新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺书

上传人：ya****h 文档编号：45129703 上传时间：2021-12-06 格式：DOC 页数：2 大小：16KB

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资源描述

1 新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺书田家炳中学 _ 年级 _ 班 _ 学生本人承诺： 1、本人没有被诊断为确诊病例或疑似病例； 2、本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触； 3、本人过去14天没有与来自湖北省人员密切接触； 4、本人过去14天没有去过疫情重点地区的省份； 5、本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察; 6、本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状； 7、是否和境外人员有接触史；是口否口若是，请说明情况： 8、是否有其他情况说明；是口否口若是，请说明情况： 1 本人及家长对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。家长签字: 学生签字: 2020年4月13日家长联系电话:

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