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护 理 查 房直 肠 癌 （ carcinoma of rectum） 张 鲁 玲 钟 娟 湘 雅 三 医 院 33病 区 cotents 病 例 汇 报2 护 理 查 房 目 的1 护 理 评 估3 护 理 诊 断 和 目 标4 护 理 措 施 和 评 价5 健 康 宣 教6 一 、 护 理 查 房 目 的学 习 和 巩 固 直 肠 癌 的 相 关 疾 病知 识 。能 运 用 护 理 程 序 对 直 肠 癌 病 人实 施 整 体 护 理 。了 解 护 理 查 房 的 程 序 。 二 、 病 例 介 绍 患 者 蒋 忠 林 ， 男 ， 46岁 ， ID号 340818， 因 腹 部 胀 痛 一 月加 重 7天 ， 于 2015年 11月 10日 步 行 入 院 。 入 院 诊 断 为 完 全 性肠 梗 阻 ， 直 肠 癌 术 后 化 疗 后 复 发 化 疗 后 。 入 院 后 完 善 了 腹 部CT、 肺 部 CT平 扫 等 相 关 检 查 。 于 11月 16日 在 全 麻 下 行 小 肠 横结 肠 侧 吻 合 短 路 术 +小 肠 切 开 排 粪 术 +大 网 膜 结 节 切 除 活 检 +肠 粘 连 松 解 术 ， 术 后 留 置 了 导 尿 管 ， 腹 腔 引 流 管 。 术 后 6天恢 复 排 气 排 便 。 现 伤 口 敷 料 干 燥 ， 诉 伤 口 轻 微 疼 痛 ， 可 耐 受， 各 引 流 管 引 流 通 畅 。 给 予 I级 护 理 ， 禁 食 。 术 后 诊 断 为 直肠 癌 术 后 、 肠 梗 阻 。 解 剖 生 理 概 要直 肠 癌 是 乙 状 结 肠 直 肠 交 界 处至 齿 状 线 之 间 的 恶 性 肿 瘤 ， 是消 化 道 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一 。我 国 直 肠 癌 的 发 病 率 略 高 ， 比例 为 1.2:1 1.5:1， 中 低 位 直肠 癌 所 占 直 肠 癌 比 例 高 ， 约 为70%； 青 年 人 （ 30岁 ） 比 例 较高 ， 占 12%-15%。 李 乐 之 .路 潜 .外 科 护 理 学 .B.人 民 卫 生 出 版 社 .2013 病 因 徐 玉 彬 .张 培 建 .王 超 臣 .结 直 肠 癌 的 病 因 及 发 病 机 制 的 研 究 进 展 J.中 华 临 床 医 师杂 志 (电 子 版 ).2015 病 理 与 分 型 直 接 浸 润 淋 巴 转 移 最 常 见 血 行 转 移 种 植 播 散（ 一 ） 大 体 分 型 （ 二 ） 组 织 学 分 型腺癌 腺鳞癌（ 三 ） 转 移 方 式 临 床 表 现 直 肠 刺 激 症 状 ： 排 便 习 惯 改 变 ， 肛 门 下 坠 ， 里 急 后 重 ， 排 便 不 尽 粘 液 血 便 : 最 常 见 的 症 状 肠 腔 狭 窄 症 状 转 移 症 状 ： 如 侵 犯 前 列 腺 、 膀 胱 、 骶 前 神 经 、 阴 道 后 壁 等 Treatment治 疗 方 案手术治疗根治术姑息术Miles手 术Dixon手 术Hartmann手 术局 部 切 除 术腹 腔 镜 根 治 术 非手术治疗 放 疗化 疗其 他 治 疗 腹 会 阴 联 合 直 肠 癌 根 治 术 （ Miles手 术 ) 原 则 上 适 用 于 腹 膜 反 折 以 下的 直 肠 癌 。 切 除 范 围 包 括 乙 状结 肠 远 端 及 其 系 膜 、 全 部 直 肠 、肠 系 膜 下 动 脉 及 其 区 域 淋 巴 结 、全 直 肠 系 膜 、 肛 提 肌 、 坐 骨 直肠 窝 内 脂 肪 、 肛 管 与 肛 门 周 围约 5cm直 径 皮 肤 、 皮 下 组 织 及全 部 肛 管 括 约 肌 ， 于 左 下 腹 行永 久 性 结 肠 造 口 。优 点 是 切 除 彻 底 ， 缺 点 是创 面 大 ， 永 久 性 人 工 肛 门给 生 活 带 来 不 便 。 田 霖 .张 重 阳 .肖 彬 .田 志 强 . 腹 腔 镜 直 肠 癌 Miles手 术 与 传 统 手 术 的 临 床 对 比 研 究J.腹 腔 镜 外 科 杂 志 .2010 经 腹 腔 直 肠 癌 切 除 术 （ Dixon手 术 ） 适 用 于 腹 膜 反 折 以 上 的 直 肠 癌 。 一 般 要 求癌 肿 距 齿 状 线 5cm以 上 ， 远 端 切 缘 距 癌 肿下 缘 2cm以 上 。 在 腹 腔 内 切 除 乙 状 结 肠 和直 肠 大 部 ， 游 离 腹 膜 反 折 部 下 方 的 直 肠 ，在 腹 膜 外 吻 合 乙 状 结 肠 和 直 肠 切 端 。 此 手术 的 损 伤 性 小 ， 且 能 保 留 原 有 肛 门 ， 较 为理 想 。 若 癌 肿 体 积 较 大 ， 并 已 浸 润 周 围 组织 ， 则 不 宜 采 用 。 该 手 术 优 点 是 保 留 了 直 肠 下 段 、 肛 管 及 肛提 肌 肛 门 内 括 约 肌 ， 故 术 后 肛 门 功 能 好 。缺 点 是 吻 合 口 漏 发 生 率 较 高 ， 据 统 计 ,该术 后 吻 合 口 漏 的 发 生 率 为 3% 18%。 周 爱 丽 .直 肠 癌 Dixon手 术 患 者 围 术 期 的 护 理 措 施 分 析 J.中 国 继 续 医 学 教育 .2014 肠 梗 阻 的 定 义 肠 内 容 物 不 能 正 常 运 行 、 顺 利 通 过 肠 道 时 ， 称 为肠 梗 阻 （ Intestinal obstruction） 。 是 常 见 的外 科 急 腹 症 之 一 ， 其 发 病 率 仅 次 于 胆 道 疾 病 和 急性 阑 尾 炎 ， 列 第 三 位 。 按 基 本 原 因 可 分 为 ： 1、 机 械 性 肠 梗 阻 2、 动 力 性 肠 梗 阻 3、 血 运 性 肠 梗 阻 病 因 及 分 类按 肠 壁 有 无 血 运 障 碍 ： 1、 单 纯 性 肠 梗 阻 2、 绞 窄 性 肠 梗 阻 按 梗 阻 部 位 ：按 梗 阻 程 度 ：按 梗 阻 的 发 生 过 程 ： 1、 急 性 肠 梗 阻 1、 完 全 性 肠 梗 阻 1、 高 位 肠 梗 阻 2、 慢 性 肠 梗 阻 2、 不 完 全 性 肠 梗 阻 2、 低 位 肠 梗 阻 1、 机 械 性 肠 梗 阻 ：（ 1） 肠 腔 堵 塞 （ 2） 肠 管 外 受 压 （ 3） 肠 壁 病 变 2、 动 力 性 肠 梗 阻 ：由 于 神 经 反 射 或 毒 素 刺 激 引 起 肠 壁 肌 功 能 紊 乱 ，使 肠 蠕 动 丧 失 或 肠 管 痉 挛 ， 以 致 肠 内 容 物 不 能 正常 运 行 ， 但 无 器 质 性 的 肠 腔 狭 窄 。 常 见 急 性 弥 漫性 腹 膜 炎 、 腹 部 手 术 或 感 染 引 起 的 麻 痹 性 肠 梗 阻， 痉 挛 性 肠 梗 阻 甚 少 见 。 3、 血 运 性 肠 梗 阻由 于 肠 系 膜 血 管 栓 塞 或 血 栓 形 成 ， 使 肠 管 血 运 障碍 ， 继 发 肠 麻 痹 而 使 肠 内 容 物 不 能 运 行 。 临 床 表 现腹痛 停止排气排便呕吐腹胀 治 疗 方 案治 疗 原 则 是 解 除 梗 阻 和 矫 正 全 身 性 生 理 紊 乱 。1.基 础 治 疗 ： 禁 食 、 胃 肠 减 压 、 矫 正 体 液 失 调 、 防 止 感 染和 中 毒 ， 酌 情 运 用 解 痉 剂 、 镇 静 剂 等 。2.解 除 肠 梗 阻 ：（ 1） 非 手 术 治 疗 适 用 于 粘 连 性 肠 梗 阻 、 麻 痹 性 或 痉 挛 性肠 梗 阻 、 蛔 虫 或 粪 块 堵 塞 引 起 的 肠 梗 阻 以 及 肠 套 叠 早 期 病人 等 。 具 体 措 施 除 上 述 基 础 治 疗 外 还 包 括 中 医 中 药 治 疗 、腹 部 按 摩 等 。（ 2） 手 术 治 疗 适 用 于 绞 窄 性 肠 梗 阻 、 非 手 术 治 疗 无 效 的肠 梗 阻 、 或 必 须 用 手 术 解 除 梗 阻 的 肠 梗 阻 （ 如 肿 瘤 、 肠 畸形 等 ） 。 手 术 大 体 分 为 4种 ： 解 除 病 因 、 肠 切 除 肠 吻 合 术、 短 路 手 术 、 肠 造 口 或 肠 外 置 术 。 护 理 评 估护 理 评 估 辅 助 检 查 护 理 评 估 健 康 史 护 士 ： 请 问 您 现 在 是 哪 里 不 舒 服 ？ 病 人 ： 腹 部 无 故 胀 痛 一 个 多 月 护 士 ： 就 这 一 个 地 方 不 舒 服 吗 ？ 还 有 没 有 觉 得 其 他 地 方 不 舒 服 ？ 平 时 生 活 饮 食 怎 么 样 呢 ？ 大 小 便 怎 么 样 ？ 规 律 吗 ？ 病 人 ： 最 近 一 个 多 月 来 ， 总 是 不 想 吃 饭 ， 肚 子 很 胀 ， 已 经 很 久 没 解 大 便 了 。 护 士 ： 请 问 您 之 前 有 过 什 么 疾 病 吗 ？ 高 血 压 、 心 脏 病 、 肝 炎 。 。 。 病 人 ： 没 有 这 些 疾 病 。 只 是 在 2013.03.06于 肿 瘤 医 院 做 过 直 肠 癌 的 手 术 ， 在 2014.12月 在 肿 瘤 医 院 前 后 做 过 5次 化 疗 和 28 天 的 放 疗 。 护 士 ： 家 里 有 没 有 其 他 人 得 过 有 类 似 疾 病 ？ 病 人 ： 没 有 。 家 里 人 都 很 健 康 。 身 体 状 况 身 体 发 育 良 好 ， 营 养 中 等 ， 急 性 痛 苦 病 容 ， 自 动 体 位 ， 神 志 清 楚 ， 检 查 合 作 。无 药 物 过 敏 。专 科 情 况 腹 部 膨 隆 ， 腹 式 呼 吸 存 在 ， 无 腹 壁 静 脉 曲 张 ， 可 见 肠 型 及 无 蠕 动 波 ， 腹 稍 硬 ， 左侧 腹 部 可 见 造 瘘 口 ， 造 瘘 口 红 润 ， 造 瘘 袋 内 未 见 大 便 ， 全 腹 有 压 痛 无 反 跳 痛 ， 墨 菲 式征 阴 性 ， 未 触 及 包 块 ， 肝 脾 肋 下 未 触 及 ， 肝 区 无 扣 痛 ， 移 动 性 浊 音 阴 性 ， 肠 鸣 音 正 常， 约 4次 。心 理 社 会 状 况 高 中 文 化 ， 从 事 农 民 工 作 。 已 婚 ， 配 偶 健 康 状 况 良 好 ， 育 有 一 子 。 亲 戚 朋 友 都支 持 疾 病 治 疗 ， 关 心 病 人 。 但 由 于 知 识 不 足 ， 患 者 及 家 属 对 疾 病 的 发 生 、 发 展 及 预 防缺 乏 了 解 。 辅 助 检 查 腹 部 CT： 1、 直 肠 癌 术 后 改 变 ， 现 小 肠 征 象 ， 考 虑 肠 梗 阻 。 2、 肺 部 ct平 扫 未 见 明 显 异 常 3、 不 除 外 心 包 少 量 积 液 可 能 。 全 消 化 道 碘 水 造 影 ， 考 虑 完 全 性 肠 梗 阻 各 项 血 液 检 查1、 凝 血 四 项 、 D2聚 体主 要 异 常 指 标 ： D2聚 体 纤 维 蛋 白 降 解 物 2、 血 常 规 主 要 异 常 指 标 ： 血 红 蛋 白 红 细 胞 积 压 红 细 胞 平 均 红 细 胞 血 红 蛋 白 浓 度 护 理 诊 断 ？ 术 前1.急 性 疼 痛 与 肠 壁 蠕 动 增 强 或 肠 壁 缺 血 有 关2.营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 与 癌 肿 慢 性 消 耗 ， 手 术 创 伤， 放 化 疗 反 应 等 有 关3.体 液 不 足 与 与 频 繁 呕 吐 有 关4.自 我 形 象 紊 乱 与 行 肠 造 口 后 排 便 方 式 改 变 有 关5.焦 虑 与 担 心 再 次 手 术 能 否 成 功 ， 术 后 恢 复 情 况 有 关 1.疼 痛 与 手 术 伤 口 有 关2.营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 与 手 术 创 伤 或 术 后 禁食 有 关3.活 动 无 耐 力 与 切 口 疼 痛 ， 体 质 虚 弱 有 关4.有 脱 管 的 危 险 与 病 人 身 上 管 道 多 或 起 床 过 快 等 有关5.有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 与 长 期 卧 床6.潜 在 并 发 症 ： 切 口 感 染 ， 肺 部 感 染 ， 泌 尿 系 统 损 伤 及感 染 ， 造 口 并 发 症 及 肠 粘 连 等术 后 护 理 目 标1.病 人 的 营 养 状 况 得 以 维 持 或 改 善2.病 人 能 适 应 新 的 排 便 方 式 ， 并 且 自 我 认 可3病 人 疼 痛 有 所 缓 解 ， 并 且 体 力 逐 渐 恢 复 ， 能 耐 受 日 常 活动4.病 人 皮 肤 完 好 ， 无 红 肿 或 压 疮5.病 人 住 院 期 间 管 道 未 脱 落 或 及 时 发 现 并 处 理 造 成 管 道脱 落 的 危 险 因 素6.病 人 未 发 生 过 度 焦 虑 或 焦 虑 减 轻7.病 人 术 后 未 发 生 并 发 症 ， 或 并 发 症 得 到 及 时 发 现 和 处理 护 理 措施 术 前 护 理1.严 密 观 察 病 情 ： 生 命 体 征 及 腹 部 体 征 ， 及 时 安 排 急诊 手 术 。2.心 理 护 理3.营 养 支 持 禁 食 ； 主 要 为 肠 外 营 养 支 持 。 遵 医 嘱 补 液 。 及 早 纠正 机 体 水 、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 失 调 。 术 前 护 理4.控 制 感 染 术 前 静 滴 抗 生 素5.术 前 放 置 导 尿 管 并 完 善 各种 术 前 检 查 完 全 性 肠 梗 阻 禁 止 灌 肠 及口 服 抗 生 素 1 术 后 护 理 1.密 切 观 察 病 情 及 补 液 -遵 医 嘱 予 上 心 电 监 测 ， 严 密 监 测 患 者 生 命 体 征 及SPO2等 。 遵 医 嘱 补 液 。2.体 位 -术 后 6小 时 为 去 枕 平 卧 位 ， 头 偏 向 一 侧 。 6小 时 后可 取 半 卧 位 ， 有 利 腹 腔 引 流 。3.引 流 管 的 护 理 腹 腔 引 流 管 、 导 尿 管 -妥 善 固 定 、 保 持 引 流 通 畅 防 折 叠 扭 曲 、 观 察 记录 引 流 液 颜 色 、 量 及 性 状 -留 置 导 尿 管 ： 保 持 尿 道 口 清 洁 ， 会 阴 护 理 。 -腹 腔 引 流 管 ： 保 持 周 围 皮 肤 清 洁 干 燥 ， 定 时 更换 敷 料 。 术 后 护 理 4.营 养 支 持 -目 前 患 者 禁 食 ， 遵 医 嘱 给 予 肠 外 营 养 支 持 治 疗 ； -待 肠 蠕 动 恢 复 （ 有 气 泡 从 造 瘘 口 溢 出 ） 后 ， 可 进流 质 ， 逐 渐 过 渡 到 半 流 质 、 易 消 化 的 少 渣 普 食 。 术 后 护 理5.预 防 并 发 症 -预 防 压 疮 和 深 静 脉 血 栓： 术 后 早期 ， 鼓 励 病 人 在 床 上 多 翻 身、 活 动 四 肢。 防 治 深 静 脉 血 栓 形 成 是 防 止肺 栓 塞 的 根 本 措 施 2 -预 防 肠 粘 连 ： 2 3天 后 病人 情 况 许 可 ， 应 协 助 病 人 下床 活 动 ， 以 促 进 肠 蠕 动 的 恢复 ， 减 轻 腹 胀 ， 避 免 肠 粘 连 术 后 护 理 -预 防 泌 尿 系 和 切 口 感 染 ： 遵 医 嘱 会 阴 护 理 ， 集 尿 袋 （一 次 性 ） 每 天 更 换 ， 勿 高 于 膀 胱 预 防 逆 行 感 染 。 保 持 床 单 位的 清 洁 ， 保 持 伤 口 敷 料 干 燥 ， 定 期 更 换 ， 并 严 格 无 菌 操 作 。 -预 防 术 后 肺 部 感 染 ： 鼓 励 患 者 深 吸 气 、 咳 嗽 、 咳 痰 ，帮 助 患 者 多 翻 身 拍 背 ， 遵 医 嘱 雾 化 。 术 后 护 理5.结 肠 造 口 的 护 理 （ 1） 观 察 要 点 ： 通 过 观 察 造口 颜 色 （ 正 常 为 淡 粉 红 色 ）、 性 状 及 排 便 情 况 等 ， 判 断有 无 出 血 、 缺 血 、 坏 死 、 水肿 、 狭 窄 。（ 2） 饮 食 指 导 ： 造 口 患 者 不需 要 忌 食 ， 均 衡 饮 食 便 可 。预 防 大 便 干 结 可 增 加 饮 水 量， 多 吃 蔬 菜 水 果 3 （ 3） 换 袋 方 法 ： 宜 取 坐 位 ，袋 内 粪 便 达 到 袋 子 的 1/3时 ，要 及 时 倾 倒 清 洗 ， 防 止 渗 漏， 减 少 臭 味 ； 取 造 口 袋 时 ，应 从 上 环 轻 掀 起 ， 防 止 损 伤皮 肤 。 术 后 护 理 （ 4） 造 口 周 围 皮 肤 护 理 ： 每 天 用 温 水 洗 净 造 口 周 围皮 肤 ， 轻 轻 擦 干 ， 再 敷 以 滑 石 粉 ， 保 持 干 燥 。 局 部 可 涂 氧 化 锌 软 膏 ， 避 免 摩 擦 ，禁 止 抓 挠 ， 不 用 粗 糙 的 纸 擦 拭 造 口 。 （ 5） 严 密 观 察 造 口 情 况 （ 颜 色 、 性 状 、 排 便 ） ， 预防 并 发 症 。 术 后 护 理 6.PICC护 理 （ 1） 严 格 执 行 无 菌 操 作 原 则 。 （ 2） 每 班 认 真 交 接 ， 记 录 导 管 外 露 的 长 度 ， 测 量 双 臂 臂围 。 （ 3） 穿 刺 点 固 定 的 无 菌 敷 料 贴 第 一 个 24小 时 内 更 换 ， 以后 每 周 更 换 敷 贴 和 肝 素 帽 。 （ 4） 输 液 前 后 都 应 予 肝 素 盐 水 10ml或 20ml脉 冲 式 冲 管 （限 用 10ml或 以 上 注 射 器 封 管 ， 禁 用 小 于 5ml的 注 射 器 对 picc进 行 推 注 4）。 输 液 前 先 抽 回 血 确 认 导 管 在 静 脉 内 。 禁 在 置 管 手 臂 量 血 压 。 （ 5） 注 意 观 察 穿 刺 部 位 有 无 红 肿 、 硬 结 、 水 肿 等 情 况 ，观 察 并 发 症 的 早 期 征 象 并 及 时 处 理 。 术 后 护 理 6.PICC护 理 （ 6） 健 康 指 导 -正 确 活 动 ： PICC穿刺 一 周 后 避 免 置 管 肢 体 剧 烈活 动 ， 以 防 导 管 异 位 脱 落 -注 意 保 持 穿 刺 出 的干 燥 ， 以 防 感 染 -在 输 液 及 睡 眠 时 间避 免 长 时 间 压 迫 置 管 肢 体 ，以 防 血 栓 -告 知 患 者 置 管 肢 体 出 现 酸 胀 ， 疼 痛 等 不 适 及 时报 告 ， 以 便 及 时 处 理 护 理 评 价 1.病 人 的 营 养 状 况 得 以 维 持 或 改 善2.病 人 能 适 应 新 的 排 便 方 式 ， 并 且 自 我 认 可3.病 人 疼 痛 有 所 缓 解 ， 并 且 体 力 逐 渐 恢 复 ， 能 耐 受 日常 活 动4.病 人 皮 肤 完 好 ， 无 红 肿 或 压 疮5.病 人 住 院 期 间 管 道 未 脱 落 或 及 时 发 现 并 处 理 造 成 管道 脱 落 的 危 险 因 素6.病 人 未 发 生 过 度 焦 虑 或 焦 虑 减 轻7.病 人 术 后 未 发 生 并 发 症 ， 或 并 发 症 得 到 及 时 发 现 和处 理