医院手术分级管理制度

县人民医院手术分级管理制度为确保手术安全，提高手术质量，加强手术科室和医师的手术管理，规范手术科室开展手术的范围，明确各级医师进行手术操作的权限，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法等法律法规和规章，参照云南省手术分级管理制度结合医疗机构分级管理的要求，制定我院手术分级管理制度。一、手术分级根据手术过程的风险性和难易程度不同，手术分为四级：（一）一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。（二）二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（三）三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（四）四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级根据医师取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师取得主任医师资格，同时被医院聘用。三、各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）常规手术1、一级手术：由科主任或主治医师审批，并签发手术通知单。2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。3、三级手术：由科主任审批，由科主任签发手术通知单，报医务科备案。4、四级手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由主任医师签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。5、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经医疗技术临床应用技术审核机构论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。（二）特殊手术凡属下列情形之一的视为特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象如省部级以上干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3、各种原因导致毁容或致残的。4、可能引起司法纠纷的。5、同一病人24小时内需再次手术的。6、高风险手术。7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按医师外出会诊管理暂行规定等有关规定执行。8、大器官移植。以上手术须在科内讨论，科主任签字报医务科审核，由分管副院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单进行手术。受委派到其它医疗机构进行手术，按执业医师法、医师外出会诊管理暂行规定的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定办理。（三）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请相应级别手术资质；2、执业医师到上级医院进修学习结束后拟开展的新手术，必须在邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由成立手术专家组实施。4、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当按执业医师法等相关规定，及时进行抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。五、管理要求（一）各手术科室和医师要严格执行我院手术分级管理规定，在批准范围内开展手术。凡涉及开展上一类别手术的，应在上级医师带教下进行。对手术操作熟练的医师，经考核合格，可根据其实际水平提前开展上一类别的手术。对实际操作水平差，甚至造成严重医疗差错或事故的，视其情节取消部分手术项目或暂停手术。（二）实习、见习学生、见习期工作人员不得单独开展手术和有创操作，对进修人员可根据其临床经历及实际工作能力，在本院医师指导下开展相应类别的手术。（三）各级医师不得超越本专业进行手术。（四）开展规定范围以外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医务科审核，按分级管理原则，批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管卫生行政部门备案；重新恢复手术级别，需经医疗机构和主管卫生行政部门考核并批准。（五）确因实际需要超上述手术范围开展手术的，需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经医务科审批同意后执行。（六）若遇紧急特殊情况，手术科室或医师超范围开展与职称、级别不相称的手术，应按执业医师法等相关规定，在积极抢救病人的同时，并及时向上级医师、科主任或医务科汇报，不允许以任何理由推诿，以致贻误抢救时机。术毕一周内向医务科补报书面材料。（七）科研性项目手术必须征得患者或家属同意。县人民医院