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巨大舌海绵状血管瘤切除术麻醉处理1例【关键词】 舌;血管瘤,海绵状;麻醉 我院收治1例巨大舌海绵状血管瘤患者,此例患者病程长,手术难度大,加之基层医院条件、设备差,我院完成此类手术尚属首例。现报告如下。 1 病历摘要 患者,女,25岁,因舌部肿块25年伴进食不便入院。其母代诉:幼时先天舌部即有约拇指大小肿块,高出舌面,无不适,而未就诊,随着年龄增长,肿块亦有增大,偶伴有疼痛,曾自行抗炎治疗(具体不详),肿块无减小,近来肿块增大迅速,伴有进食不便,被他人送来就诊。查体:患者颌面部轻度畸形。张口时见一约10 cm10 cm4 cm大小暗紫色包块,光滑,质软,占据整个舌体的5/6,伸舌无明显受限,缩舌可见部分肿块露于口腔外,无明显触压痛,上、下腭黏膜暗紫色,诊断:舌海绵状血管瘤,拟行舌海绵状血管瘤切除术。 术前检查各脏器功能无异常,ASA评分级。入室即开放静脉通路,监测BP、HR、RR、SpO2、ECG。行清醒气管插管。先静注咪哒唑伦1 mg,阿托品0.5 mg,地塞米松10 mg,2利多卡因液喷喉数次,行环甲膜穿刺,注入2利多卡因液2 ml。面罩加压给氧去氮后,插入气管导管一次成功。手控呼吸,听诊双肺呼吸音清晰一致,接麻醉机控制呼吸,麻醉机按预定参数正常工作。麻醉维持:持续静滴丙泊酚,术中根据麻醉深浅调节滴速,间断追加异氟醚、芬太尼。麻醉后取平卧位,头后仰,给予术野消毒铺巾,逐步切除血管瘤,彻底止血,保留舌组织占全舌1/3,术中失血约400 ml。手术顺利。术中生命体征平稳,术毕15 min患者自主呼吸恢复,20 min神志清,能完成指令性动作,吸尽气管导管和口腔内分泌物后,拔除导管。断氧5 min SpO295,送患者回病房。手术历时70 min。家属放弃病检。术后当日输入全血200ml,患者术后12天好转出院。术后第15天,患者因用力后口腔出血,量不详,以“舌部血管瘤切除术后口腔出血1天”再次入院观察。查体:见舌左侧2/3切除,缝合线未脱落,舌根部见血块黏附未见明显出血,说话发音不便,给予抗炎、止血、支持治疗,观察舌部出血情况。次日患者再次口腔出血,鲜红色,加用立止血注射无效,仍然出血,失血量约500ml,准备手术止血,此刻患者突然发生呼吸骤停,立刻给予平卧,清除口腔内积血块,胸外按压后恢复自主呼吸,神志清。随即进手术室在局麻下行缝合止血,患者安返病房。复查Hb 75 g/L,输入悬浮红细胞300 ml,继续给予抗炎、止血、支持、纠正贫血等治疗,严密观察病情变化。术后生命体征平稳,舌创面无再出血,7天后间断拆除缝合线,Hb回升至105 g/L,病情稳定出院。共住院24天,随访6个月患者无异常,吞咽正常,能如常人发音。 2 讨论 海绵状血管瘤(静脉畸形)好发于口腔颜面部,常引起颜面、唇、舌等畸形及功能障碍,血管瘤通常在出生后2周出现,女性多见,病变主要发生在黏膜、皮下,肌层,主要由大小不等的血窦组成,无完整被膜,可单发或多发。有些发生在面部解剖间隙,如翼腭窝、颞下窝早期不易发现,大多数静脉畸形呈海绵样、柔软、易压缩,可累及颊、舌、唇、造成面部畸形。 舌海绵状血管瘤诊断不困难,应做到早期诊断及早治疗。方法很多,如注射硬化剂、激光治疗,手术治疗均可。患者如果儿童时期即治疗,效果好,难度小,后遗症少。成人较小的舌血管瘤,大多数可在局麻、神经阻滞下完成,术中患者可保持清醒,以减少反流和窒息发生率,并发症少,安全可取。较大舌血管瘤,为确保术中呼吸道通畅,避免因用镇静、镇痛药后引起嗜睡,增加窒息的危险性,应以鼻腔清醒插管或者是气管插管较为安全。还可避免影响到医生手术操作。经环甲膜穿刺和在舌骨下角处阻滞喉上神经内支,可获得会厌及声门附近的黏膜麻醉,能保留自主呼吸及保护性的咽喉反应。完善的表面麻醉是取得插管成功的关键。插管只需要给予适量镇静、镇痛药物。术中尽量使患者保持自主呼吸,若全麻过浅静脉复合异丙酚,追加芬太尼,维持适当麻醉深度。 此类手术头部被术者占据,而且术中出血较多,血液易聚积至口咽部,因此麻醉者更应加强术中的呼吸管理,严密观察,防止意外发生。术毕,存留的部分舌组织水肿明显,并像异物一样影响舌、咽部的正常运动,使痰和分泌物不能咽下和咳出,容易发生呼吸道梗阻。故应严格掌握好拔管指征,拔管前应吸净口内、气管内分泌物及残留血液,检查有无纱布残留。插管时间长、咽喉组织损伤较大的患者,应在术中给予肾上腺皮质激素以预防喉水肿,估计术后难以维持气道通畅的患者,则应在拔管前做预防性气管切开术或保留气管内插管。加强术后随访,若有不适及时就诊,以免发生意外。总之,加强术中、术后管理,预防急性呼吸道梗阻是此类手术成功的关键。4 / 4文档可自由编辑打印
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