凝血与抗凝血平衡紊乱

凝血与抗凝血平衡紊乱 一 、 机 体 的 凝 血 功 能 1.凝 血 系 统 凝 血 因 子 ： 血 浆 和 组 织 中 直 接 参 与 凝 血 过 程 的 物 质 。 组 成 ： 十 二 种 凝 血 因 子 。 十 二 种 凝 血 因 子 及 特 点 纤 维 蛋 白 原 抗 血 友 病 因 子 凝 血 酶 原 血 浆 凝 血 激 酶 组 织 因 子 Stuart-prower因 子 Ca2+ 血 浆 凝 血 激 酶 前 质 前 加 速 素 接 触 因 子 前 转 变 素 纤 维 蛋 白 稳 定 因 子血 管 内 皮 细 胞 （ vascular endothelial cell， VEC）VitKVitK VitKVitK 2.血 小 板 的 凝 血 作 用 血 小 板血 小 板 血 小 板 血 小 板 glycoprotein血 管 性 假 血 友 病 因 子von Willebrand factor 二 、 机 体 的 抗 凝 系 统 1.细 胞 抗 凝 系 统 单 核 吞 噬 细 胞 清 除 凝 血 因 子 、 TF、 凝 血 酶 原 、 凝 血 酶 原 激 活 物 、 可 溶 性 纤 维 蛋 白 单 体 等 2.体 液 抗 凝 系 统 抗 凝 血 酶 、 肝 素 占 总 抗 凝 血 酶 蛋 白 （ protein C） 肝 脏 合 成 组 织 因 子 途 径 抑 制 物 抗 凝 血 酶 由 肝 细 胞 产 生 ， 是 一 种 抗 丝 氨 酸 蛋 白 酶 凝 血 因 子 、 、 、 的 活 性 中 心 含 丝 氨 酸 残 基 。肝 素 由 肝 （ 肺 、 心 ） 肥 大 细 胞 、 嗜 碱 性 粒 细 胞 产 生 。 抑 制 凝 血 酶 原 激 活 。 与 抗 凝 血 酶 形 成 复 合 物 ， 增 加 抗 凝 血 酶 活 性 。 灭 活 凝 血 酶抗 凝 血 酶 灭 活 a, a, a, a抗 凝 血 酶 肝 素 X1000抗凝血酶与肝素的作用 蛋 白 C系 统Protein C System凝 血 酶 原凝 血 酶血 栓 调 节 蛋 白 蛋 白 S a, a失 活 内 皮 细 胞 表 面 Activated protein c 三 、 纤 维 蛋 白 溶 解 系 统激 肽 释 放 酶 、 a、 a、 a等 纤 溶 酶纤 溶 酶 原纤 维 蛋 白 (原 ) 纤 维 蛋 白降 解 产 物纤 溶 酶 原激 活 物 四 、 血 管 内 皮 细 胞 在 抗 凝 血 中 的 作 用抗 凝 抗 血 小 板 作 用 (PGI2, 一 氧 化 氮 ， ADP酶 ) 抗 凝 作 用 (抗 凝 血 酶 ,肝 素 样 分 子 ) 纤 溶 作 用 (组 织 纤 溶 酶 原 激 活 物 )促 凝 分 泌 组 织 因 子 、 凝 血 因 子 和 等 分 泌 血 管 性 假 血 友 病 因 子 （ Von Willlebrand factor, vWF） 分 泌 纤 溶 酶 原 激 活 物 抑 制 物 机 体 抗 凝 因 素Clot-inhibiting Factors .单 核 巨 噬 细 胞 和 肝 细 胞 清 除 内 毒 素 、 免 疫 复合 物 等 促 凝 物 质 ， 清 除 激 活 的 凝 血 因 子 。 .血 流 稀 释 、 运 走 促 凝 物 质 和 活 化 的 凝 血 因 子 。 .激 活 内 源 性 抗 凝 物 质 。 .激 活 纤 维 蛋 白 溶 解 系 统 。 弥 散 性 血 管 内 凝 血 （ DIC） :病 因 作 用 于 机 体使 凝 血 因 子 和 血 小 板 激 活 ， 大 量 促 凝 物 质 入血 ， 从 而 引 起 以 微 血 管 凝 血 功 能 障 碍 为 主 要特 征 的 病 理 过 程 。 弥 散 性 血 管 内 凝 血 disseminated or diffuse intravascular coagulation; DIC 最 常 见 的 病 因 是 感 染 性 疾 病 一 、 DIC原 因 和 机 制（ 一 ） 大 量 组 织 因 子 释 放 ， 启 动 外 源 性 凝 血 系 统 产 科 并 发 症 胎 盘 释 放 组 织 因 子急 性 早 幼 粒白 血 病 胞 浆 颗 粒 释 放 组 织 因 子癌 细 胞 一 些 癌 细 胞 胞 膜 表 达 组 织 因 子感 染 性 疾 病 内 毒 素 外 毒 素 激 活 单 核 细 胞 表 达 组 织 因 子IL-1,TNF 内 皮 细 胞 组 织 因 子 表 达 组 织 损 伤 脑 、 肺 、 胎 盘 等 组 织 因 子 最 丰 富 人 体 不 同 组 织 中 的 含 量组 织 含 量 （ /mg）肝 10肌 肉 20脑 50肺 50胎 盘 2， 000蜕 膜 2， 000组 织 因 子 （ tissue factor, TF） 常 见 病 因 ： 严 重 感 染 和 内 毒 素 血 症 强 烈 免 疫 反 应 生 成 过 量 抗 原 -抗 体 复 合 物 持 续 广 泛 的 组 织 缺 血 缺 氧 （ 休 克 ） 严 重 酸 中 毒 等机 制 ： 血 管 内 皮 细 胞 发 生 损 伤 ， 内 皮 下 的 胶 原 暴 露 ， 因 子 激 活 ， 启 动 内 源 性 凝 血 系 统 。 （ 二 ） 血 管 内 皮 细 胞 损 伤 、 激 活 凝 血 因 子 ， 启 动 内 源 性 凝 血 系 统 1. 异 型 输 血 等 伴 有 较 强 的 免 疫 反 应 急 性 溶 血 时 易 发 DIC 。 膜 内 磷 脂 的 直 接 促 凝 作 用 ； 释 出 ADP激 活 血 小 板 的 释 放 反 应 。 三 、 血 细 胞 大 量 破 坏2.中 性 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 被 内 毒 素 或 放 化 疗诱 导 表 达 。3.血 小 板 被 内 毒 素 、 免 疫 复 合 物 、 颗 粒 物 质 、 凝 血 酶 等 损 伤 ， 促 进 其 聚 集 。 1.羊 水 、 转 移 的 癌 细 胞 可 通 过 表 面 接 触 使 因 子 活 化 ，从 而 激 活 内 源 性 凝 血 系 统 。2.急 性 胰 腺 炎 时 ， 蛋 白 酶 使 凝 血 酶 原 变 成 凝 血 酶 。3.斑 蝰 蛇 毒 的 蛋 白 酶 直 接 水 解 凝 血 酶 原 形 成 凝 血 酶 。 响 尾 蛇 的 蛇 毒 可 直 接 使 纤 维 蛋 白 原 凝 固 。 四 、 其 它 促 凝 物 质 入 血 二 、 影 响 发 生 发 展 的 因 素 单 核 吞 噬 系 统 功 能 受 损肝 功 能 障 碍血 液 高 凝 状 态 微 循 环 障 碍其 他 (高 龄 、 吸 烟 、 糖 尿 病 和 妊 娠 后 期 等 致 纤 溶 功 能 降 低 ) 全 身 性 Shwartzman反 应(generalized Shwartzman reaction, GSR)给 家 兔 间 隔 24小 时 静 脉 内 各 注 射 一 次 小 剂 量 内 毒 素 ，在 接 受 第 二 次 注 射 后 家 兔 就 发 生 休 克 、 出 血 倾 向 ，甚 至 因 急 性 肾 功 能 衰 竭 而 死 亡 。 机 制 ： 由 于 第 一 次 内 毒 素 注 射 后 单 核 吞 噬 细 胞 系 统 吞 噬 了 内 毒 素 和 纤 维 蛋 白 而 被 “ 封 闭 ” ， 第 二 次 注 射 时 ， 单 核 吞 噬 系 统 清 除 激 活 的 凝 血 因 子 的 能 力 降 低 ， 无 法 灭 活 内 毒 素 。 三 、 的 发 展 过 程 （ 分 期 ） 及 分 型 （ 一 ） 分 期 及 特 点 高 凝 期 凝 血 酶 增 多 ， 微 血 栓 形 成消 耗 性 凝 血 因 子 、 血 小 板 消 耗 ，低 凝 期 纤 溶 系 统 激 活 ， 出 血继 发 性 纤 溶 酶 增 多 ， FDP形 成纤 溶 亢 进 期 （ 二 ） 分 型 按 DIC发 生 速 度 分 型 分 型 时 间 临 床 特 点 、 原 因急 性 型 数 小 时 - d 休 克 和 出 血 为 主 ， 病 情 严 重 ， 分 期 不 显严 重 创 伤 、 感 染 、 急 性 溶 血 、 移 植 排 斥慢 性 型 数 月或 更 长 常 有 器 官 功 能 障 碍恶 性 肿 瘤 、 胶 原 病 、 慢 性 溶 血 性 贫 血 。亚 急 性 型 数 日 -几 周 介 于 急 慢 性 之 间癌 症 扩 散 、 死 胎 滞 留 .按 DIC代 偿 情 况 分 型分 型 特 点 临 床 表 现失 代 偿 型 凝 血 因 子 和 血 小 板 消 耗占 优 势 ， 数 量 减 少 出 血 、 休 克 ；多 见 于 急 性 型 DIC。代 偿 型 凝 血 因 子 和 血 小 板 的 生成 和 消 耗 基 本 平 衡 临 床 表 现 不 明 显 或轻 ； 多 见 于 轻 度 DIC过 度 代 偿 型 凝 血 因 子 和 血 小 板 生 成超 过 消 耗 临 床 表 现 不 明 显 ；多 见 于 慢 性 或 恢 复期 DIC。 四 、 的 功 能 代 谢 变 化（ 临 床 表 现 ） 1. 出 血2. 器 官 功 能 障 碍3. 休 克4. 微 血 管 病 性 溶 血 性 贫 血 一 、 出 血 多 部 位 严 重 的 出 血 倾 向 是 DIC的 特 征 性 表现 及 重 要 诊 断 依 据 之 一 。 发 生 率 达 8090%。 早 期 可 表 现 为 注 射 、 穿 刺 部 位 瘀 斑 和 出血 不 止 或 试 管 血 不 凝 固 DIC出 血 的 临 床 特 点 ： 不 易 用 原 发 病 解 释 出 血 的 原 因 ； 多 发 性 出 血 ； 常 合 并 休 克 、 栓 塞 、 溶 血 等 DIC的 其 它 表 现 ； 常 规 止 血 药 治 疗 效 果 欠 佳 。 DIC出 血 （ 腹 主 动 脉 瘤 ） 出 血 的 机 制 ：v 凝 血 因 子 、 血 小 板 过 度 消 耗v 纤 溶 系 统 激 活 1.子 宫 、 前 列 腺 、 肺 等 器 官 缺 血 坏 死 释 放 大 量 纤 溶 酶 原 激 活 物 ； 2.应 激 ， 缺 氧 内 皮 细 胞 释 放 纤 溶 酶 原 激 活 物v FDP形 成 、 通 过 抑 制 凝 血 酶 、 血 小 板 聚 集 及 纤维 蛋 白 交 联 起 抗 凝 作 用纤 维 蛋 白 降 解 产 物 (fibrin degradation product， FDP), FDP类 型 A、 纤 溶 酶纤 维 蛋 白 二 聚 体 多 聚 体 二 、 器 官 功 能 障 碍栓 塞 症 状 可 能 较 隐 匿 ， 易 被 忽 视 。微 动 脉 栓 塞 梗 死微 静 脉 栓 塞 淤 血 出 血临 床 表 现 与 阻 塞 部 位 有 关 流 脑 病 人 典 型 DIC皮 肤 瘀 斑 ( 皮 肤 小 动 脉 栓 塞 ) 三 、 休 克 既 是 DIC的 主 要 临 床 表 现 ， 又 是 DIC诊 断 依 据 。 急 性 DIC休 克 发 生 率 为 4283%特 点 :1.起 病 突 然 ， 早 期 可 找 不 到 明 确 病 因2.伴 全 身 多 发 性 出 血 倾 向 ， 与 出 血 症 状 不 相 称3.常 早 期 出 现 生 命 重 要 脏 器 的 功 能 障 碍 ， 甚 至 出现 多 器 官 功 能 衰 竭4.休 克 顽 固 ， 常 规 抗 休 克 治 疗 效 果 不 佳 。 DIC休 克 的 机 制 ：1. 微 血 管 内 血 栓 形 成 ， 使 回 心 血 量 减 少2. 广 泛 出 血 使 血 容 量 减 少3. 促 凝 物 质 （ 内 毒 素 ） 使 血 管 舒 张 ， 血 管 壁 通 透 性 增 加4. 心 脏 缺 血 缺 氧 受 损 四 、 微 血 管 病 性 溶 血 性 贫 血（ microangiopathic hemolytic anemia）微 血 管 病 性 溶 血 性 贫 血 ： 时 由 于 广 泛 微 血 栓形 成 ， 红 细 胞 通 过 时 受 阻 ， 加 上 血 流 冲 击 ， 使 红细 胞 破 裂 引 起 的 贫 血 。 外 周 血 涂 片 常 可 见 大 量 红细 胞 碎 片 。特 征 ： 周 围 血 涂 片 上 出 现 红 细 胞 碎 片 和 变 形 红 细 胞 ， 超 过 红 细 胞 总 数 的 2%， 即 有 实 验 室 诊 断 意 义 。 裂 体 细 胞(schistocyte) RBC悬 挂 在 纤 维 蛋 白 丝 上（ 扫 描 电 镜 , 左 2000， 右 5200） 微 血 管 病 性 溶 血 性 贫 血 机 制 ： 1.微 血 栓 形 成 ， 血 流 通 过 网 孔 时 ， 红 细 胞 粘 附 或 挂在 纤 维 蛋 白 丝 上 ， 由 于 血 流 不 断 冲 击 ， 引 起 红 细胞 破 裂 。 2.微 循 环 受 阻 ， 红 细 胞 从 内 皮 间 隙 挤 压 到 血 管 外 。 3.红 细 胞 变 形 能 力 降 低 。 DIC形 成 机 制 大 量 组 织损 伤 血 管 内 皮细 胞 损 伤血 小 板 聚 集 因 子 激 活凝 血 因 子与 血 小 板耗 竭纤 维 蛋 白溶 解纤 维 蛋 白 溶 酶激 活 凝 血 因 子水 解纤 维 蛋 白降 解 产 物凝 血 酶血 小 板 聚 集纤 维 蛋 白 交 联 广 泛 微 血 栓出 血血 管 栓 塞微 血 管 病性 溶 血 性贫 血 缺 血 、 淤 血组 织 损 伤 休 克释 放 组 织因 子- 第 五 节 治 疗（ 一 ） 治 疗 原 发 病 、 消 除 诱 因（ 二 ） 改 善 微 循 环 扩 容 、 解 痉（ 三 ） 高 凝 期 、 消 耗 性 低 凝 期 肝 素 抗 凝 继 发 性 纤 溶 亢 进 期 补 充 凝 血 因 子 【 实 验 室 检 查 】 1.血 小 板 减 少 约 95 的 病 例 有 血 小 板 减 少 ， 一 般 低 于 。 动 态 观 察 发 现 血 小 板 持 续 下 降 ， 意 义 较 大 。 2 凝 血 酶 原 时 间 延 长 正 常 凝 血 酶 原 时 间 为 12.0 0 1秒 ， 延 长 3秒 以 上 有 意 义 。 .有 关 微 血 管 病 性 的 溶 血 检 查 在 血 清 中 可 见 到 畸 形红 细 胞 ， 如 碎 裂 细 胞 、 盔 甲 细 胞 等 。 破 碎 及 变 形 的 红 细 胞 比 例 超 过 2 时 ， 对 DIC的 诊 断有 参 考 价 值 。 综 合 病 例 分 析 就 目 前 所 掌 握 的 病 理 生 理 知 识 ， 判 断 以 下 病 例 可 能 发 生 哪 些 病 理 过 程 ？ 依 据 ？ 处 理 措 施 ？ v 女 ， 36岁 ， 体 重 50kg， 因 烧 伤 入 院 。 烧 伤 面 积 85%（ 度 占 60%） ， 并 有 严 重 呼 吸 道 烧 伤 。v 入 院 时 神 志 清 楚 ， 但 表 情 淡 漠 ， 呼 吸 困 难 ， 血 压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)， 并 有 血 红 蛋 白 尿 。v 实 验 室 检 查 ： Hb 152g/L, RBC 5.13 1012/L， pH 7.312, HCO3- 15.1mmol/L, PaCO255mmHg, K+4.2mmol/L, Na+135mmol/L, Cl-101mmol/L。 病例一 病例二v 患 者 ， 女 ， 45岁 ， 有 高 血 压 病 史 5年 ， 蛋 白尿 3年 ， 一 年 前 诊 断 肾 损 害 ， 病 人 因 恶 心 、 呕吐 、 厌 食 就 诊 ， 检 查 有 水 肿 ， 高 血 压 。v化 验 结 果 ： pH 7.30， PaCO2 20mmHg，HCO3 - 9mmol/ L， Na+ 127mmol/L，K+6.7mmol/L， Cl- 88mmol/L 。 v 病 病 人 入 院 检 查 呈 昏 睡 状 ， 呼 吸 深 快 ， 实 验 室 检 查 ：血 糖 300mg/dl， 尿 糖 (+)， 尿 酮 体 强 阳 性 ， 血pH 7.0， PaCO2 16mmHg， AB 4mmol/L， BE 25mmol/L。v 该 患 者 有 何 酸 碱 平 衡 及 电 解 质 紊 乱 ？ 根 据 ？ 分 析 病 人 昏 睡 、 呼 吸 深 快 的 发 病 机 制 ？ 此 时 病 人 容 易 发 生 哪 种 电 解 质 代 谢 紊 乱 ？ 为 何 ？ 病例三 v 病 人 男 性 ， 35岁 ， 农 民 ， 因 于 当 日 清 晨 4时 在 蔬 菜温 室 为 火 炉 加 煤 时 ， 昏 倒 在 温 室 台 阶 上 ， 4小 时 后方 被 发 现 ， 急 诊 入 院 。 病 人 以 往 健 康 。v 体 检 ： 体 温 37.5 。 呼 吸 24次 /分 ， 脉 搏 110次 /分 ，血 压 13.0/9.33kPa（ 100/70mmHg） 。 神 志 不 清 ，口 唇 呈 樱 红 色 。 其 他 无 异 常 发 现 。病例四 实 验 室 检 查 ： aCO2 95mmHg， HbCO 30%， 血 浆 HCO3- 13.5mmol/L。入 院 后 立 即 吸 氧 ， 不 久 渐 醒 。 给 予 纠 酸 、 补液 等 处 理 后 ， 病 人 迅 速 好 转 。 1） 是 什 么 原 因 引 起 病 人 神 志 不 清 ？ 机 制 ？ 2） 血 浆 HCO3-为 什 么 减 低 ？ 病 人 男 性 ， 69岁 ， 因 交 通 事 故 被 汽 车 撞 伤 腹 部 及髋 部 1小 时 来 诊 。 入 院 时 神 志 恍 惚 ， 腹 腔 穿 刺 有 血 液 。 血 压 8/5.3kPa（ 60/40mmHg） 、 脉 搏 140次 /分 。立 即 快 速 输 血 600ml， 给 止 痛 剂 并 且 行 剖 腹 探 查 。 术 中见 肝 脏 破 裂 ， 腹 腔 内 积 血 及 血 凝 块 共 约 2500ml。 术 中血 压 一 度 降 为 零 。 又 给 以 快 速 补 液 输 血 及 输 全 血1500ml。 术 中 输 5%碳 酸 氢 钠 700ml。 病例五 4小 时 后 ， 血 压 升 至 12/8kPa（ 90/60mmHg） ，尿 量 增 多 。 次 日 病 人 稳 定 ， 血 压 逐 步 恢 复 正 常 。1） 本 病 例 属 何 种 类 型 休 克 ？2） 在 治 疗 中 为 何 使 用 碳 酸 氢 钠 ？ 病例六v 女 孩 ， 11个 月 ， 因 腹 泻 3天 入 院 。 起 病 后 每 日 腹 泻 10余次 ， 为 不 消 化 稀 便 。 病 来 进 食 少 、 嗜 睡 、 尿 少 。v 检 查 ： 体 温 38.5 （ 肛 ） ， 脉 搏 160次 /min， 呼 吸 38次/min， 体 重 8kg。 精 神 萎 蘼 ， 神 志 清 楚 ， 皮 肤 干 燥 ， 弹性 较 差 。 心 音 弱 。 肺 正 常 。 肝 肋 下 1cm。 v 实 验 室 检 查 ： 血 常 规 ： 12 / 。 血 气 分 析 ： PH 7.29 Na+ 167mmol/L Cl- 94 mmol/L K+ 2.26 mmol/L AB 9.8mmol/L SB 11.7mmlo/L BE -16.5mmlo/L PaCO2 23.4 mmHg该 患 儿 有 哪 些 水 、 电 解 质 、 酸 碱 紊 乱 类 型 ？ 下次课内容呼吸功能不全