《绝经骨松院讲座》PPT课件

山 西 省 妇 幼 保 健 院 白 云 正 常 骨 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 绝 经骨 峰 值Bone Mass 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Age (years) Byyny and Speroff 1996 绝 经 后 骨 质 疏 松Normal Osteoporosis骨 丢 失 美 国l 有 2500万 骨 质 疏 松 患 者l 150万 患 者 发 生 骨 折l 约 20%的 患 者 在 一 年 内 并 发 肺 栓 塞 、 肺 炎 而 死亡l 由 骨 质 疏 松 而 致 的 死 亡 率 超 过 乳 腺 癌 、 宫 颈 癌和 子 宫 体 癌 的 总 和 l 尚 无 确 切 报 道l 上 海 以 T-score 2SD（ DEXA） 为 标 准 男 性 13.4%， 女 性 40.1%l 老 年 骨 折 发 生 率 女 性 ： 城 市 19.6% 男 性 ： 城 市 12.4% 农 村 8.8% 农 村 3.4% 北 京 地 区 60岁 以 上 妇 女 平 均 骨 质 疏 松 患 病 率 为66.3%， 男 性 32%。 50岁 以 上 妇 女 背 椎 骨 折 总患 病 率 为 15%。 推 算 我 国 60岁 以 上 人 口 大 约 有 5500万 人 患 骨 质疏 松 ， 女 性 约 为 4000万 、 男 性 为 1480万 。 女 性远 远 多 于 男 性 ， 是 其 四 倍 。 有 一 种 骨 折 股 骨 颈骨 折 为 老 太 太 骨 折 。 骨 质 疏 松 的 危 害死 亡 率 高 医 疗 费 用 高 生 活 质 量 下 降 2806名 髋 部 骨 折 病 人 随 访 6年- 6个 月 内 ： 18% (32例 )死 亡- 6个 月 后 ： 49% 能 自 己 穿 衣 15% 能 独 立 行 走 74% 能 用 拐 杖 行 走 8% 能 上 楼 6% 能 走 1.5里 路 由 于 妇 女 绝 经 后 骨 质 疏 松 的 患 病 率 明 显高 于 男 性 ， 因 此 骨 质 疏 松 的 重 点 人 群 是 妇 女 ,尤 其 是 更 年 期 、 绝 经 期 的 妇 女 。 因 骨 质 疏 松是 一 种 老 年 退 行 性 疾 病 ， 骨 丢 失 可 引 起 骨 小梁 变 薄 和 骨 小 梁 断 裂 ， 药 物 能 阻 止 骨 质 的 进一 步 丢 失 ， 但 不 能 使 已 断 裂 的 骨 小 梁 继 续 恢复 正 常 ， 因 此 预 防 重 于 治 疗 。 骨 结 构 骨 细 胞 ： 成 骨 细 胞 骨 形 成 破 骨 细 胞 骨 吸 收 骨 基 质 ： 胶 原 蛋 白 骨 矿 物 质 ： 钙 99%在 骨 中 ,1%在 血 中 l 妇 女 绝 经 后 是 否 发 生 骨 质 疏 松 症 主 要 起决 于 其 骨 峰 值 的 高 低 骨 丢 失 的 速 率 生 长 发 育 期 ： 骨 形 成 骨 吸 收 .35岁 时 ： 骨 形 成 =骨 吸 收35岁 以 后 ： 骨 形 成 骨 吸 收 35岁 绝 经 前 ： 0.3 0.7%/每 年绝 经 后 0 5年 ： 1.5 2.5%/每 年绝 经 后 6 10年 ： 1 2%/每 年绝 经 后 10 20年 ： 1%/每 年70岁 以 后 ： 0.6 1%/每 年 目 前 认 为 绝 经 后 骨 质 疏 松 的 主 要 原 因 是 雌 激 素水 平 缺 乏 。雌 激 素 通 过 钙 的 调 节 激 素 甲 状 旁 腺 素 、 降 钙 素 、维 生 素 D等 对 骨 代 谢 产 生 影 响 。雌 激 素 与 骨 质 疏 松 雌 激 素 与 维 生 素 D雌 激 素 加 强 羟 化 酶 活 性 使 维 生 素 D转 变 为 活 性 维 生 素 D（ 1， 25（ OH） 2 D3） ， 促 进 肠 钙 的 吸 收 作 用 ； 使 钙 盐和 磷 盐 在 骨 质 中 沉 积 ， 促 使 骨 基 质 合 成 ， 使 之 成 为 钙盐 沉 积 的 支 架 ； 对 骨 质 中 的 成 骨 细 胞 具 有 特 殊 的 刺 激作 用 ， 并 影 响 长 骨 的 成 骨 中 心 和 骨 骼 的 愈 合 。绝 经 后 雌 激 素 水 平 下 降 ， 骨 吸 收 加 速 ， 骨 基 质 形 成 不够 ， 钙 盐 无 法 沉 积 ， 从 而 导 致 骨 质 疏 松 。雌 激 素 与 骨 质 疏 松 雌 激 素 与 甲 状 旁 腺 素 激 素 雌 激 素 有 拮 抗 甲 状 旁 腺 素 的 作 用 。 甲 状 旁 腺 素具 有 促 进 骨 吸 收 、 骨 盐 溶 解 、 抑 制 破 骨 细 胞 转 变 为成 骨 细 胞 的 作 用 ， 是 刺 激 骨 质 溶 解 的 主 要 来 源 。 绝 经 后 雌 激 素 减 少 ， 减 弱 了 对 甲 状 旁 腺 素 的 拮 抗作 用 ， 使 甲 状 旁 腺 素 功 能 亢 进 ， 加 速 骨 质 消 溶 而 逐渐 发 展 成 为 骨 质 疏 松 。雌 激 素 与 骨 质 疏 松 雌 激 素 与 降 钙 素 降 钙 素 是 甲 状 腺 滤 泡 细 胞 产 生 ， 具 有 抑 制 破 骨细 胞 活 性 ， 抑 制 骨 质 消 溶 ， 阻 止 钙 从 骨 质 中 释 放的 作 用 ， 还 能 阻 碍 间 质 细 胞 转 变 为 破 骨 细 胞 ， 从而 促 使 破 骨 细 胞 转 变 为 成 骨 细 胞 。 雌 激 素 能 加 强 降 钙 素 的 分 泌 ， 绝 经 后 雌 激 素 水平 降 低 ， 从 而 降 钙 素 分 泌 减 少 ， 破 骨 细 胞 活 性 增强 ， 骨 质 消 溶 加 速 ， 导 致 骨 质 疏 松 。 雌 激 素 与 骨 质 疏 松 骨 质 疏 松 的 常 见 症 状 出 虚 汗 腰 背 酸 痛 ： 由 于 肌 肉 痉 挛 或 已 发 生 背 椎 压 缩 性 骨 折 小 腿 抽 筋 、 腿 疼 、 下 肢 无 力 部 分 人 有 脚 跟 痛 和 肩 痛 的 症 状 牙 齿 松 动 进 入 老 年 期 身 体 缩 短 、 驼 背 ， 由 于 背 椎 的 压 缩 性 骨折 引 起 ， 是 渐 进 性 ， 重 者 可 减 少 10cm 严 重 者 发 生 骨 折 骨 质 疏 松 的 危 险 因 素 50岁 以 上 妇 女 及 60岁 以 上 的 男 子 绝 经 （ 包 括 人 工 绝 经 与 自 然 绝 经 ） 性 激 素 水 平 长 期 低 下 者 （ 原 发 性 性 腺 机 能 低 下者 ） 饮 食 中 钙 摄 入 不 足 不 出 户 不 晒 太 阳 体 形 单 薄 者 长 期 卧 床 、 缺 少 体 育 锻 炼 者 大 量 吸 烟 者 饮 酒 （ 每 天 喝 2两 以 上 白 酒 ） ， 经 常 饮 用 浓 咖 啡 （ 每 天 3杯 以 上 或 3杯 以 上 碳 酸 饮 料 者 ） 有 骨 质 疏 松 家 族 史 及 具 有 影 响 骨 量 的 特 殊 基 因 妇女 因 病 需 长 期 服 用 某 些 药 物 者 （ 如 强 地 松 、 地 赛 米松 和 抗 癫 痫 药 ） 胃 或 小 肠 手 术 切 除 者 患 某 些 会 影 响 骨 代 谢 疾 病 者 （ 白 血 病 、 多 发 性 骨髓 瘤 ） 骨 质 疏 松 症 的 诊 断1.症 状2.骨 矿 含 量 （ BMC） 或 骨 密 度 （ BMD） 测 定 单 光 子 骨 矿 含 量 或 骨 密 度 测 定 仪 （ SPA） 双 光 子 （ DPA） 或 双 能 X光 骨 密 度 仪 （ DEXA） 多用 ， 准 确 率 高 ； 定 量 计 算 机 成 像 （ QCT） 超 声 波 测 定 法3.X线 平 片 检 查4.实 验 室 诊 断5.骨 组 织 活 体 切 片 检 查 l 国 际 上 采 用 1994年 WH O提 出 的 白 人 妇 女 的 诊断 标 准 ： 正 常 ： BMD或 BMC较 年 轻 人 均 值 低 于 1个 标 准差 (s)以 内 。低 骨 量 ： BMD或 BMC较 年 轻 人 均 值 低 1.0-2.5s。骨 质 疏 松 症 ： BMD或 BMC较 年 轻 人 均 值 低 2.5s以 上 。严 重 骨 质 疏 松 症 (确 定 的 骨 质 疏 松 症 )： 符 合 骨 质疏 松 症 标 准 伴 有 一 处 或 多 处 骨 折 。 血 浆 与 血 清 中 指 标l 抗 酒 石 酸 酸 性 磷 酸 酶（ TRAP）l 羧 基 谷 氨 酸 蛋 白（ G LA）l I型 胶 原 交 联 羧 基 末端 肽 （ ICTP） 。 尿 中 指 标l 尿 总 及 游 离 羟 脯 氨 酸（ H OP）l 羟 赖 氨 酸 糖 苷 （ H OLG ）l I 型 胶 原 交 联 氨 基 末 端肽 （ NTX）l 尿 吡 啶 啉 和 脱 氧 吡 啶 啉（ DPyr）l 钙 与 肌 酐 比 值 （ Ca/Cr） 。 l血 清 总 碱 性 磷 酸 酶 （ ALP）l骨 碱 性 磷 酸 酶 （ BACP）l骨 钙 素 （ BG P）l血 清 I型 前 胶 原 肽 （ PICP） 改 变 不 健 康 的 生 活 方 式 药 物 治 疗降 低 骨 折 危 险 的 策 略 戒 烟 少 饮 酒 少 喝 咖 啡 和 碳 酸 饮 体 力 活 动 营 养 适 当改 变 生 活 方 式 改 变 不 健 康 的 生 活 方 式 药 物 治 疗降 低 骨 折 危 险 的 策 略 防 治 骨 质 疏 松 药 物 抑 制 骨 吸 收 促 进 骨 形 成 其 它 药 物 的 药 物 的 药 物 双 膦 酸 盐 氟 制 剂 钙 、 维 生 素 D SERMS PTH 维 生 素 K 降 钙 素 锶 盐 雌 激 素 中 药 等 性 激 素 治 疗 与 骨 质 疏 松 激 素 替 代 疗 法 （ HT） 治 疗 对 骨 骼 的 作 用较 肯 定 ： 可 预 防 90%以 上 妇 女 的 骨 丢 失 ， 可 降低 50%发 生 骨 髋 骨 骨 折 ， 可 使 股 骨 骨 折 的总 危 险 性 减 少 25%； 椎 骨 骨 折 降 低 60%80%； 减 少 失 牙 率 等 。 影 响 雌 激 素 效 果 的 因 素 ：1、 用 药 时 间 ： 开 始 服 药 时 间 越 早 越 好 ； 可在 绝 经 后 任 何 时 间 开 始 应 用 ， 如 无 使 用 雌 激素 禁 忌 症 ， 可 长 期 使 用 。2、 雌 激 素 的 剂 量 ： 血 E2 60pg/mlBMD上 升 ，达 48pg/mlBMD下 降 。 雌 激 素 与 钙 剂 并 用 有 协 同 作 用 ： 雌 激 素增 加 肠 钙 吸 收 ， 钙 剂 增 加 雌 激 素 的 骨 吸 收 抑制 作 用 。 HT常 用 药 物 ：利 维 爱倍 美 力 、 补 佳 乐 、 协 坤诺 更 宁 、 克 龄 蒙维 尼 安 l 应 用 H T是 针 对 绝 经 相 关 健 康 问 题 的 必 要 医 疗 措 施 。l 绝 经 及 相 关 症 状 是 应 用 H T的 首 要 适 应 症 。l 应 用 H T是 预 防 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 的 有 效 方 法 。l 目 前 H T不 应 用 于 心 血 管 疾 病 的 一 级 和 二 级 预 防 。l 应 用 H T时 ， 应 在 综 合 考 虑 治 疗 目 的 和 风 险 的 前 提下 ， 采 用 最 低 有 效 剂 量 。 l 当 前 研 究 表 明 ， 应 用 H T小 于 4年 ， 风 险 较 低 ；大 于 4年 ， 风 险 可 能 增 加 。 应 用 H T应 至 少 每 年进 行 1次 个 体 花 评 估 后 ， 决 定 是 否 继 续 或 长 期使 用 ； 有 绝 经 症 状 可 采 用 短 疗 程 ， 对 骨 质 疏 松问 题 需 要 长 疗 程 ， 应 根 据 评 估 情 况 决 定 疗 程 的长 短 。l 出 现 绝 经 相 关 症 状 并 存 在 其 他 疾 病 时 ， 在 排 除禁 忌 症 后 ， 可 于 控 制 兵 法 疾 病 的 同 时 应 用 H T。 其 他 药 物 与 骨 质 疏 松 降 钙 素 ： 降 低 骨 吸 收 ， 治 疗 骨 痛 。制 剂 与 用 量 ： 密 钙 息 ， 初 剂 为 50-100iu皮 下 或肌 肉 注 射 ， 隔 日 1次 ， 至 少 6个 月 ； 维 持 量 为 50-100iu隔 2天 1次 。 益 钙 宁 ， 每 周 2次 ， 每 次 10单位 。双 磷 酸 盐 ： 抑 制 骨 吸 收 。制 剂 与 用 量 ： 福 善 美 （ 美 国 ） 、 固 邦 （ 国 产 ）10mg/d、 骨 磷 400mg/d， 6个 月 一 疗 程 等 。 BMD部 位 BMD 变 化 (%) 95% CI全 身 2.05 0.24-3.86腰 椎 1.66 0.92-2.39髋 1.64 0.70-2.57桡 骨 远 端 1.91 0.33-3.50 Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9 骨 折 RR 95%CI脊 椎 骨 折 0.77 0.54-1.09非 脊 椎 骨 折 0.86 0.43-1.72补 钙 与 骨 折Meta-analysis Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9 对 BMD有 益 可 能 预 防 脊 椎 骨 折 用 做 补 充 治 疗 用 于 配 合 其 它 治 疗 Vitamin D 和 脊 椎 骨 折 RR with 95% CI Endocrine Reviews 23 (4): 560-569 Vitamin D 和 非 椎 体 骨 折 RR with 95% CI Endocrine Reviews 23 (4): 560-569 对 BMD有 益 活 性 维 生 素 D能 预 防 脊 椎 骨 折 可 能 预 防 非 脊 椎 骨 折 普 通 维 生 素 D用 做 维 生 素 D缺 乏 的补 充 治 疗大 于 50岁 妇 女 VD400800IU 制 剂 与 用 量 ：lVitD： 400IU/d，l阿 法 D30.51 g/d，l钙 三 醇 （ 罗 钙 全 ） 0.250.5g/d 什 么 情 况 下 需 要 应 用抗 骨 质 疏 松 的 药 物 治 疗 ? 根 据 1998年 美 国 骨 质 疏 松 基 金 会 的 推 荐 ， 骨 质 疏松 药 物 治 疗 可 以 减 少 再 次 骨 折 的 危 险 性 ， 适 应 证包 括 ：椎 体 骨 折髋 部 骨 折椎 体 外 骨 折 妇 女 且 BMD T评 分 -1.5SD(非 外 伤 性或 轻 度 外 伤 后 )BMD T评 分 -2.0SD， 不 存 在 危 险 因 素 者BMD T评 分 65岁 的 妇 女 ， BMD T评 分 -1.0SD也 主 张 应 用 药 物 治 疗 受 益 风 险绝 经 后 妇 女 骨 质 疏 松 症药 物 治 疗 选 择 一 生 都 需 补 钙 ，绝 经 后 妇 女 尤 为 重 要 ，去 除 危 险 因 素 ，改 变 生 活 方 式 ，运 动 增 加 骨 量 ，早 期 综 合 治 疗 积 极 补 钙 。