心电图报告的书写规范化及相关问题

河北省秦皇岛市卢龙县医院河北省秦皇岛市卢龙县医院 王仁友王仁友 心电图医生和临床内科医生心电图报告的书写要规范化，作出明确心电图诊断分析，实习生与进修生应争取在进修,实习期间学会各种正常及异常心电图特征的描述与书写，以便加强在学校学习到的心电图基本知识的理解，为今后临床进一步学习与应用心电图知识打下扎实的基础。l 书写心电图报告必需按报告上的内容要求认真填写各个项目。其中一般项目包括：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间，急诊心电图还要写明检查与发报告的具体时间到时、分。其它项目，即主要项目内容及要求如下。一、一、 心律心律 心律是指整幅心电图的主导心律。一般是窦性心律。如主导心律不是窦性时，则写异位心律。 1 1、窦性心律、窦性心律 所谓窦性心律就是符合窦性P波标准的心律。不管P-R长短，是否下传。窦性P波是指：aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4V6导联P波正向。个别P电轴右偏时，I导联P波浅倒或双向，若P电轴左偏时（一般在-30度内）， II、aVF导联P波可为低平、双向或倒置，其他特征与窦性P波相同。部分医院使用的报告单有P波一项，通常主要描述aVR导联P波方向，如异位心律或P波消失则要详细描述其特征，P波电压0.25mV(V1导联正向部分0.20mV)或P时限过0.11s也要加以描述。l2 2、异位心律、异位心律l异位心律指：l 有P波，但不符合窦性P波标准。如aVR导联P波正向符合逆行P波标准的结内折返性心动过速、左房心律，冠状窦心律等。l 有P波，但P波落在QRS中而看不清，R-R整齐的快速型心律失常多属异位心律，如阵发性室上性心动过速、结内折返性心动过速及房室折返性心动过速等。l P波消失，代以F波或f波等，如心房纤颤、心房扑动等。l P-QRS-T波群消失，代以VF、Vf波，即室扑、室颤。 l 常见异位心律有：心房纤颤、心房扑动、各种房性心律（包括不同部位的左房心律、冠状窦心律、右房心律）、交界性心律、阵发性室上性心动过速及各种类型的折返性心动过速，伴逆向传导的室性心律、室扑及室颤等。 逆行P波即aVR导联P波正向，II、III、aVF导联P波倒置。其它导联P波方向及形态取决于异位P波起源于心房下部的部位及折返激动进入心房的部位。l 交界性心律与心房下部的各种心律均可表现为在QRS前有逆行P波，所不同的是：前者P-R0.I2s。l 交界性心律、室性心律、房室折返性或结内折返性心动过速均可能见到QRS后面有逆行P波，交界性心律R-P0.16s。l 房室折返性心动过速R-P约0.I1 s左右，结内折返性心动过速R-P0.08s(食道导联0.07s)，偶见逆向传导延缓R-P0.08s。 aVR导联的P波既不正向也不倒置 ，即低平、双向时，P-R0.I2s就是房性P波。但右房上部异位心律，P波方向可与窦性P波方向相同，较难鉴别。V1导联P波呈负正双向肯定不是窦性P波，一般为房性P波。l3 3、窦性停搏及心脏停搏、窦性停搏及心脏停搏 全图无P-QRS-T波群，呈一条直线称心脏停搏。缓慢室性或交界性自搏律，全图无P波属异位心律中的一种窦性停搏。短阵窦性停搏，主导心律仍按可见P波或F波区分。二、二、 各波与波段的测量及各种数据的填写各波与波段的测量及各种数据的填写 多导联心电图机打印的报告均已有各种测量数据，一般要校正。在正常范围内的数据，不必修改，如超出正常范围不准确的数据应予以改正。如用报告单形式发报告，全部数据要按实测值填写。用分规测量得出的实测值不用毫秒（ms），而用秒表示。 1 1、心房率、心室率、心房率、心室率 即每分钟心搏的次数。除房颤、房扑（1：1传导除外）、II度以上AVB、房速等室上速呈2：1或2：1以上传导及较多隐匿性房性早搏外，两者是一致的。要学会用目测法计算心率。计算心率的基础是心电图纸上的小格子代表的时间，1mm=0.04s。计算时先测出R-R间期的平均值，即一个心动周期占多少秒，再用它去除60，即得出心率数。 2 2、P-RP-R间期间期 亦称P-Q间期。为P波起点至QRS起点的时间间期，称房室传导时间。一般在III或II导联上测量。以秒为单位。正常值：0.12s0.20s。但不同年龄组与不同心率节段其最高值不同。l3 3、QRSQRS时限时限 即Q波起点至S波终点的时间间期。为心室除极所需的总时限。正常值：成人0.06s0.10s，小孩0.04s0.08s。一般用V1V2导联测量。目前标准312通道同步分析诊断心电图及各种心电工作站的数据均以ms为单位，故在101109ms区间是否算异常尚未规定，以100ms，120ms。l4 4、Q-TQ-T间期间期 Q-T间期是指从QRS波起点至T波终末的时间间期。代表心室除极与复极所需的总时限，即心室激动所需总时间。一般在V4导联或T波明显的导联测量。 正常Q-T间期与心率成反比，心率越快Q-T间期越短，故Q-T间期无固定正常值。正常Q-T间期为60到100次/分心率时Q-T间期对应最高值为0.44s至.34s。l 目前大多数学者主张用Q-Tc来衡量，以便比较。Q-Tc正常值440 ms。若室内传导阻滞则用J-Tc来衡量，J-Tc=Q-Tc-QRS，J-Tc正常值360 ms。l5 5、电轴、电轴 电轴是指心室除极过程中，额面QRS环最大向量与X轴夹角的度数。正常额面QRS电轴为0。+90。，通常用电轴不偏表示。超出此范围分别称为电轴左偏、电轴右偏及电轴极度右偏、左偏。此时应写出其度数。如+120。，-45。电轴测量分目测法与查表法。 （1 1）目测法：）目测法：一般用I、III导联QRS主波方向来确定。1正常电轴：I、III导联QRS主波方向均向上或I导联QRS主波方向向上,III导联QRS主波方向向下,其III导联代数和为负值时,其绝对值需I导联的代数和的1/2。2电轴右偏：I导联QRS主波方向向下，III导联QRS主波方向向上；3电轴左偏：I导联QRS主波方向向上，III导联QRS主波方向向下为主，且S波明显大于R波，还要看I导联QRS波代数和大小（mm），即III导联QRS波代数和（负值）绝对值（mm）必需I导联QRS波代数和的1/2。4电轴极度左偏或极度右偏：I、II、III导联均以S波为主，即QRS主波方向均向下。 （2 2）查表法：）查表法：分别算出I、III导联QRS波代数和（mm数），再去查电轴表，查出其度数。l三、三、 QRSQRS波命名与描述波命名与描述 各导联各导联QRSQRS波形态命名描述原则：波形态命名描述原则：l（1）凡向上的波均称为R波，有两个以上向上的波，第二第三个分别称R、R。初学者可先描述R波，再描述其它波。l（2）第一个R波前如有负向波称为Q波。l（3）凡R波后面的负向波均称S波，第二第三个负向波分别称SS。l（4）单独一个向下的波称QS波。由此可见，Q波永远在最前面，S波总是跟着R波后面，无单独Q波与S波。Q、R或S波电压5mm，用大写字母表示，5mm用小写字母q、r、s表示。l四、四、STST段改变的描述段改变的描述 正常情况下ST段在等电位线上，部分有轻度偏移，向上抬高0.1mV，向下水平型压低0.05mV。但V1V3导联R波电压正常情况下可上斜型抬高0.1mV0.3mV，左胸导联不应超过0.2mV（见于早期复极综合征，S波为主时）；单独III导联水平型或近水平型压低可达0.05mV，但不应超过0.1mV。正常ST段时限在0.12s以内，一般不超过0.14s。凡超过上述标准为异常。 STST段改变分：抬高、压低与平直延长三种情况段改变分：抬高、压低与平直延长三种情况。l1 1、抬高与压低、抬高与压低 ST段抬高与压低应描述其形态与抬高、压低的幅度。 STST段抬高形态：段抬高形态：常见ST段抬高分弓背型、凹面向上型、近水平型、斜上型与斜下型五种。斜下型通常属于大J波，V1V2导联有大J波或伴右束支阻滞时，ST段斜下型抬高称Brugada波。 STST段压低形态：段压低形态：常见ST段分下垂型、水平型（缺血型）、近似水平型（近似缺血型）与斜上型（单纯J点型压低）四种。还可见到呈凹面向上或凹面向下压低。通常单纯J点型压低在心动过速时出现，一般意义不大。缺血型或下垂型压低意义较大。 STST段抬高或压低的幅度测量：段抬高或压低的幅度测量：通常ST段抬高或压低测量基点为P-R段近Q波起点处（以前用T-P段做基线）。ST段抬高时测量以J点后0.04s处垂直向下到Q波起点连线的处的幅度，如为弓背型抬高T波又倒置时，以弓背最高点为测量点向下到Q波起点连线的处的幅度。ST段压低时常用J点后0.06s或0.08s处向上到Q波起点连线的幅度，有时也描述J点处压低的幅度。l STST段抬高或压低的幅度一般用段抬高或压低的幅度一般用mVmV表示。表示。斜上型压低时必需在J点后0.08s处仍压低0.1mV或ST段指数0才有意义。l2 2、STST段平直延长段平直延长 通常ST段呈上斜形，后半部与T波升支难以区分。ST段平直部分达0.15s称为平直延长。ST段平直延长时ST段与T波夹角变锐利要单独描述。l五、五、T T波波 T波是心室的复极波。正常T波时限较宽，约0.10s0.25s之间。顶稍圆钝，升肢较缓慢，降肢较陡峭。T波电压：以R波为主导联T波高度应大于1/10R。但电压不能过高。肢导联T波电压通常0.5mV，胸导联1.0mV。T波方向： l（1）aVR导联必需倒置。l（2）I、II、V4V6导联应正向并1/10R。l（3）V3、aVF导联以R波为主时必须正向。l（4）III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。l（5）其它：aVL导联如R波0.5mV时，T波应正向1/10R；右侧胸导联T波正向后，其左侧导联不能低平、双向或倒置；TITIII、TV6TV1。 发报告时必须认识正常T波特征，凡不符合上述特征的应描述清楚。书写心电图报告主要描述T波方向，如有电压异常(过高、过平、双向或倒置)同时描述清楚。诊断时就要根据描述判断T波是否异常。l六、六、U U波波 正常U波出现在T波后0.02s0.04s，方向与T波一致，时限约0.1s0.2s，电压不应超过T波1/2，肢导联U波电压0.05mV，胸导联U波电压0.2mV（三基要求），V2V3导联一般不超过0.3mV，且T-U无融合现象。凡不符合上述标准为异常。如以R波为主导联U波双向、倒置，或电压大于上述标准，或呈现T-U融合，应描述清楚。l七、心电图特征（有的报告单上为其他项）七、心电图特征（有的报告单上为其他项） 除上述各项在相应项目上描述外，其他心电图特征均在此栏描述。如肢导联或胸导联低电压、电轴偏移、超过正常值的R波电压（如RV5、RV1、RI、SV5、SV1电压）、各种早搏的特征、房颤、房扑特征、房室传导比例、U波特征、Q波异常特征（注意分清异常Q波、异常小Q波、边界Q波、位置Q波）等等。如报告单有P波、ST段或T波异常时应描述清楚哪些导联改变。总之，最后下的所有诊断必需在报告单上找到其依据。l八、结合临床资料进行心电图诊断八、结合临床资料进行心电图诊断随着诊断技术的进步及发展，目前人们对体表心电图的诊断价值已有了一些新的认识。人们逐渐认识到，心电图的诊断价值，并没有传统观点所认为的那么大；即使是对于心脏疾患，其诊断价值也有局限。 例如，心电图表现有“高电压”的患者，行超声心动图检查时，未必会有心腔的扩大或心肌的肥厚；又如，有ST段压低及T波的倒立的患者，往往易诊断为“心肌缺血”或“冠心病”，但行冠状动脉造影或同位素运动心肌显像检查时，可能未必会有冠状动脉病变或心肌缺血的依据。l 当然，心电图也确实可以诊断一部分疾病。例如，它对心律失常即有确诊的价值。不过对于心律失常的电生理机制，体表12导联心电图未必能提供充分的信息，此时往往需要行心内电生理检查方可明确。l 此外，当出现相应的特征性心电图改变时，结合临床资料，急性心肌梗死、急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊。l 另外，虽然单次静态的ST-T改变对诊断心肌缺血并无意义，但如果在不同时期所记录的心电图上，ST-T有明显的动态改变（尤其当胸痛发作时），则高度提示有慢性冠状动脉供血不足可能。 l 鉴于以上认识，建议心电图工作者在发报告时，除了鉴于以上认识，建议心电图工作者在发报告时，除了上述几种能确诊的疾患外，应慎作临床诊断，一般以描上述几种能确诊的疾患外，应慎作临床诊断，一般以描述性分析即可。而对于临床医生来说，在分析一份心电述性分析即可。而对于临床医生来说，在分析一份心电图的临床意义时，则需尽可能考虑到各种临床情况，具图的临床意义时，则需尽可能考虑到各种临床情况，具体可按全身体可按全身局部、外局部、外内的思路进行排查，顺序如下：内的思路进行排查，顺序如下：l 1、全身性疾患或病理状态：如高血压、电解质紊乱及药物中毒。心电图较有诊断意义的有：低血钾、高血钾、洋地黄中毒等。2、胸腔、肺疾患：如胸腔积液、气胸、肺气肿等。多表现为肢导低电压。肺气肿时还可能出现P波的高尖。3、心包疾患：主要是心包积液。大量心包积液时，常有QRS波群电交替，有时合并有ST-T改变，是由于心包炎症累及心外膜下心肌所致。4、与心脏相连的血管疾患：如肺动脉栓塞、冠状动脉病变、或主动脉夹层累及冠状动脉等。l 5、传导系统异常：即心律失常。心电图对此有确诊意义。6、心肌自身的病变：包括心肌的肥厚、炎症、梗死、及各种特异及非特异的心肌病等。心肌病中，心电图最有提示意义的是肥厚型心肌病。7、瓣膜疾患：心电图对瓣膜病无直接的诊断价值，只能反映其部分的病理变化。8、心腔的扩大：心腔扩大是一种病理状态，它本身不是一个独立的疾患，往往是其它心脏疾患形成的后果。l 一般通过以上的步骤，就基本上能把握住心电图所能传递的所有有价值的信息了。l九、电图结论九、电图结论 心电图结论，即心电图诊断。使用的诊断格式是：第一点为主导心律。一般主导心律为窦性心律，如主导心律为房颤、房扑，房性、交界性或室性心动过速（逆传控制心房），结内折返或房室折返性心动过速，即无窦性P波者，都属于异位心律。窦性心律与交界性或室性心律并存，构成房室脱节者，可书写为窦性心律+异位心律，或仍将窦性心律视为主导心律，异位心律只写出其诊断即可，如1、窦性心律。2、非阵发性交界性心动过速。3、干扰性房室脱节。 如心电图正常，第二个诊断为正常心电图。如心电图异常，第二个诊断及以后的诊断，次要诊断先写，主要诊断，包括意义但又不够明确者写在最后。次要诊断中如有心律失常要先写。l 如1、窦性心律。2、频发性室性早搏。3、完全性右束支传导阻滞。4、电轴显著左偏。5、ST-T改变或急性前壁心肌梗死（主要诊断）。 书写完诊断后，如有特殊建议，再书写建议。如建议查血清心肌酶、查血钾、查心脏超声心动图等。谢谢！2008.08.08