中枢神经系统感染性疾病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统感染性疾病,济南市第三人民医院神经内科,李超,神经系统感染性疾病李超,1,一、急性化脓性脑膜炎,一、急性化脓性脑膜炎,2,入侵途径：,脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖,肺炎双球菌 呼吸道感染 菌血症 脓性脑膜炎,中耳炎,乳突炎 直接蔓延 蛛网膜下腔,颅骨,头颅外伤 附鼻窦 骨折 脑脊液鼻漏,乳突,腰穿或鞘内注射污染,入侵途径：脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖,3,病源与发病率,脑膜炎双球菌（1030，儿童达3040）,肺炎球菌（老年人和婴儿3050）,嗜血流感杆菌（6岁以下儿童3545）,大肠杆菌（主要为新生儿达5560）,金黄色葡萄球菌（脓肿）,绿脓杆菌（院内或医源性感染）,各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产汽荚膜杆菌,10的病例不能分离出病原菌,病源与发病率脑膜炎双球菌（1030，儿童达3040）,4,病理改变,大体所见： 蛛网膜下腔内充满脓性渗出物，覆盖于脑表面，尤以基底池、后颅凹、小脑处积脓最多,早期软脑膜及大脑表潜血管充血、扩张，引起高颅压、血栓性静脉炎、脑梗死、脑疝等,当化脓性渗出物到脑室系统，可致脑室炎，使,CSF,循环受阻，发生脑积水。还可损伤颅神经。,脑膜炎球菌性脑膜炎可引起明显的脑水肿高颅压。,病程后期则因脑膜粘连导致交道性脑积水（脑脊液吸收循环障碍），或梗阻性脑积水。炎症局限，包巢形成脑脓肿。,病理改变大体所见： 蛛网膜下腔内充满脓性渗出物，覆盖于脑表面,5,病理改变,镜检所见：,软脑膜炎性细胞侵润，早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞、浆细胞为主，常可发现病原菌，脑实质充血、水肿，血管周围炎性细胞侵润，胶质细胞增生，神经元变形坏死。脑内有小脓肿形成。,病理改变镜检所见：软脑膜炎性细胞侵润，早期以中性粒细胞为主，,6,诊断依据,1.体温急剧升高：毒血症、菌血症、下丘脑体温调节中枢受刺激,2.脑膜刺激征阳性：颈项强直、可氏征、布氏征阳性,3.大脑功能障碍：恶心、呕血、弥漫性头痛、易激动、精神症状,4.皮疹及淤斑：脑膜炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌（脓性）,诊断依据1.体温急剧升高：毒血症、菌血症、下丘脑体温调节中枢,7,诊断依据,5.颅神经受累：、,1,，脑膜炎球菌常引起听觉丧失。,6.脑水肿和高颅压，可没有视乳头水肿。,7.癫痫发作（2030）,8.偏瘫、失语、视野缺损等定位体征。,诊断依据5.颅神经受累：、1，脑膜炎球菌常引起听,8,辅助检查,脑脊液检查：,急性期颅压高，脑脊液中白细胞升高，可达100010000/,mm3，,中性粒细胞占8090%，脑脊液混浊呈脓性，蛋白质明显增高，可达100,mg/dl,以上；糖明显下降，氯化物稍低，50%的脑脊液中找到病原菌， 7080的病例此时,CSF,涂片均可发现病原菌，80-90%的病人,CSF,细菌培养阳性。,菌血症：80流感杆菌、50肺炎球菌、3040%脑膜炎球菌感染所致的脑膜炎都有菌血症。,脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白,IgG,、IgM,均明显增高。,辅助检查脑脊液检查：急性期颅压高，脑脊液中白细胞升高，可达1,9,辅助检查,周围血象：,WBC,升高，中性细胞明显升高，占8090。,CT ：,早期,CT,正常，有神经系统并发症时，,CT,可见脑宝扩大，脑肿胀，硬膜下积液及脑脓肿。,MRI：,MRI,对诊断帮助较大，急性期可见脑膜和皮质条状信号增强；强化,MRI,可见脑膜广泛增厚，可伴有脑组织广泛水肿。,辅助检查周围血象：WBC升高，中性细胞明显升高，占8090,10,辅助检查,细菌培养：,增加检出率，李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。可做药物敏感试验。,脑电图：,弥漫性慢波，无特异性。,辅助检查细菌培养：增加检出率，李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖,11,治疗原则,早期诊断、早期治疗与预后密切相关,选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗,针对病原菌治疗,不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素,首选静脉给药,降颅压、对症和全身支持治疗,脑膜炎双球菌感染不能收入神经内科病房,治疗原则早期诊断、早期治疗与预后密切相关,12,抗生素的选择,选择透过血脑屏障好的抗生素,选用抗菌力强的抗生素,选用毒副作用小的抗生素等,总的治疗原则是抗生素要足量，疗程要充分,抗生素的选择选择透过血脑屏障好的抗生素,13,抗生素的使用原则,一般低分子量、低离子化、脂溶性的抗生素可较好的透过血脑屏障。当脑膜炎症时，血脑屏障受到破坏，抗菌药物进入脑脊液的浓度明显升高，所以一般静脉给药，使血和脑脊液中抗菌药物在短期内明显升高，以达到治疗目的。,抗生素的使用原则一般低分子量、低离子化、脂溶性的抗生素可较好,14,（一）脑膜炎球菌性脑膜炎,又称流行性脑脊髓膜炎、急性脑脊髓膜炎、斑疹热等，简称流脑。,主要累及上、下呼吸道、血液、中枢神经系统,病源：脑膜炎球菌属奈瑟菌属，革兰染色阴性。,发病率：占全部化脑的3040，,A,菌群可引起大流行。散发病例多由,B、C、Y,群菌株引起。任何年龄均可发病，儿童发病率高。,致病机理：细菌内毒素休克、败血症,、,DIC、,脑水肿。抗原抗体复合物（脂多糖抗原）血管炎、关节炎等。,（一）脑膜炎球菌性脑膜炎又称流行性脑脊髓膜炎、急性脑脊髓膜炎,15,临床特征：,1.潜伏期17天，平均23天,2.上呼吸道感染症状,3.菌血症：发热、发冷、高烧（3939.5,C,）、,皮疹、关节炎、结膜炎等,4.起病急骤，变化快，可有严重的中毒症状或感染性休克严重者可发生,DIC,5.皮疹：是本病的特征（瘀点、瘀斑、紫癜,）,持续34天,6.,精神症状、惊厥、癫痫发作、昏迷,临床特征：1.潜伏期17天，平均23天,16,辅助检查,血像：,WBC：1-3,万、其中8090以中性粒细胞为主,颅压高：200500,mmH,2,O，CSF,脓性，,WBC 0.21,万 以多核为主，蛋白高、糖低、,CSF,涂片可见细胞内，外有革兰阴性双球菌。,辅助检查血像：WBC：1-3万、其中8090以中性粒细胞,17,治 疗,首选抗生素：,磺胺嘧啶：首次剂量50100,mg/kg/d,静点,以后150200,mg/kg/d，,同时给予碳酸氢钠,35天，充分补液。每日尿量1200以上。,青霉素,G：,成人剂量1520万,U/kg/d，,儿童50,万/,kg/d，,每23小时给药一次。,氨苄西林：150,mg/kg/d,分4次。,对症治疗：,治 疗首选抗生素：,18,肺炎双球菌性脑膜炎,任何年龄均可发病，以婴儿和老年人多见（1岁以内或5060岁以上）。多继发于大叶性肺炎、中耳炎及化脓性附鼻窦炎。,肺炎双球菌性脑膜炎任何年龄均可发病，以婴儿和老年人多见（1岁,19,临床表现,1.继发于肺炎双球菌性肺炎伴败血症,2.全身中毒症状及意识障碍,3.脑膜刺激征明显,4.伴有败血症者可出现皮肤瘀点,5.婴幼儿患者发病急、进展快、易出现惊厥和抽搐,6.可反复多次复发,临床表现1.继发于肺炎双球菌性肺炎伴败血症,20,临床表现,复发原因：,治疗不彻底，颅内留有小化脓灶,颅底有先天性缺损,颅底骨折 鼻漏、耳漏,细菌性心内膜炎、耳鼻慢性炎症,脾脏切除免疫功能地下者,临床表现复发原因：,21,治疗,首选抗生素：,青霉素钠：儿童5001000万,U/d,分46次静点，疗程,CSF,完全正常后2周停药，全疗程一般4周，对晚期病人或危重病人可进行鞘内注射,治疗首选抗生素：,22,流感杆菌性脑膜炎,发病率类似于前两种细菌感染,主要抗原是流感杆菌荚膜所含的多糖类，共分6型（A-F）,以B型毒性最强，是造成脑膜炎最常见的一型（约90），F型次之,致病过程主要是细菌的内毒素起作用,流感杆菌性脑膜炎发病率类似于前两种细菌感染,23,流感杆菌性脑膜炎,原发性流感杆菌性脑膜炎多见于3个月至3岁的婴儿，冬秋季高发；继发性多见于成年人。如治疗不当或不治疗婴幼儿死亡率达90，如给予充足有效的治疗，死亡率可降低到5以下。临床表现与其他细菌性脑膜炎相似。,流感杆菌性脑膜炎 原发性流感杆菌性脑膜炎多见于,24,流感杆菌性脑膜炎,首选抗生素：主张氯霉素和氨苄西林联合应用，儿童氯霉素剂量50100mg/kg/d ，氨苄西林200400mg/kg/d，分46次静点，首次给予全量的50，6小时候再给维持剂量。,流感杆菌性脑膜炎首选抗生素：主张氯霉素和氨苄西林联合应用，儿,25,抗生素种类,脑脊液中的浓度,常用剂量（/,d）,正常脑膜,脑膜炎时,青霉素,66%,11.5,g,环丙沙星,5%,537%,200400,mg,异烟肼,90100%,300600,mg,庆大霉素,0,1030%,48万,U,头孢他啶,（复达欣）,1%,2040%,26,g,头孢三嗪,49%,26,g,利福平,25%,300600,mg,表2 常用抗菌药物的种类、剂量及用法,脑脊液中的浓度 正常脑膜,26,化脓性脑膜炎渗出期,呈典型的嗜中性粒细胞反应,化脓性脑膜炎渗出期,27,化脓性脑膜炎增殖期,嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激活单核细胞出现。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个,。,淋巴细胞,浆细胞,化脓性脑膜炎增殖期 淋巴细胞浆细胞,28,化脓性脑膜炎修复期,嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。,化脓性脑膜炎修复期,29,化脓性脑膜炎慢性期,以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞、单核样细胞和个别嗜碱性粒细胞。,化脓性脑膜炎慢性期,30,二、亚急性脑膜炎,（一）结核性脑膜炎,二、亚急性脑膜炎 （一）结核性脑,31,概述,结核性脑膜炎是由结核杆菌所致，其发病时血脑屏障受到破坏，结核菌侵入脑膜；结核菌属分支杆菌，大多数患者由人型结核分支杆菌致病，少部分患者由牛型结核杆菌致病。在阴暗、潮湿、通风不好的室内可存活半年之久。,概述结核性脑膜炎是由结核杆菌所致，其发病时血脑屏障受到破坏，,32,概 述,结核杆菌：,为细长略弯曲的杆菌，抗酸染色阳性，属,G,菌。,细胞壁内有大量脂质，与多糖相互连接，在细胞膜外形成致密坚固的网状结构。与结核菌染色性、生长特性、抵抗力和致病性有密切关系。,寄生于宿主单核吞噬细胞系统难以被清除，与结核的胞壁结构组成及所分泌的代谢产物有关。有助于细菌抵抗吞噬细胞的胞内杀菌机制的作用，诱发迟发性变态反应，加重组织损伤。,概 述结核杆菌：,33,流行病学,结核性脑膜炎是神经系统结核最常见的类型。我国未做出关于流行病学的全国调查。1990年全国活动性肺结核患病率为523/10万，死亡率19.3/10万。肺结核发病率高，因而结核性脑膜炎发病率也随之为常见。黑龙江省报告年结核性脑膜炎发病率5.2/10万，儿童结核性脑膜炎9.6/10万，成人结核性脑膜炎2.5/10万；广州6年（19811986）均发病率2.0/10。城市1.3/10万，农村2.3/10万。,流行病学结核性脑膜炎是神经系统结核最常见的类型。我国未做出关,34,发 病,各年龄均可发病、以儿童多见，成年人患结核性脑膜炎多继发于颅外其他脏器结核灶，借淋巴、血行播散至颅内，引起全脑脑膜炎，以颅底各脑池感染较重，4578并发于急性粟粒型结核。女性发病率高，可能与雌激素有利于结核菌的生长繁殖有关。,发 病各年龄均可发病、以儿童多见，成年人患结核性脑膜炎多继,35,病理：,主要病理变化在软脑膜上，伴有轻重程度不一的脑实质炎症或是结核病灶。脑底部蛛网膜下腔内多量白色或淡色的胶样渗出物散布在大脑半球的凸面上，软脑膜上可见多数灰白色或半透明的小结节，由于充血、水肿，脑重量增加，局部脑皮质内组织坏死或干酪化。对长期抗结核治疗又没有痊愈的病例中，脑底部多量渗出物，可累及,III、IV、VI,颅神经，还有较多的干酪样坏死和肉芽组织。增生的肉芽组织阴塞第四脑室的正中孔和外侧孔，引起脑室扩张和脑室内积水,病理：主要病理变化在软脑膜上，伴有轻重程度不一的脑实质炎症或,36,病理,显微镜下蛛网膜下腔内多量炎性渗出物，渗出物主要是单核细胞、纤维素。,病理显微镜下蛛网膜下腔内多量炎性渗出物，渗出物主要是单核细胞,37,临床表现：,1.急性、亚急性或慢性起病，病程长。有全身结核中毒症状，表现为低热（以午后为主），盗汗、头痛、纳差、消瘦、情绪淡漠、烦躁，12周后症状加重，头痛剧烈，频繁呕吐，体温也可由低热发展为中高热，未经治疗病情可进一步发展为不同程度的意识障碍，昏迷，少数病人程急性起病，症状及体征在几日内达高峰。,临床表现：1.急性、亚急性或慢性起病，病程长。有全身结核中毒,38,临床表现：,2.神经系统症状和体征：,（1）脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈项强直、克氏征（）、布氏征（）,（2）颅神经损害：动眼神经、外展神经、面神经等，表现为眼睑下垂、瞳孔散大、复视、周围性面瘫,（3）脑实质损害：刺激性症状为惊厥或癫痫样发作，坏死性症状为瘫痪、意识障碍、昏迷,（4）高颅压：剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、脑室扩大、脑积水,（5）脊髓功能障碍：截瘫、膀胱直肠功能障碍,临床表现：2.神经系统症状和体征：,39,临床分四期,早期：非特异性炎症和体征，无意识改变，主要表现为,头痛、消瘦、恶心、不吐，初期头痛为间歇性，后期则为持续性。,此期末（28周），可出现脑膜刺激征。,中期：,病后十天左右，,明显的脑膜炎的症状和体征，,低热到高热，因颅压增高致头痛、呕吐，呕吐为喷射性，出现轻度的,轻度,意识障碍、谵妄、朦胧，,无昏迷，,可出现,脑积水及高颅压，,颈抵抗，克氏征、布氏征阳性。,有轻度神经系统定位体征。,临床分四期 早期：非特异性炎症和体征，无意识改变，主要表,40,临床分四期,晚期：,症状加重，,有明显的意识障碍，,神志浅昏迷而进入昏迷，癫痫发作，去脑强直，因炎症导致室间孔、导水管梗阻，脑室扩大，脑疝、高热、血压下降、潮氏呼吸、呼吸循环衰竭死亡。,慢性期,：治疗不彻底，有轻微的头痛，脑膜刺激症轻微，脑脊液正常，病程超过一个月。,临床分四期晚期：症状加重，有明显的意识障碍，神志浅昏迷而进入,41,结核性脑膜炎渗出期,嗜中性粒细胞反应为主，核分叶增多，并见少量单核细胞及淋巴细胞。图正中为一大淋巴样细胞。,结核性脑膜炎渗出期,42,结核性脑膜炎增殖期,嗜中性粒细胞减少，单核样细胞增多伴有淋巴细胞和浆细胞。,结核性脑膜炎增殖期,43,结核性脑膜炎修复期,嗜中性粒细胞消失，以淋巴细胞反应为主，伴有少量单核细胞右上方见一双核浆细胞。,结核性脑膜炎修复期,44,结核性脑膜炎慢性期,以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞和单核样细胞，中下方见一泡沫浆细胞。,结核性脑膜炎慢性期,45,病理分型,浆液型：病理变化主要为颅底浆液性渗出，病程早期或较轻者，主要表现为脑膜刺激征及脑脊液的轻度改变，颅神经损害不明显，及时治疗预后良好，无后遗症。,颅底脑膜炎型：主要为纤维素性渗出及结核肉芽肿形成，以致颅底蛛网膜增厚、粘连脑脊液循环道路受阻。有明显的脑膜刺激征，有不同程度的颅神经改变，及高颅压，脑积水，无其它神经系统的局灶体征，无意识障碍，脑脊液有典型的结核改变，,CT,显示梗阻性脑积水，及时治疗预后较好。但不如前者。,病理分型浆液型：病理变化主要为颅底浆液性渗出，病程早期或较轻,46,病理分型,脊髓型：除有脑部症状外，同时伴有脊髓及神经根的症状及体征，病变累及脊膜、脊髓神经根，主要病理变化为脊髓及其血管受到炎性渗出物及结核性肉芽肿的压迫，造成脊髓蛛网膜粘连及脊髓供血降碍，脑脊液改变明显，蛋白明显升高，并可出现蛋白细胞分离现象，预后不良，常留有截瘫。,病理分型脊髓型：除有脑部症状外，同时伴有脊髓及神经根的症状及,47,辅助检查,脑脊液检查,颅内压：脑脊液压力增高，一般在2.13.7,kpa（200380mmH2O），,个别病人可更高，但当晚期出现梗阻性脑积水时，腰穿压力可偏低，而脑室压力增高。,外观：早期浆液性渗出时，呈无色诱明，而中、晚期微混浊或毛玻璃样，静置24,h,有薄膜形成。,常规：白细胞轻、中度升高，一般在30500个/,mm3,之间，7080%的病人以淋巴细胞为主,辅助检查脑脊液检查,48,辅助检查,脑脊液检查,生化：脑脊液中蛋白增高多在12,g/L,之间，当有颅底粘连脑脊液循环受阻时，蛋白含量可高达1020,g/L，,糖可降至12.5,mmol/l（1845mg%），,约1/3病人低于1,mmol/l（18mg%）,以下，氯化物低于110,mmol/l。,细菌学检查：脑脊液涂片，抗酸染色，结核菌检出可达1025%，培养阳性率达3040%，但实际工作中阳性率极低，如脑脊液静置24,h，,薄膜涂片或脑脊液离心后涂片，阳性率可达7080%。,辅助检查脑脊液检查,49,辅助检查,脑脊液细胞学特点,病初10天左右，嗜中性粒细胞比例较高（可达6080%），随着病情发展，淋巴细胞、激活淋巴细胞、激活单核细胞和浆细胞比例增加称为混合型细胞反应，在该反应中淋巴细胞为主。,对脑脊液改变不明显的患者，反复腰穿，查找脑外结核病灶，以利明确诊断。,辅助检查脑脊液细胞学特点 病初10天左右，嗜,50,辅助检查,结核菌素试验,PPD（,结素纯蛋白衍生物）,特异性强不产生非特异性反应1/2000，0.1,ml(5,结素单位)，左前臂屈侧皮内注射，经4872小时测量，局部皮肤肿结直径5,mm,为阴性，59,mm,为弱阳性，1019,mm,为阳性，20,mm,或局部有水泡、坏死为强阳性。,辅助检查结核菌素试验PPD（结素纯蛋白衍生物）,51,辅助检查,腺苷脱氨酶（ADA）：淋巴细胞内含量最高，结脑时活化淋巴细胞增加，ADA释放增加，大于10U/L。敏感性7390、特异性7190。,TB-PCR：测定脑脊液中结核杆菌DNA，阳性率达90。,TB特异性抗体,溴化物分布试验：血清/脑脊液溴化物比小于1.6有助于诊断。,辅助检查腺苷脱氨酶（ADA）：淋巴细胞内含量最高，结脑时活化,52,辅助检查,影象学检查：,1、神经影像：,CT,或,MRI,主要表现为脑积水，脑水肿、基底池渗出，结核瘤，脑梗塞，脑膜强化等。脑积水的发生率最高可达7687%，约有10%的病人可见结核瘤，脑实质内的变化在加强扫描后更为明显。,2、胸部,X,光片时必须进行的检查，可发现肺部活动性肺结核病灶。,辅助检查影象学检查：,53,辅助检查,CT,：,脑底部增生性脑膜炎改变；平扫：脑池模糊不清，透明度降低强化；不规则的条片状或斑片状异常强化。血管炎所致的脑梗塞，以脑腔隙性梗塞为主。脑结核瘤改变：平扫、等密度或略高密度结节状或星状、环状影，周围伴有明显的水肿带。栗粒性脑结核：平扫：在脑实质内有栗粒状等密度或稍高密度结节（大脑、小脑、脑干）。增强：小结节明显强化。脑萎缩：脑皮质的轻度萎缩。结核性脑膜炎后遗症期：钙化、积水。,辅助检查CT：脑底部增生性脑膜炎改变；平扫：脑池模糊不清，透,54,辅助检查,MRI,：,脑内单发或多发大小不等的 圆形、类圆形或不规则团块，边界可清晰亦可模糊，一般呈长,T,1,或等,T,1,，,长,T,2,显著增强，有些病例可显示无强化的大小不等的坏死液化腔,CT、MRI,表现无特异性，建议结合临床诊断。,辅助检查MRI：脑内单发或多发大小不等的 圆形、类圆形或不规,55,诊断要点,早期诊断主要为：,对结脑要有高度的警惕性；,详细了解病史及结核接触史；,对临床及辅助检查资料综合判断动态观察；,身体其它部位的结核；,病人表现为高颅压，脑膜炎的症状及体征；,脑脊液中细胞数，蛋白增高，糖及氯化物低，抗酸染色（+）或其它试验的支,持；,CT 、MRI,有脑积水的出现。,诊断要点早期诊断主要为：,56,治 疗,治疗原则：,早期、联合、规律、全程的化疗原则,选择透过血脑屏障好的杀菌药组成化疗方案,异烟肼（,INH）,和吡嗪酰胺（,PZA）,是自由通过血脑屏障的杀菌药；,利福平（,RFP）,和链霉素（,SM）,是部分通过血脑屏障的杀菌药；,利福平（,RFP）,乙胺丁醇（,EMB）,是部分通过血脑屏障的抑菌药，抗菌作用与链霉素相似，副作用比链霉素小，可替代链霉素。,治 疗治疗原则：,57,治 疗,化疗方案：,INH+SM+PZA、,INH+RFP+PZA。,异烟肼剂量成人0.60.8,g/d，,待症状缓解后减量，同时服维生素,B6，,以防止周围神经炎；,链霉素0.751.0,g/d，,总量90,g；,吡嗪酰胺30,mg/kg；,利福平0.450.6,g/d；,乙胺丁醇0.60.8,g/d,左氧氟沙星0.6,g/d,治 疗化疗方案：INH+SM+PZA、,58,治 疗,疗程,强化治疗2个月，总疗程1年。,链霉素强化治疗，每天1次、肌注、23月，巩固治疗，每周23次、肌注、23月、总疗程最短4个月，最长半年。,异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇主张每日1次顿服。,治 疗疗程,59,治 疗,激素治疗：,结核杆菌感染后，可引起机体迟发性免疫反应，激素具有抗非特异性炎症、抗过敏、抑制纤维化、溶解渗出物和减少脑脊液分泌的作用。应用原则为早期、小剂量、短疗程、逐渐递减及顿服的方法，可选用地塞米松510,mg,静点，或强的松4060,mg,口服，总疗程68周。,治 疗激素治疗：,60,治 疗,鞘内注射：,适用于常规治疗一个月以上无好转并有恶化，耐药、晚期和复发性结核性脑膜炎的患者，脑脊液蛋白明显增高或有梗阻趋势的患者，以及有截瘫的患者。异烟肼50,mg,地塞米松2,mg，,每周23次，1520次为一疗程。,治 疗鞘内注射：,61,药 名,透过血脑屏障情况,每日用量 (,mg),正常脑膜,炎症脑膜,链霉素,很差,较易,1000,异烟肼,易,易(90100%),600900,利福平,较易,易（25%）,600,吡嗪酰胺,易,易（75-100%）,20003000,乙胺丁醇,很差,易(10-50%),7501500,表3 常用抗痨药物透过血脑屏障情况及用量,透过血脑屏障情况 正常脑膜 炎症脑膜 链霉,62,中枢神经系统感染性疾病课件,63,中枢神经系统感染性疾病课件,64,中枢神经系统感染性疾病课件,65,中枢神经系统感染性疾病课件,66,中枢神经系统感染性疾病课件,67,中枢神经系统感染性疾病课件,68,（二）新型隐球菌性脑膜炎,69,概 述,是一种全身性或局部性的亚急性或慢性真菌感染，多经呼吸道感染，由肺经血行播散到全身其他部位，特别是脑部，引起隐球菌脑膜炎或脑内隐球菌性肉芽肿。人感染新型隐球菌的主要来源是鸽子的排泄物。,概 述 是一种全身性或局部性的亚急性或,70,病理改变,大脑底部和小脑背部感染最明显，脑膜增厚、混浊，脑膜病变可沿着血管间隙达脑实质。大脑和小脑可见到大小不等的囊肿，急性或慢性化脓性脑膜炎反应，有的形成脓肿和慢性肉芽肿，镜下可见霉菌或菌丝。因蛛网膜下腔粘连，CSF循环障碍，致高颅压，严重者可引起脑疝。,病理改变大脑底部和小脑背部感染最明显，脑膜增厚、混浊，脑膜病,71,症 状,多为慢性起病，也有急性起病患者，早期轻微头痛，头痛为间断性，逐渐加重，成为持续性剧烈头痛、恶心、呕 吐，可出现意识障碍，可有低热，一般为营养发育差或大量抗菌素治疗及患者免疫功能低下者易患该病。,症 状 多为慢性起病，也有急性,72,体 征,体温37.538左右,偶有体温达40，颈强直，克氏征（+），布氏征（+）最常见的是双外展神经麻痹（颅压高所致）也可有其它颅神经的损害，如视神经、面神经、听神经（眼底部蛛网膜下腔内渗出所致）。少数病人可有锥体束的损害，轻偏瘫也有脊髓症状。一般脑脊液涂片中找到隐球菌，患者体质差，耐受不了二性霉素等药物治疗的副作用，死亡率 极高。,体 征体温37.538左右,偶有体温达40，,73,实验室诊断,血常规,：,白细胞数一般增高或轻度增高。,脑脊液,：颅压增高明显，约70%患者颅压300,mmH2O,以上，慢性病例也一般在200,mmH2O,左右。脑脊液外观水样透明或微混浊，白细胞数在100106/,L,左右，一般不超过500106/,L，,慢性患者脑脊液白细胞数可正常，蛋白增高，糖明显降低， 氯化物轻至中度降低。,实验室诊断血常规：白细胞数一般增高或轻度增高。,74,实验室诊断,脑脊液细胞学,：,以激活淋巴细胞或单核-吞噬细胞反应为主。单核-吞噬细胞吞噬隐球菌。脑脊液涂片墨汁染色可发现隐球菌。（注意腰穿穿刺要顺利，取出脑脊液后即刻涂片染色）脑脊液培养找隐球菌，隐球菌的原荚膜内含特异性抗原，血清和脑脊液，用乳胶凝集试验测定脑脊液的抗原和抗体。有助于诊断。,实验室诊断脑脊液细胞学：以激活淋巴细胞或单核-吞噬细胞反应为,75,治 疗,隐球菌脑膜炎治疗以两性霉素与5氟胞嘧啶联合治疗为主。,两性霉素,B,：,缓慢静滴：成人，开始1,mg/d,增加为5,mg/d，10mg/d，,最高50,mg/d，,一般为3040,mg/d，,加入10%葡萄糖500,ml,液体中，缓慢静注68小时，该药易氧化，新鲜配制和避光。疗程约1-6个月，如果耐受药物的副作用，有望治愈。,治 疗隐球菌脑膜炎治疗以两性霉素与5氟胞嘧啶联合治疗,76,治 疗,鞘内给药：二性霉素,B,初次剂量为0.1,mg,可逐渐加量，最大剂量不超过1,mg，,加地塞米松2-5,mg,注入时用脑脊液反复稀释，以免药液刺激而产生强烈的头痛、呕吐。每周2-3次，总量为15,mg。,两性霉素,B,毒性很大，可有发热、头痛。可有强烈的胃肠道反应、恶心、呕吐。肝、肾损害，白细胞下降，贫血。滴注过快可引起心率加快、室颤、低血钾。,治 疗鞘内给药：二性霉素B初次剂量为0.1mg可逐渐加量,77,治 疗,5-氟胞嘧啶,：成人-10,g/d,分次给予，疗程三个月以上，本药口服吸收良好，脑脊液中药物浓度是血浓度的60%。副作用：为胃肠道反应，肝、肾损害，血的白细胞、血小板、血红蛋白下降。,治 疗5-氟胞嘧啶：成人-10g/d分次给予，疗程三个月,78,治 疗,最佳治疗方案：,二性霉素+5-氟胞嘧啶。,氟康唑（大扶康）,为广谱抗真菌药，成人50,mg/d300mg/d,顿服。,酮康唑,广谱抗真菌药，0.2,g/,次，,qd,或,Bid，,若与二性霉素,B,合用疗效减弱。,治 疗最佳治疗方案：,79,病毒性脑膜炎,化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎,霉菌性脑膜炎,起病形式,急性,爆发性、急性,急性、亚急性,亚急性、慢性,侵犯部位,软脑膜,脑表面、顶部,颅底,视神经,颅神经损害,无,无、少见,面神经、,动眼神经,视神经,眼球运动神经,脑,脊,液,检,查,外观,清亮,混浊,清、微混,清、微混,压力,轻度升高,明显升高,中度升高,明显升高,达4.0,Kpa,白细胞,0200,单核、淋巴细胞为主,100010000,中性粒细胞为主,50500,淋巴细胞为主,轻中度升高,淋巴细胞为主,蛋白,正常,或轻度升高,明显升高,轻度升高,轻中度升高,糖,正常,明显降低,明显降低,明显降低至0,氯化物,正常,轻度降低,明显降低,明显降低,免疫,球蛋白,IgG,轻度升高,IgA、IgM,正常,IgG、IgM,升高为主,IgG、IgA,升高为主,TBPCR,（）,（）,（+）,（）,病原学,（）,细菌检查阳性,抗酸染色阳性,墨汁染色阳性,表1 各种脑膜炎鉴别表,起病形式 急性 爆发性、急性急性、亚急性亚急性,80,隐球菌脑膜炎,主要显示大小不等的隐球菌及其芽孢，粘多糖包膜不为,MGG,染色但留有空隙。,隐球菌脑膜炎,81,隐球菌脑膜炎,图中隐球菌呈大小不等的球体，散在和成堆出现，可见有芽孢,隐球菌脑膜炎,82,中枢神经系统感染性疾病课件,83,中枢神经系统感染性疾病课件,84,中枢神经系统感染性疾病课件,85,