宽QRS波群心动过速

宽 QRS波 群 心 动 过 速鉴 别 诊 断急诊科 宽QRS心动过速的定义定义：QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速心动过速束支阻滞形态：l LBBB形态 指QRS120ms, V1导联QRS终末以负相波为主l RBBB形态指QRS120ms, V1导联QRS终末以负相波为主室内差异性传导（差传） l是指室上性冲动暂时性的传导异常l功能性的、暂时的，不包括窦率时间歇性束支阻滞 宽QRS心动过速的分类室性心动过速室上性心动过速伴l室内差异性传导；l原有的束支阻滞；l经房室旁路前传 l（Kent束或Mahaim纤维）；非特异性QRS波增宽（低钾或药物） 宽QRS心动过速发生机制示意图窄QRS宽QRS-BBB（差异性传导）宽QRS-预激经AP下传宽QRS-室速 宽QRS心动过速诊断的常见误区就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差过多诊断SVT伴差传l Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT诊断率仅为32%l VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上根据血流动力学情况作出臆测诊断 病史的价值具有导向作用，是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTl MI+宽QRS心动过速VT的可能性大l MI在先，宽QRS心动过速在后100%VT病史愈长（3yrs)-SVT的可能性愈大，但价值不大。 体检的重点寻找室房分离的体征l不规则的颈静脉“大炮样a波” l S1强弱不等l逐次心搏间的SBP不等（10mmHg)心电监测下行增加迷走神经张力的动作l心动过速突然终止SVT?l降低心室率-显露房扑/房颤l显现VT的室房传导 宽QRS心动过速的鉴别需注意准确选择导联l首先记录V1导联，如有可能则同时记录I或V6导联注意记录心动过速的起始和终止注意心室波l QRS波的形态和图形是鉴别差传和VT的重要依据颈动脉窦按压（CSM）药物试验 VT发作时记录，显示心房率为77bpm，心室率120bpm，VA分离 ECG的一般性分析重点是寻找室房分离(VT时占6075%)l描记12导联心电图，特别是长条记录最易显露P波导联(V1/下壁导联)的心电图l逆行P波数量少于QRS数量，P：QRS1l ST-T形态的不规整提示室房分离l寻找心室夺获和室性融合波l食管导联 心房和心室激动关系 ECG长条记录有助于发现室房分离宽QRS心动过速出现室房分离一定是VT VA呈2：1传导VT室速不一定室房分离 VA分离的间接征象ST-T不规整 食管导联PE PE PE PE PE PE食管导联显示VT时的室房分离 心室夺获和室性融合波 是诊断VT的可靠依据，仅见于5%的VT发作时，一般见于频率较慢（120ms，l室性融合波：其形态介于室上性和室性之间的第三种形态，其前面可有P波，PR间期短，多在0.100.16s，RR间期与附近的RR间期大致相同。 心室夺获和室性融合波VT（E）融合波（F）夺获（C） ECG的一般性分析心率：无价值节律：价值不大，特别注意预激伴房颤QRS时限：0.14s高度提示VT，但应注意预激和原有束支阻滞心电轴：左偏同时伴V6导联R/S30ms；l V1或V2导联的RS60ms;l V1或V2导联的S波降支出现切迹.l V6导联有Q波，如QS、Qr、qR；牢记提示VT诊断的V1或V2的形态 l诊断VT的敏感性为87%, 特异性为100% LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征aVFQS LBBB型VT RBBB型宽QRS心动过速V1导联QRS主波向上提示VT的心电图特征l（1）QRS波呈单相（R）或双相波（qR、RS或QR）l（2）左兔耳征（RsR）l（3）V6导联rS或QS，R/S1。 RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征aVFQS 左兔耳征V1呈双向波尖塔型V1（单相R）-V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高特异性-单向波V1+特征性V6VT+V6呈QS型或R/S100ms？有房室分离？V1.2和V6符合VT图形特征？VTVTVT VT SVT伴差传注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的表现 根据Brugada流程图作出诊断： 根据Brugada流程图作出诊断： Griffth方法在心动过速时，QRS波是否符合典型的左或右束支阻滞图形，如符合则为室上速伴差传。如不符合则视aVF导联上QRS波形态作出鉴别：l如呈RBBB型，aVF有Q波或主波向下-VTl如呈LBBB型，aVF呈QS或qR型-VT；而RS型支持室上速 ECG的一般性分析注意记录心动过速的发作和终止比较早搏与心动过速QRS波形态原有束支阻滞时 心动过速的发作和终止心动过速的发作：l以异位P波开始，则无论其后的QRS波形态、时限如何，均可诊断房性或交界区心动过速；l以宽大畸形的QRS波开始，多为VT；心动过速的终止：l刺激迷走神经能使心动过速终止，提示室上速；l在心动过速终止后出现窦性心率减慢者，提示室上速； l心动过速发作时的第一个QRS波与终止后室上性冲动控制的QRS波相同为室上速。 宽QRS波前的房性激动P波在心动过速前清晰可见，畸形QRS波的起始向量与正常下传的心室波相同 VT的起始和终止 早搏与心动过速QRS波形态比较平时心电图有早搏, 可作为辅助诊断方法。l平时室早较多，室早的形态与心动过速形态一致VTl平时为房早，且下传的QRS波也宽大畸形，并与心动过速形态一致SVT伴差传。比较QRS波群形态以12导联心电图为准。 VT与经旁路前传的SVT的鉴别Antunes提出3步除外经旁路前传SVT的流程：l前提：已用前述Brugada流程图排除SVT伴差传，拟诊VT者l 1. V4-V6的QRS主波向下VT(表明心动过速的起源点在心尖部,而绝大多数旁路的心室插入点在心底部)l 2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VTl 3. QRS波群多于P波VT VT？SVT合并预激？A：VTB：VTC：经旁路前传的SVT 房颤合并预激综合征 特发性室速具有特征性心电图并且能通过RFCA根治的室速，约占所以室速的10%QRS波形态有LBBB样和RBBB样根据室速起源部位和QRS波形态分为右室IVT和左室IVT。l右室 IVT多起源于右室流出道(RVOT)l左室IVT多起源于左室间隔面 右室流出道的VT（RVOT-VT）vLBBB形态，电轴正常或右偏，无电轴左偏；vII、III、aVF导联呈R波振幅总和较大（40mV）；v在aVL导联均呈QS形态v不出现QR形的波，但偶有例外；vV1V6R波逐渐增加 左室间隔面的VT（ILVT）QRS形状是RBBB样的，伴以电轴左偏或极度右偏；aVL导联呈现R或RS形；V1V6的S波逐渐加深通常位于左室间隔中后部 LBBB形态的IVT与病理性VT的鉴别 IVT MI后VT ARVD病例数ECG表现 额面QRS电轴 左偏（-30180） 正常（-30+90） 右偏（+90-180）aVL的QRS形态下壁导联R波高度 40mm 200bpm) M/56yrsDCMLVEF20% 宽QRS心动过速鉴别诊断方法粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形l胸前导联QRS波是否具有同向性(正向同向性者需排除旁路前传的SVTl额面电轴是否极度右偏l是否为起源于右室流出道或左室间隔面的IVTl是否为房颤经旁路前传仔细寻找室房分离的证据胸前导联有无RS图形,并测量RS间期是否100ms