 期COP 平均COP 产前（mmHg） 产后（mmHg） 正常妊娠 22 17 子痫前期 18 14 2. BP,增加后负荷及心脏作功，阻碍左心室射血，LVEDV 、 CO 3.肺血流（血管内容量再分布、宫缩的自身输血、液体超负 荷）淋巴吸收功能受损？（内皮受损、间质水肿压迫淋巴管）心力衰竭（收缩期/舒张期）？重度子痫前期肺水肿-混合性肺水肿？ 心衰？未治疗的子痫前期总有低的充盈压和高动力循环 CO ，SVR:-/ ,BV和充盈压：-/ CO -, 充盈压: , SVR: SVR:, BV：,左室功能 子痫前期肺水肿病人显著特点心脏作功能力降低子痫前期肺水肿超声心动图检查常有舒张期功能障碍子痫前期往往合并围产期心肌病重度子痫前期肺水肿危险因子慢性高血压/血压控制不当 多胎妊娠高龄产妇 严重贫血产科大出血 肺部感染 合并心脏病 手术麻醉应急；分娩痛、 用力、紧张、劳累医源性液体超负荷肺水肿临床表现间质肺水肿：呼吸困难、胸闷气促、烦躁不安肺泡、气道肺水肿：咳嗽（有或无咯血）、端坐呼吸、大汗 淋漓、紫绀、泡沫痰或粉红色泡沫痰、 出现呼吸三凹症、听诊湿罗音、氧疗无 反应诊断与鉴别诊断 在某些病人用无创的方法诊断会不可避免地导致分类错误而需反复进行评估，诊断与治疗并要同时进行；10%的急性肺水肿病人又是由多种原因引起，诊断与鉴别诊断尤为重要肺水肿治疗使氧合和通气正常（FiO2,CPAP/PEEP)减少蓄积在肺血管外的肺水(限制液体、使用利尿剂-避免液体超负荷、血液过度稀释，扩血管治疗-减少前负荷或后负荷,正性肌力治疗-左心衰证据明确和治疗潜在的病因（液体超负荷，败血症、心衰等） 即使真正的病因还不清楚，也要立即进行治疗 早诊断和适当的治疗是改善围术期结局的关键肺水肿治疗 呼吸治疗？伴有酸中毒的CPE气管插管率非常低（3.4%8.7%），而且需机械通气的大多数CPE病人就改善死亡率结果还不清楚下列情况有创通气支持是需要的 呼吸功能不全合并顽固性肺水肿 严重子痫前期存在毛细血管通透性增加，出现了ARDS 经积极、合理的治疗对吸氧治疗无反应在呼吸治疗时应兼顾FiO2、 PaO2、 PEEP、 循环功能肺水肿治疗 液体平衡（1）？目标是无超负荷的容量治疗，UOP0.5ml/kg/h (做比说难得多）在严重子痫前期过度液体治疗可诱发和加重肺、脑水肿仔细记录每小时出入量，避免药物治疗时（催产素、镁或降压药）输入过多液体，必要时提高药物浓度在严重子痫前期限制液体在1ml/kg/h是安全的,在此基础上用250-500ml的胶体液来治疗持续性少尿。如果少尿不见好转，通常应依据CVP指导补液（CVP4mmHg可能容量不足， 6mmHg可能有增加肺水肿的危险） 肺水肿治疗 液体平衡（2）？利尿剂能纠正肺水肿的液体正平衡或过量输入液体（1500-2000ml)的正平衡椎管内麻醉前需合适的前负荷，避免损害胎儿循环和肾功能合并严重出血时液体平衡是相当困难的，需要有经验的临床判断和有创监测对不同的个体应制定和遵循相应的液体治疗方案应定期监测Spo2, 若94%(吸空气）是令人担心的肺水肿早期征象肺水肿治疗 胶 体？COP-PCWP的差值是低的，补充胶体液可能是有益的 - COP-PCWP8mmHg,不会发生急性肺水肿 - COP-PCWP=4-8mmHg,发生急性肺水肿的可能性明显增加 - COP-PCWP3mmHg,12h肺水肿几乎不可避免 - 在治疗中COP-PCWP能上升8mmHg，则肺水肿消退较快， 若仍3mmHg ，则疗效不佳肺水肿治疗 有创监测的作用？大多数重度子痫前期或子痫病人的处理无需有创血液动力学监测已报告17例子痫病人使用肺动脉导管帮助决定临床处理（ACOG Compendium of Selected Publications;J clinc Invest 1993;91:950-960);没有随机的临床试验支持它们在重度子痫前期病人的使用;心超的CO测定与PA导管有较好的相关性；DT130ms提示PCWP20mmHg，E/E15提示PCWP20mmHg子痫前期病人合并有严重心脏病、肾病、难治性高血压、大出血、少尿或肺水肿使用有创血液动力学监测证明是有益的（ACOG Compendium of Selected Publications;Am J Ostet Gyn 2000;182:1397-1403)CVP需要谨慎解读，动态变化要比绝对值更重要尽管治疗和未治疗的重度子痫前期病人CVP与PCWP的相关性并不总是一致，但CVP降低时几乎很少会发生PCWP升高肺水肿治疗 有创监测的作用？重度子痫前期的处理 子痫前期的确定性治疗-胎儿和胎盘娩出 目 标控制CNS易激性 -Mgso4-抗惊厥，减少神经肌肉接点的兴奋性；改变内皮素-1受体的表达和降低血脑屏障的通透性纠正、恢复血管内液体平衡 -严格监测UOP -CVP监测目标4-6cmH2O控制血压达标（160/110mmHg,MAP125mmHg） -Mgso4-对平滑肌的收缩和CNS儿茶酚胺的释放有抑制作用 -拉贝洛尔，肼苯达嗪，尼非地平，硝酸甘油，硝普钠？纠正凝血异常 -血小板，新鲜冰冻血浆，冷沉淀重度子痫前期的处理 麻 醉 自然分娩: 腰部硬膜外镇痛 -无胎儿窘迫 -硬膜外导管放置前无凝血病和适当的容量治疗C-S:区域或全身麻醉 母亲和或胎儿情况需要紧急分娩 -如果条件许可（已放置硬膜外导管或时间允许），可选用硬外麻醉（BP,改善 胎盘血流） -脊麻在重度子痫前期病人CS使用是安全的（A.Aya et.al 2003) -全麻在处理子痫前期病人是一种可接受的方法(D.Wallace et.al 1995)， 但有下列风险：返流误吸；困难气道；脑出血；肺水肿 -已明确有肺水肿： 母亲氧合可接受且能平卧可选用区域麻醉 如果血压难以控制或胎儿窘迫宜选用全麻 机械通气病人剖宫产全麻是最方便的选择肺水肿围术期处理 术 前 (1)仔细收集病史（心脏病、静脉栓塞、肺部或全身感染、产科情况等）、体检（Spo2、Bp、心肺听诊、颈静脉怒张、下肢水肿、CNS反射等）、辅助检查（血常规、血糖、PT/PTT/INR、肝肾功能等）如果Spo294%，不能平卧，BP进行性增高应疑有肺水肿的可能，并作进一步检查（BNP、cTnI、D-二聚体、EKG、CXR、心超、ABG等）肺水肿急性期应据缺氧程度给于100%O2吸入治疗（低氧代谢产物、空气栓塞）/CPAP/机械通气肺水肿围术期处理 术 前 (2)对缺血性心脏病术前需给予适度镇静的术前药，应避免危及呼吸驱动及胎儿评估病人体位给立即c-s造成麻醉诱导、穿刺技术（椎管内、有创监测）上的困难计划病人转运到手术室或影像检查的氧供和通气措施其他：持续控制BP/BP支持，定时监测O2饱和度、监测UOP、监测胎儿肺水肿围术期处理 术 中 (1)区域麻醉应控制麻醉平面维护呼吸功能，防止血压剧烈波动（硬膜外分次增量、小剂量脊麻硬膜外）全身麻醉诱导使用维持CO的药物，避免高血压加重或应激诱发肺水肿；充分纯氧去氮，提高母亲氧运输和耐缺氧时间；动物研究挥发性麻醉剂减少肺泡液体的清除胎儿娩出前发生肺水肿需立即胎儿娩出，利于胎儿和肺水肿的控制若术中存在失血，液体复苏即使可能恶化肺水肿也应执行，有创监测往往是必要的肺水肿围术期处理 术 中 (2)术中宫缩药可能作用肺动脉和支气管而影响肺水肿治疗需谨慎使用术中通气可采取CPAP/PEEP/肺保护通气策略，ETCO2不能替代BGA减少肺动脉压力除速尿外还可采取硝酸甘油或区域神经阻滞，最近NO在治疗低氧血症和肺动脉高压上受到关注注意鉴别肺栓塞、羊水栓塞、大出血、围产期心肌病引起的肺水肿肺水肿围术期处理 术 后 重度子痫前期病人产后第一天由于白蛋白水平降至最低即使未发生肺水肿也应继续强化治疗（Mgso4，拉贝洛尔、速尿等），若发生肺水肿按肺水肿处理和不同病因的治疗对已发生肺水肿病人送ICU继续加强监护治疗，肺水肿的持续时间依赖于病因对已放置硬外导管病人若无凝血障碍可继续行硬膜外镇痛治疗，有利于重度子痫前期和肺水肿的治疗病例介绍 33岁，G1P0 ,孕33+5周，双胎妊娠，无心脏病史。11月8日因“双下肢水肿1周，头痛2小时余”急诊入院。体检示BP：180/108mmHg，HR106bpm，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，双下肢浮肿（+），24小时尿蛋白量0.28g; 予以硫酸镁、柳氨苄心定、心痛定解痉降压等对症治疗，血压波动于150-160/80-100mmHg，24小时尿蛋白定量0.9g，白蛋白31g/L，凝血功能正常；EKG：窦速;无胎儿窘迫、头痛、胸闷、阵挛。 患者血压持续偏高，控制不理想，11月13日行急诊剖宫产终止妊娠。患者入室后，烦躁，平躺不适，轻咳少痰，BP：180/100mmHg，HR：96bpm，SpO2：93%，两肺呼吸音粗，两肺底可以少许湿罗音。吸氧后，右侧卧位下行L2、3硬膜外穿刺置管顺利。病人平卧，子宫左倾位；硬膜外导管回抽（-），硬膜外腔注2%利多卡因3ml，平面存在；1.75%碳酸利多卡因5ml后，无抽搐，血压持续上病例介绍升，最高至200/110mmHg。患者持续烦躁加剧，不配合，呼吸急促，紫绀，两肺湿音，面罩吸氧，效果差，SpO2持续下降至87%，立即高流量面罩供氧，速尿、硝酸甘油、立基丁降压，嘱手术医生快速取出胎儿，同时准备快速诱导气管插管。插管过程中，患者HR快速持续下降，至51bpm时予肾上腺素0.5mg 静推。插管后，HR升至115bpm，BP：160/100mmHg，SpO2：97%，呼末二氧化碳：52mmHg，两肺可及湿罗音。术中间断予以芬太尼、万可松维持麻醉，硝酸甘油、立其丁、速尿维持血压稳定。术中补晶体500ml，共失血900ml，尿量1350ml。手术时间30分钟，术毕予以吗啡静脉镇痛。2小时后BP：150/90mmHg，HR：90bpm，SpO2：100%，左肺底仍可及少许湿罗音，CVP：8cmH2O，患者清醒拔出气管导管，送ICU观察继续治疗，病情无反复，24小时后转回普通病房。重度子痫前期与肺水肿 小 结 (1)熟悉重度子痫前期病理生理及严重并发症(即使高血压或蛋白尿是轻度的，但有时疾病很严重），加强对可控性的诱发肺水肿因子防治重度子痫前期围术期肺水肿发生率虽少，但病死率较高肺水肿的病因大多数是多因的，机制也是多种的 -大多数存在严重收缩期功能障碍和左室肥厚而无心脏病； -潜在心脏病多数未作出诊断和未作超声报告 -临床常见于高血压急剧加重或难以控制，其次瓣膜性心脏病重度子痫前期与肺水肿 小 结 (2)定期监测Spo2提示警惕肺水肿的发生特别有用孕妇因氧需增加，氧储减少，子痫前期气道水肿轻度肺水肿往往即有严重缺氧的临床表现肺水肿治疗遵循三个基本原则，早诊断早治疗是改善结局的关键