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适 应 症高 危 人 群 临 床 疑 诊冠 心 病 搭 桥 或 支架 术 后 先 心 病冠 脉 CTA检 查 适 应 症 左 冠 状 动 脉 解 剖 右 冠 状 动 脉 解 剖 冠脉CTA图像组成冠 脉 CTA图 像 主 要 分 为 三 个 部 分 表 面 成 像 （ VR） 曲 面 重 建 （ CPR） 冠 脉 探 针 MIP 平铺图及MIP 2011-08-12 右冠 RCA 2011-08-12 前降支 LAD 2011-08-12 回旋支 LCX 2011-08-12 表面成像（VR） 显 示 心 脏 和 冠 脉 的 表 面 轮 廓 （ 观 察 冠 状 动 脉 起 源 、 走形 等 大 体 轮 廓 ） 表 面 成 像 不 能 判 断 冠 状 动 脉 是 否 狭 窄 ， 因 为 随 着 成 像条 件 的 变 化 ， 管 腔 狭 窄 显 示 程 度 会 发 生 改 变 。 表面成像（VR） 随 着 操 作 者 选 择 后 处 理 条 件 的 变 化 ， 冠 脉 管 腔 形 态 相 应 发 生 改变 。 因 此 ， 在 表 面 成 像 上 观 察 冠 脉 狭 窄 并 不 可 靠 。 曲面重建曲 面 重 建 ： 看 指 定 血 管 ， 看 狭 窄 曲 面 重 建 是 将 弯 曲 走 形 的 冠 状 动 脉 通 过 后 处 理 软 件 在同 一 个 二 维 平 面 上 显 示 。 首 先 选 中 需 要 观 察 的 血 管 ， 然 后 以 管 腔 中 心 为 轴 线 ，进 行 多 角 度 切 面 。 同 一 根 血 管 一 般 应 展 示 2 3个 图 像 （ 多 角 度 ） ， 避 免遗 漏 或 低 估 偏 心 斑 块 。 曲面重建 曲面重建 曲 面 重 建 主 要 观 察 指 定 血 管 （ 图 像 上 有 标 注 ） 是 否 有狭 窄 。 同 一 病 变 在 不 同 切 面 上 表 现 的 狭 窄 程 度 不 同 时 ， 应 以狭 窄 程 度 最 重 的 切 面 为 准 。 曲面重建 曲面重建 曲 面 重 建 只 看 指 定 的 血 管 ， 不 指 定 的 血 管 即 使 在 图 像上 显 示 ， 也 不 需 要 观 察 。 狭 窄 的 判 断 ： 直 径 法 （ 与 冠 脉 造 影 一 致 ） 狭窄程度判断：直径法、面积法 曲面重建 左 图 指 定 血 管 为 左 前 降 支 （ LAD） ； 右 图 指 定 血 管 为 对 角 支 （ D） ，此 时 ， 只 有 D是 重 建 的 ， LAD没 有 显 示 全 貌 ， 因 此 不 能 观 察 LAD。 曲面重建 CAD-RADS 0：左主干正常，LAD、LCX和RCA无斑块或狭窄。 CAD-RADS 1：LAD近端极小的微钙化斑块，极小的管腔狭窄（狭窄直径2 5 %） CAD-RADS 2：主要钙化斑块在LAD近端，狭窄直径2 5 %4 9 %（左）。冠脉造影证实2 5 %4 9 %的狭窄（右） CAD-RADS 3：主要钙化斑块在LCX中段，狭窄直径5 0 %6 9 %。左图：冠脉CTA。右图：冠脉造影。 CAD-RADS 4 A：LAD中段非钙化斑块（黄色箭头），狭窄直径7 0 %9 9 %（左）。冠脉造影证实LAD中段7 0 %9 9 %的狭窄（黄色箭头，右）。 CAD-RADS 4 B：三支血管闭塞（狭窄7 0 %），包括RCA近端狭窄7 0 %9 9 %（左），LAD近端狭窄7 0 %9 9 %（中），LCX中段狭窄7 0 %9 9 %（右） CAD-RADS 4 B：左主干远端环钙化斑块导致5 0 %的狭窄（箭头）。左上：左主干斜纵切面。左下：左主干远端横切面。右图：冠脉造影证实左主干远端严重狭窄。 CAD-RADS 5：左： RCA近端非钙化闭塞（箭头）。右：LCX近端全部闭塞（箭头）。LCX远端一个小的孤立钙化，支持慢性完全闭塞病变的诊断。 CAD-RADS 4 A/S：LAD近端支架内再狭窄，有显著管腔狭窄（狭窄7 0 %9 9 %）。支架内再狭窄分级应遵循正常冠状动脉评分（0 %狭窄，1 %2 4 %狭窄，2 5 %4 9 %狭窄，5 0 %6 9 %狭窄，7 0 %9 9 %狭窄，9 9 %狭窄）。在这种情况下，将严重的支架内再狭窄定义为CAD-RADS 4 A病变。 冠脉探针 冠 脉 探 针 是 以 图 像 中 所 要 观 察 的 点 为 中 心 ， 向 上 、 向下 各 显 示 7个 断 层 （ 一 层 1mm） ， 加 上 和 小 点 相 对 应的 一 层 ， 共 显 示 15mm长 的 冠 脉 管 腔 横 截 面 。 表 面 成像 可 显 示 探 测 位 置 。 冠脉探针 冠脉探针 通 过 冠 脉 探 针 可 以 观 察 冠 脉 管 腔 横 截 面 ， 以 便 更 好 地观 察 斑 块 形 态 。 冠 脉 探 针 与 曲 面 重 建 相 结 合 ， 可 更 精确 地 判 断 冠 脉 管 腔 的 狭 窄 程 度 。 当 钙 化 斑 块 较 小 时 ， 不 影 响 CTA对 管 腔 的 观 察 ； 但 当钙 化 斑 块 较 大 时 ， 冠 脉 CTA则 无 法 评 价 管 腔 狭 窄 程 度 。 如上图所示，冠脉CTA显示LAD钙化斑块较大，几乎看不到管腔，而造影却显示管腔未见狭窄，原因是经冠脉CTA后处理后出现伪影，看到的斑块比实际大，若将冠脉CTA作为判定标准，将出现偏差。 总结 1.表 面 成 像 ： 看 大 体 ， 不 看 狭 窄 。 2.曲 面 重 建 ： 看 指 定 血 管 ， 看 狭 窄 。 3.冠 脉 探 针 ： 结 合 曲 面 重 建 ， 看 横 截 面 。 病例1 病例1 第 一 步 ， 看 表 面 成 像 ， 未 发 现 起 源异 常 病例1 第 二 步 ， 看 曲 面 重 建 ， 指 定 血管 右 冠 状 动 脉 （ RCA） 、左 回 旋 支 （ LCX） 未 见 异 常 ， 但在 3个 曲 面 上 均 发 现 左 前 降 支（ LAD） 近 段 存 在 狭 窄 。 病例1 第 三 步 ， 发 现 狭 窄 后 ， 利 用 冠 脉 探针 以 狭 窄 处 为 中 心 ， 向 上 、 向 下 各显 示 7个 断 层 ， 共 显 示 15mm长 的 冠 脉 管 腔 横 截 面 。 病例1 【 图 像 解 析 】 将 狭 窄 近 段 的 一 个 探 针放 大 来 看 ， 白 色 为 血 管 腔 ， 位 于 图 像的 中 央 （ 探 针 所 选 定 的 血 管 永 远 在 图像 的 中 央 ） ， 周 围 的 小 白 点 为 分 支 血管 （ 将 逐 渐 走 向 图 像 的 四 周 ） 。 病例1 【 图 像 解 析 】 仔 细 观 察 存 在 病 变 的 探针 ， 中 间 白 色 为 管 腔 ， 白 色 管 腔 周 围灰 色 的 组 织 为 非 钙 化 斑 块 ， 该 斑 块 呈环 形 生 长 。 病例1 血 管 造 影 （ DSA） 可 清 晰 看 到 左 前 降 支（ LAD） 近 段 存 在 一 处 狭 窄 ， 与 冠 脉CTA结 果 吻 合 。 提 示 ， CTA可 准 确 识 别非 钙 化 斑 块 。 诊 断 ： 前 降 支 近 段 管 腔 重 度 狭 窄 总结1.冠 脉 探 针 所 见 ， 血 管 腔 为 白 色 ， 位 于 图 像 中 央 ， 周围 为 分 支 血 管 ；2.非 钙 化 斑 块 为 白 色 管 腔 周 围 的 灰 色 组 织 ；3.非 钙 化 斑 块 ， CTA识 别 准 确 病例2 看表面成像，可发现冠状动脉起源异常，前降支起源于右窦；看曲面重建，指定血管左前降支（LAD）、右冠状动脉（RCA）、左回旋支（LCX）、对角支（D）均未发现异常。【诊断】冠状动脉起源异常，前降支起源于右窦。 病例3，斑块分析 第 一 步 ： 观 察 是 否 存 在 病 变 。 观 察 曲 面 重 建 图 像 上 可 发 现 右 冠 状 动 脉 （ RCA） 近段 存 在 一 处 狭 窄 。 病例3，斑块分析 第 二 步 ： 分 析 病 变 。 发 现 病 变 后 ， 将 探 针 放 置 于 斑 块 处 ， 并 将 病 变 中 心 的 其 中 一个 探 针 放 大 来 看 ， 位 于 图 像 中 央 、 白 色 较 亮 的 高 密 度 影 为 血 管 腔 ， 管 腔 周 围 灰 色的 低 密 度 影 为 非 钙 化 斑 块 ， 再 往 外 黑 色 的 是 血 管 周 围 的 脂 肪 组 织 病例3，斑块分析 第 三 步 ， 判 断 狭 窄 程 度 本 病 例 根 据 图 像 判 断 为 中 度 狭 窄 。 血 管 造 影 （ DSA） 图 像可 清 晰 看 到 RCA近 段 存 在 一 处 中 度 狭 窄 ， 与 冠 脉 CTA结 果 吻 合 。【知识点】1.非钙化斑块在冠脉CTA上为灰色。2.非钙化斑块，CTA识别准确。 病例4，斑块分析 第 一 步 ： 观 察 是 否 存 在 病 变 。 曲 面 重 建 图 像 上 可 见 左 前 降 支 （ LAD） 近 段 存 在 一处 狭 窄 ， 病 变 处 既 有 高 密 度 影 ， 也 有 低 密 度 影 。第 二 步 ： 分 析 病 变 。 将 探 针 放 置 于 病 变 处 ， 并 将 病 变 中 心 的 其 中 一 个 探 针 放 大 观察 ， 图 像 中 央 白 色 较 亮 的 高 密 度 影 为 管 腔 ， 旁 边 比 管 腔 更 亮 的 、 更 高 密 度 影 为 钙化 斑 块 ， 管 腔 周 围 灰 色 的 低 密 度 影 为 非 钙 化 斑 块 。 该 斑 块 既 有 钙 化 成 分 ， 也 有 非钙 化 成 分 ， 称 为 混 合 斑 块 。 病例4，斑块分析第 三 步 ： 判 断 狭 窄 程 度 。 冠 脉 CTA与 DSA均 提 示LAD近 段 存 在 重 度 狭 窄 ， 两 者 结 果 吻 合 。【 知 识 点 】 1.混 合 斑 块 包 括 钙 化 与 非 钙 化 成 分 。 2. 钙 化 斑 块 在 冠 脉 CTA上 为 高 亮 白 色 。 3.混 合 斑 块 ，CTA识 别 准 确 。 病例5，斑块分析LAD曲 面 重 建 图 像 可 见 高 密 度 影 。探 针 放 大 图 像 的 中 央 可 见 白 色 较 亮 高 密 度 影 ， 此为 管 腔 ； 旁 边 比 管 腔 更 亮 、 更 高 密 度 影 为 钙 化 斑 块 。 钙 化 斑 块 较 小 ， 基 本 能 观 察 到 完 整 的 管 腔 。 病例5，斑块分析DSA未 见 狭 窄 ， 与 冠 脉 CTA结 果 基 本 吻 合 。【知识点】1.钙化斑块在冠脉CTA上为高亮白色。 2.小钙化斑块，CTA判断准确。 病例6，斑块分析曲 面 重 建 图 像 上 可 见 LAD中 段 存 在 一 处 严 重 钙 化 病变 。 斑 块 呈 高 亮 白 色 ， 判 断 为 钙 化 斑 块 。 探 针 图 像 上 几 乎 看 不 到 管 腔 ， 钙 化 斑 块 较 大 。 病例6，斑块分析DSA在 该 处 却 未 发 现 狭 窄 ， 与 冠 脉 CTA结 果 不 符 。 原 因 是冠 脉 CTA会 将 高 密 度 物 体 放 大 ， 而 掩 盖 了 病 变 的 真 实 大 小 ，这 一 现 象 被 称 为 “ Boomingartifact(开 花 状 伪 影 ） ” ， 可能 将 造 成 对 管 腔 狭 窄 程 度 的 误 判 。【知识点】大钙化斑块，CTA存在开花状伪影，无 法判断管腔狭窄的真实程度。 病例7，斑块分析曲 面 重 建 图 像 上 可 见 LAD近 段 存 在 严 重 钙 化 。斑 块 呈 亮 白 色 ， 判 断 为 钙 化 斑 块 。 探 针 图 像 上 看 到 钙 化 斑块 较 大 ， 已 几 乎 看 不 到 管 腔 。 病例7，斑块分析DSA显 示 该 处 为 重 度 狭 窄 ， 与 冠 脉 CTA结 果 吻 合 。 与 病 例 6相 对 照 ， 二 者 的 CTA显 示 的 钙 化 斑 块 均 较 大 ， 几 乎 完 全 阻塞 整 个 管 腔 ， 而 真 实 的 狭 窄 程 度 却 不 同 。【知识点】对于大钙化斑块，CTA无法判断管腔狭窄。 总结 斑 块 的 识 别 ： 斑 块 分 为 非 钙 化 斑 块 、 钙 化 斑 块 及 混 合斑 块 。 非 钙 化 斑 块 在 CTA上 呈 灰 色 ， 钙 化 斑 块 呈 高 亮 白 色 ，混 合 斑 块 兼 有 灰 色 和 高 亮 白 色 。 CTA的 优 势 ： 非 钙 化 斑 块 、 混 合 斑 块 、 小 钙 化 斑 块 ，CTA判 断 管 腔 狭 窄 准 确 。 总结 CTA的 局 限 ： 对 于 大 钙 化 斑 块 ， CTA存 在 开 花 状 伪 影 ，无 法 判 断 管 腔 狭 窄 。 需 要 结 合 患 者 的 症 状 ， 给 予 冠 脉 造 影 或 其 他 无 创 性 检查 （ 如 负 荷 心 肌 灌 注 显 影 、 运 动 负 荷 试 验 等 ） 。 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 目 前 冠 脉 造 影 管 腔 狭 窄 程 度 的 判 断 采 用 直 径 法 ， 为 保持 与 冠 脉 造 影 的 一 致 性 ， CTA也 采 用 直 径 法 ， 面 积 法仅 作 为 参 考 。 常 见 误 区 在 日 常 工 作 中 ， 有 时 会 发 现 CTA与 冠 脉 造 影不 符 ， 常 见 原 因 或 认 识 误 区 有 以 下 3种 ： 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 误 区 1： 管 腔 正 性 重 构 上 图 曲 面 重 建 图 像 中 可 发 现 左 前 降 支 （ LAD） 中 段 一 处 狭 窄 ， 将 探 针 放置 于 病 变 处 ， 并 将 管 腔 狭 窄 最 严 重 的 一 个 探 针 图 像 放 大 观 察 ， 发 现 非 钙化 斑 块 （ 灰 色 ） 较 大 ， 管 腔 （ 白 色 ） 较 小 ， 如 箭 头 所 示 ， 这 种 情 况 常 被认 为 是 重 度 狭 窄 。 其 实 ， 与 近 段 正 常 管 腔 相 比 ， 狭 窄 处 管 腔 并 未 明 显 缩小 （ 如 上 图 二 排 最 右 侧 图 像 所 示 ） ， 狭 窄 并 不 严 重 ， 且 从 冠 脉 造 影 结 果中 得 到 证 实 。 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 究 其 原 因 ， 是 斑 块 呈 外 向 性 生 长 ， 主 要 在 血 管 壁 外 ， 而 血 管 内 的 侵 犯 程度 很 小 ， 这 种 现 象 被 称 为 正 性 重 构 。 对 于 正 性 重 构 ， 临 床 常 容 易 出 现 误判 ， 在 同 一 个 横 截 面 中 ， 斑 块 大 管 腔 小 ， 便 认 为 狭 窄 程 度 严 重 。 在 此 ，必 须 纠 正 一 个 临 床 常 见 的 误 区 ： 对 管 腔 狭 窄 程 度 的 判 断 ， 不 是 同 层 面 管腔 直 径 与 斑 块 直 径 的 比 较 ， 而 是 用 最 狭 窄 处 管 腔 直 径 与 近 段 正 常 管 腔 直径 相 比 。 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区误 区 2： 重 度 钙 化 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区误 区 2： 重 度 钙 化曲 面 重 建 及 冠 脉 探 针 图 像 均 可 见 管 腔 严 重 狭 窄 ， 钙 化 斑 块 （ 高 亮 白 色 ） 较 大 。 但 能 否 凭 此 判 断 为 重 度 狭 窄 呢 ？ 答 案 是 ： 不 能 ！ 因为 对 于 大 钙 化 斑 块 ， CTA存 在 开 花 状 伪 影 ， 无 法 判 断 管 腔 狭 窄 的真 实 程 度 。 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 误 区 3： 错 层 伪 影曲 面 重 建 图 像 上 看 到 右 冠 状 动 脉 上 存 在 一 处 明 显 狭 窄 ， 冠 脉 探 针上 可 见 官 腔 由 白 色 逐 渐 变 暗 （ 不 像 非 钙 化 斑 块 的 灰 色 ） 又 逐 渐 变白 。 冠 脉 造 影 未 见 异 常 。 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区仔 细 观 察 表 面 成 像 可 发 现 一 条 清 晰 横 纹 ， RCA被 分 为 两 节 ， 并 未连 在 一 起 ， 且 曲 面 重 建 图 像 不 是 太 连 续 ， 提 示 出 现 错 层 伪 影 。 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区CTA的 表 面 成 像 是 由 5个 心 动 周 期 所 得 到 的 容 积 数 据 重 建 而 成 （ 左图 ） 。 在 采 集 过 程 中 如 果 患 者 存 在 呼 吸 运 动 （ 未 屏 气 ） 或 心 律 不齐 ， 导 致 心 脏 移 动 ， 数 据 采 集 不 在 同 一 个 时 相 上 ， 则 所 采 集 的 图 像 叠 加 后 ， 出 现 错 位 （ 中 图 ） ， 长 轴 位 上 可 出 现 阶 梯 状 断 层 ， 血管 突 然 断 开 ， 形 似 狭 窄 （ 右 图 ） ， 这 种 伪 影 被 称 为 错 层 伪 影 。 总结1.管 腔 狭 窄 程 度 判 断 ： 直 径 法 ： 面 积 法 。 直 径 法 定性 评 估 为 目 前 采 用 的 方 法 。2.常 见 的 3个 误 区 ：管 腔 正 性 重 构 ：重 度 钙 化 ：错 层 伪 影 ：