社区卫生服务诊断治疗工作指南

社区卫生服务诊断治疗工作指南（一）技术和服务项目准入管理社康中心应严格执行医疗技术和服务项目准入管理制度，按照医疗机构执业许可证核准的科目提供诊疗服务，严禁超范围执业；及时督促协助社康中心医务人员办理执业注册。（二）严格遵守规章制度1、社康中心医务人员应严格按照现行规章制度、诊疗规范及护理常规提供医疗服务；接诊任何患者均必须完成规定的登记、病历及处方书写等手续，包括挂号、缴费、门诊或急诊病历记录等。2、认真贯彻执行首诊医师负责制度。首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊患者（特别是急重症患者）的检查、诊断、治疗或转诊等诊疗工作负责到底。3、建立社康中心医师会诊制度。对病情诊断把握不准的、病情较重及病情发生变化的患者，应及时请中心的主任会诊；在社康中心的医师之间也应进行讨论，以便决定其诊疗或转诊方案。4、落实社康中心出诊制度，出诊明确到人；如果只有一名医师在岗，应在保证社康中心现有治疗患者病情稳定的前提下，采取先外后内的原则，同时联系二线班到岗。出诊时只进行必要的检查及初步诊断，需要进一步检查治疗时应到社康中心或转诊，不得在患者家中进行注射治疗。有急诊出诊的应急预案，并经常进行演练。5、落实社康中心“总值班”制度，确保社康中心任何时间都有一名“总值班”医师。“总值班”医师负责社康中心紧急事件的处理和报告，以及协调安排工作；“总值班”医师有权直接与有关人员联系，并指派人员参加医疗抢救。6、社康中心医师应按时上班到岗，并严格执行社康中心交接班制度。交班医师在下班前应将留观患者的病情和处理事项详细记录交班本,接班医师应认真阅读并签名；接班医师负责留观患者病情变化情况的处理；妇科、中医科、口腔科和康复理疗科等医师下班也应向值班医师交待有关医疗事项；接班医师应巡视观察患者；接班者未到时,交班者不得离开岗位。7、严格执行中华人民共和国传染病防治法，做好传染病防治工作。对发现的疑似传染病人，要及时上报并转诊；同时配合有关部门做好本社区的预防消杀工作。（三）医疗行为和技术服务规范管理1、社康中心医务人员应严格按照福田区社康中心医疗安全管理手册的有关规定，对病患合理处置，及时转诊；充分认清医疗服务“高技术及高风险”的行业性质,确保医疗安全。2、建立社康中心门诊日志本、交班本、传染病转诊登记本、危重病人抢救登记本、医疗缺陷差错讨论登记本、危重病人转诊登记本和双向转诊告知单（见附录四），并如实做好记录。3、医师的医嘱不得任意涂改，如须更改或取消时,应由医师用红笔书写“取消”字样并签名；临时医嘱应向护士交代清楚并按时执行；在抢救中下达的口头医嘱，护士需复诵一遍,经医师核对药物后执行,医师要及时补记医嘱。护士应认真核对经治医师开出的留观输液单和其他治疗单，并按照医嘱要求严格执行；对有疑问的医嘱，必须与经治医师核对清楚后方可执行。4、对就诊或就诊后病情突变的危重患者，应积极实施抢救，同时呼叫120转诊；对危重患者社康中心接诊及转诊的时间均应有记录,并做好危重患者的抢救记录。5、在120急救人员未到之前，如患者病情危重或出现特殊情况，在积极处理的同时,均应由主治医师与患者家属或单位负责人谈话,并做好记录和注明具体时间；填写双向转诊单和病情告知单。谈话记录需经患者家属或单位负责人签字确认,社康中心保存备案。6、社康中心内发生死亡病例,经治医师必须立刻向社康中心主任报告，凡引起医疗纠纷或涉外死亡病例,应同时向举办医院主管部门报告。经治医护人员应认真书写死亡病历记录和护理记录，保存好有关医疗文书和医疗物品。对于院外死亡的病例应向辖区派出所报案，不得出具死亡证明。（四）病历和处方书写规范1、社康中心医师应严格按照卫生部病历书写基本规范的要求书写病历；社康中心医疗质量控制小组应不定期抽查门诊病历，对病历书写质量进行奖罚。2、病历书写重点注意事项（1）完善门急诊病历首页记录，详细了解患者药物过敏史，确认就诊患者是否有医疗保险，并做好记录。（2）强调病史采集的重要性。主诉是患者就诊时最主要症状及其发生时间，书写要求简明概要，内容与诊断密切相关，不超过20个字；现病史应围绕主诉,按症状出现先后记录从起病到本次就诊时，疾病发生、发展及其演变过程和诊治经过；既往史有记录，育龄妇女必问月经史（无论婚否）。（3）认真进行体格检查,记录所有阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。（4）对需做辅助检查的患者,应向患者说明辅助检查的目的,完整填写检查申请单；急诊检查应在申请单右上角注明“急”字；门诊病历应记录检查结果。（5）确定诊断或初步诊断,有诊疗措施,有治疗记录；复诊有复诊记录。3、处方应严格按照处方管理办法的要求书写；社康中心医疗质量控制小组每月应进行自查，针对处方书写质量及合理用药情况实施奖惩。（五）合理用药指引1、社康中心诊疗应合理用药，严禁滥用抗生素及激素。治疗应首选安全、有效和价廉的抗生素品种，尽量不联合使用抗生素；严格控制使用激素类药物；社康中心医疗质量控制小组每月应进行专项检查，检查结果与工作人员绩效工资挂钩。2、医师用药前须了解患者药物过敏史、禁忌症以及充分认识药物的相互作用；药物用法和剂量应严格按照药典的规定来确定。3、为保护患者生命健康，保障医疗安全，降低用药风险，社康中心对患者在外自购（包括但不限于易导致过敏的药物、需冷藏的药品、血制品、疫苗及生物制品等）的药物一律不予注射。接诊医师对患者外带药物不熟悉的，不予注射。为方便社区群众，在上级医院就诊开出的药物，凭医师开具的治疗单、病历和收费单于3日内可转诊到社康中心进行注射。接诊医生应验明药物效期，并要求患者填写自带药物责任承诺书（附录五）。4、社康中心禁止使用中药清热解毒类（中药类抗生素）静脉注射剂；并尽量避免使用可能导致严重过敏反应的药品。（六）医疗纠纷的处理流程社康中心医务人员应与患者多沟通，详细解释诊疗情况；及时发现和处理潜在的纠纷隐患，并报告社康中心主任。社康中心主任应重视和及时处理医疗纠纷，避免事态发展；重大医疗纠纷应及时报告举办医院和有关部门。（七）其他1、社康中心检验工作应配备医学检验专业技术职称人员或固定专人管理。2、举办医院的医技部门制定对社康中心巡回检查制度。定期对社康中心的检验、医学影像设备和检查质量进行质量评估。社康中心医学检查（包括医学检验及医学影像等）仪器设备应开展日常质量控制，并定期参加室间质量控制。